El dilema escapulotorácico en la artroplastia reversa de hombro: ¿en qué punto nos encontramos y qué queda por investigar?
EFORT
The scapulothoracic conundrum in reverse shoulder arthroplasty: where do we stand and what is yet to expand? in: EFORT Open Reviews Volume 10 Issue 9 (2025)
@EFORTnet
👉 ¡Nuevas perspectivas sobre la artroplastia reversa de hombro!
Nueva revisión en EFORT (#EOR) que explora cómo cambia el movimiento de la escápula tras la cirugía. Destaca el papel de la postura y la rehabilitación.
#Ortopedia #Traumatología #InvestigaciónMédica #CirugíaDeHombro #Orthopaedics #Trauma #MedicalResearch #ShoulderSurgery
“The scapulothoracic conundrum in reverse shoulder arthroplasty: where do we stand and what is yet to expand?” EFORT Open Reviews 2025;10:679–685.
Introducción
La función normal del hombro depende de la relación
coordinada entre la articulación glenohumeral y el complejo
escapulotorácico; esta coordinación se denomina ritmo escapulohumeral
(scapulohumeral rhythm, SHR). En un hombro sano se suele describir una
proporción cercana a 2:1 (aprox. 2° de elevación glenohumeral por cada
1° de rotación escapular), lo que permite una elevación estable y
eficiente. Tras la artroplastia total reversa de hombro (reverse total
shoulder arthroplasty, rTSA), esa cinemática cambia de forma profunda:
la rTSA medializa y desciende el centro de rotación, recluta al
deltoides como motor primario y convierte la glenoides en fulcro fijo.
Esto restaura elevación en pacientes con deficiencia masiva del manguito
rotador, pero no siempre recupera rotaciones ni una elevación completa
del brazo. A pesar de que históricamente la atención se ha centrado en
el componente glenohumeral (base glenoidea, versión humeral,
lateralización/distalización), la interacción escapulotorácica ha sido
infravalorada. El artículo plantea que ignorar la orientación y
movilidad escapulotorácica puede explicar discrepancias entre el rango
de movimiento “prometido” en la planeación preoperatoria y el rango de
movimiento real postoperatorio, así como variaciones funcionales entre
pacientes con el mismo implante. El objetivo de la revisión es
sintetizar el estado actual del conocimiento sobre la biomecánica
escapulotorácica después de rTSA, su impacto en estabilidad, rango de
movilidad (ROM), dolor y resultado clínico, y definir prioridades de
investigación futura.
Métodos
Este trabajo es una revisión narrativa/sintética de la literatura existente sobre rTSA con énfasis en:
- Evolución del diseño tipo Grammont (centro de rotación medializado e inferiorizado).
- Cinemática glenohumeral vs escapulotorácica tras rTSA medida con modelos fluoroscópicos 2D–3D, captura electromagnética y tomografías/CT en carga.
- Ritmo escapulohumeral (SHR) comparando hombros nativos y hombros con rTSA.
- Rol del deltoides y sinergias musculares periescapulares.
- Importancia de la orientación escapulotorácica (postura del tronco, rotación interna de la escápula, cifosis torácica, protracción) en la planificación del implante (versión humeral, inclinación glenoidea, tamaño/excentricidad de la glenosfera).
- Evidencia clínica que relaciona postura escapulotorácica con resultados funcionales objetivos (flexión, abducción) y subjetivos (dolor, SPADI).
No es un estudio experimental propio (no hay cohorte prospectiva ni análisis estadístico original); integra hallazgos biomecánicos cadavéricos, análisis in vivo de movimiento y series clínicas grandes (por ejemplo, >600 pacientes con rTSA analizados según tipo de postura).
Resultados
- Cambios biomecánicos básicos tras rTSA
El diseño clásico de Grammont medializa y desciende el centro de rotación, tensa el deltoides y lo convierte en el motor principal de la elevación. Esto mejora la estabilidad y permite elevar el brazo incluso sin manguito rotador. Sin embargo, la ganancia de elevación suele quedarse alrededor de 105°–138° en promedio, y la rotación interna/externa sigue siendo limitada para muchos pacientes. Esa variabilidad clínica sugiere que otros factores —particularmente la escápula— modulan el resultado final. - Ritmo escapulohumeral (SHR) y compensación escapular
En hombros sanos se describe un SHR cercano a 2:1. En hombros con rTSA se ha documentado una reducción marcada del SHR (≈1.3:1 en algunas series), lo que significa que, para lograr la misma elevación global del brazo, el paciente depende proporcionalmente más del movimiento escapulotorácico y menos de la traslación/elevación glenohumeral clásica. En otras palabras: tras una rTSA, la escápula rota y eleva más agresivamente para compensar. Estudios dinámicos con captura electromagnética y fluoroscopia 3D confirman que la escápula participa más en la elevación activa después de rTSA, aun cuando la glenohumeral sigue aportando buena parte del arco. Esta hiperparticipación escapular redefine la biomecánica del hombro reverso. - Discordancia entre el ROM “virtual” y el ROM real
Planeaciones preoperatorias por software suelen asumir una escápula fija e “ideal”. En la vida real, el paciente tiene una escápula con patrones adaptativos (protracción, rotación interna, inclinación anterior) y una columna torácica a veces cifótica. Cuando se compara el ROM virtual planificado vs el ROM postoperatorio medido clínicamente, hay diferencias importantes. Una causa clave de esa discrepancia es que el modelo virtual no incorpora la contribución escapulotorácica real ni sus limitaciones. El mensaje: si no mides la movilidad escapulotorácica preoperatoria, tu predicción funcional postoperatoria es optimista o errónea. - Postura global, orientación escapulotorácica y configuración del implante
No todos los pacientes “cargan” la escápula igual sobre el tórax. Se describen patrones posturales (tipo A: postura erguida con escápulas retraídas; tipo C: cifosis torácica con escápula protruida, rotada internamente, caída/inclinada) con progresión intermedia tipo B. Esa orientación escapulotorácica modifica de inicio la rotación interna de la escápula, su inclinación anterior, su caída caudal y su relación espacial con la glenoides.
