A veces problemas complejos tienen una solución sencilla

Publicado por Miguel Vicente el 17 Abril, 2010

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autor: Julio García Rodríguez, Hospital Universitario La Paz

El 30 de Octubre de 1935, en el campo de aviación de Wright, en Dayton, Ohio, se presentó al ejército de los Estados Unidos el nuevo modelo de bombardero, el Boeing 299 que era una verdadera “fortaleza volante” capaz de llevar más bombas y de volar más rápido que sus competidores. El gigante tenía una envergadura de 103 pies (31,62 metros) con cuatro motores que duplicaban los utilizados hasta el momento. El avión despegó sin problemas, pero cuando estaba en el aire comenzó a perder altura, una de sus alas se incendió y se estrelló causando la muerte de parte de la tripulación. Cuando se investigaron las causas de lo ocurrido, se observó que el accidente no se había debido a ningún fallo mecánico sino a un error humano.

La aplicación de protocolos muy detallados, basados en comprobaciones exhaustivas de la calidad de los procedimientos, está ayudando a reducir sustancialmente los casos de infecciones hospitalarias en las UCI.

La complejidad de los nuevo modelos de aeronaves era tal, que aun con los mejores pilotos del mundo, siempre había algún detalle que se les olvidaba controlar y que podía ser esencial para su propia supervivencia. Este problema se subsanó de una forma sorprendentemente sencilla: aplicando un “checklist”. Es decir, estableciendo en una rutina y en formato listado, una comprobación diaria de puntos esenciales que el piloto tenía que revisar antes del despegue. De esta forma, nunca habría “olvidos” que podrían ser cruciales para el vuelo. Esta simple medida permitió que el “gigante” llegara a volar más de 1,8 millones de kilómetros sin ningún accidente. El ejército americano lo compró y se conoció como el bombardero B-17 que fue esencial para el resultado posterior de la II Guerra Mundial.

De forma análoga a lo ocurrido con los aviones, en 2001, Peter Provonost, un especialista en medicina intensiva de la clínica John Hopkins, observó que las tasas de infección asociada a catéter en sus enfermos eran muy elevadas y decidió establecer un “checklist” que controlara de manera muy estricta todos los detalles importantes que hay que tener en cuenta a la hora de insertar una vía en un paciente. El número de pasos es tan elevado y los cuidados se han complicado tanto que hasta el mejor intensivista del mundo siempre puede olvidar un pequeño detalle que puede ser esencial o que puede generar una grave complicación posterior como es una infección asociada a catéter. Además Provonost hizo algo completamente revolucionario hasta la fecha: permitió que una enfermera (que no estaba implicada en el procedimiento pero que estaba observándolo) controlara todos los pasos e incluso parase el procedimiento si el médico se saltaba cualquier punto. Con este sistema, Provonost entró en la historia de la medicina porque consiguió reducir dramáticamente la infección asociada a catéter.

La infección asociada a catéter, la infección asociada a ventilación mecánica, la infección urinaria asociada a sondaje….etc. Todas ellas son conocidas como infecciones nosocomiales , es decir, que se originan en el nosocomio u hospital y se producen porque allí confluyen circunstancias excepcionales que no se dan en otros ambientes: se encuentran personas que tienen sus defensas naturales debilitadas ; se realizan procedimientos diagnósticos y terapéuticos muy agresivos que en ocasiones favorecen la debilidad de las barreras naturales. Esto genera una gran población susceptible frente a un gran número de microorganismos llamados oportunistas que son incapaces de producir enfermedad a la población normal. Además, muchos de estos microbios están habituados a coexistir con antibióticos y han desarrollado múltiples mecanismos de resistencia que los convierten en verdaderas “fortalezas volantes”.

Todo esto, que está generalizado en un hospital, se agudiza aún más en las áreas de pacientes críticos porque ellos están todavía sometidos a más procedimientos y más tratamientos antibióticos que el resto. El conocimiento de la realidad de la infección nosocomial en nuestros hospitales es por tanto una necesidad imprescindible para poder tomar las medidas oportunas cuando se disparan las alarmas porque las incidencias se elevan. Desde hace muchos años , los profesionales sanitarios son conscientes de ello, y así lo han puesto de manifiesto con grandes encuestas epidemiológicas multicéntricas como EPINE o ENVIN-HELICS que se realizan anualmente y que pretenden hacer una “fotografía” de lo que sucede en los hospitales. Estas iniciativas, tan beneficiosas y necesarias para todos, población, profesionales y administraciones públicas, deberían ser de obligado cumplimiento en todos los hospitales públicos y apoyadas y patrocinadas de manera institucional por nuestras autoridades.

El informe ENVIN-HELICS se viene realizando desde el año 1994 por el Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Críticos y Unidades Coronarias (SEMYCIUC). Es un estudio multicéntrico de prevalencia que se realiza en un corte de 3 meses (abril-junio) y al que se han ido sumando anualmente distintos hospitales hasta alcanzar el año 2009 a 129 hospitales y estudiar cerca de 15.000 pacientes. Este informe es el que nos da idea a todos los profesionales de “por donde andamos “ en lo que a la infección nosocomial en pacientes críticos se refiere. Además ha puesto de manifiesto que la introducción de una medida sencilla fruto de la colaboración del Ministerio de Sanidad con la SEMYCIUC como es el proyecto Bacteriemia-Zero basado en la solución de Provonost, probablemente ha sido una de las causas del descenso en las tasas de infecciones asociadas a catéter. Aunque esta tendencia ya se viene observando desde hace algunos años como se puede observar en la gráfica.

Porcentaje de infecciones asociadas a catéter en los últimos cuatro años

En definitiva, el proyecto Bacteriemia-Zero nos enseña varias cosas:
1. La infección nosocomial es un “mal irremediable” que se puede reducir con medidas sencillas.
2. La extraordinaria importancia de los estudios de vigilancia epidemiológica.
3. El apoyo institucional necesario para llevar a cabo todas estas tareas.

BIBLIOGRAFÍA

Vaio. Annals of Medicine: The Checklist: Reporting & Essays: The Newyorker.(2007) pp. 1-8
Informe ENVIN-HELICS 2006.
Informe ENVIN-HELICS 2007.
Informe ENVIN-HELICS 2008.
Informe ENVIN-HELICS 2009.