Esto importa porque:
• Afecta el ángulo funcional entre el componente glenoideo (glenosfera/baseplate) y el componente humeral.
• Cambia el arco libre de impingement en rotación interna/externa y aducción.
• Cambia el vector del deltoides y la capacidad real de elevar el brazo sin choque protésico.
Estudios de simulación muestran que ajustar variables del implante —retrotorsión humeral, tamaño y excentricidad de la glenosfera, inclinación glenoidea— debe hacerse tomando en cuenta esa postura escapulotorácica específica, no en abstracto. En una gran serie clínica de 681 rTSA, la orientación escapulotorácica basal se asoció directamente con flexión, abducción, dolor y puntajes funcionales postoperatorios (SPADI, dolor). Es decir: la postura escapulotorácica es un determinante clínico, no un detalle anatómico menor. - Imagen avanzada y planeación personalizada
La simple radiografía en decúbito o el CT en supino subestiman la verdadera posición escapular en un adulto mayor cifótico que vive con la escápula protruida y rotada internamente. Técnicas más recientes —CT en bipedestación / upright, fluoroscopia dinámica 3D, captura electromagnética— permiten cuantificar la rotación escapular real, el SHR y la contribución escapulotorácica en elevación. Esto abre dos líneas prácticas:
• Predecir quién será “coper” (paciente que usa la escápula de manera eficiente y logra buen ROM y calidad de vida tras rTSA) vs “non-coper”.
• Ajustar intraoperatoriamente versión humeral, inclinación glenoidea e inferiorización/lateralización para maximizar rango impingement-free y minimizar dolor. - Implicaciones para rehabilitación
Tras rTSA no basta con fortalecer deltoides. La revisión enfatiza que debemos considerar la cinemática escapulotorácica estática (postura) y dinámica (rotación, basculación, protracción) como objetivo explícito de rehabilitación. El reentrenamiento escapular y el reequilibrio periescapular podrían optimizar elevación, rotaciones funcionales (mano en la espalda, aseo personal) y disminuir dolor residual.
Discusión y Conclusiones
La rTSA cambió el paradigma de la
articulación glenohumeral: medializa y fija el centro de rotación,
convierte al deltoides en motor principal y permite recuperar elevación
en hombros seudoparalíticos. Pero este “nuevo hombro” ya no es solo
glenohumeral; es gleno-escapulotorácico.
Puntos críticos que surgen de la evidencia recopilada:
- El SHR después de rTSA está alterado: la escápula hace más trabajo relativo que en el hombro anatómico. Esto explica por qué algunos pacientes alcanzan elevación aceptable a pesar de limitaciones glenohumerales.
- La postura torácica y la orientación escapulotorácica (rotación interna escapular, protracción, caída inferior, cifosis) condicionan de manera directa el ROM final, el dolor y la puntuación funcional, independientemente de que el implante sea “técnicamente bien colocado”.
- La planeación preoperatoria puramente geométrica (software que prueba impingement y ROM en un modelo idealizado) puede sobrestimar lo que el paciente logrará en la vida real si no incluye el vector escapular real.
- Ajustar variables como retrotorsión humeral, inclinación e inferiorización de la glenosfera, y distalización/lateralización humeral debe hacerse de forma personalizada según la orientación escapulotorácica inicial del paciente.
- Para el futuro inmediato, se necesitan:
– Modelos predictivos que integren cinemática escapulotorácica real (idealmente adquirida en carga, bipedestación).
– Estudios longitudinales que relacionen estas variables con resultados clínicos y scores funcionales a largo plazo.
– Protocolos de rehabilitación que incluyan reeducación escapular y control postural torácico, no solo fortalecimiento deltoideo.
Conclusión central: comprender y medir la biomecánica escapulotorácica —tanto estática (postura) como dinámica (ritmo escapulohumeral)— ya no es opcional; es esencial para seleccionar al paciente, planear la rTSA, posicionar los componentes y diseñar la rehabilitación, con impacto directo en el rango de movilidad, el dolor y la satisfacción clínica.
Keywords (en español)
- biomecánica escapulotorácica
- artroplastia total reversa de hombro
- ritmo escapulohumeral
- orientación escapulotorácica / postura torácica
- deltoides / cinemática deltoidea
- planeación preoperatoria personalizada
- rango de movimiento postoperatorio
- rehabilitación escapular dirigida
Frase clave
La orientación y movilidad escapulotorácica determinan
realmente el rango de movimiento, el dolor y la función tras la
artroplastia reversa de hombro; medirla y planear según ella es crítico.
Shekhbihi A, Moroder P, Boileau P, Reichert W, Suda AJ, Scheibel M. The scapulothoracic conundrum in reverse shoulder arthroplasty: where do we stand and what is yet to expand? EFORT Open Rev. 2025 Sep 4;10(9):679-685. doi: 10.1530/EOR-2024-0040. PMID: 40905937; PMCID: PMC12412366.
This work is licensed under a Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 International License.
