Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Introducción El
tendón de Aquiles es el tendón más grueso y fuerte del cuerpo humano y
tiene una de las mayores incidencias de rotura. Con la mayor conciencia
pública y el desarrollo de los deportes competitivos, la rotura del
tendón de Aquiles se ha vuelto cada vez más frecuente no sólo en los
atletas de élite sino también en la población general. 1
No existe
consenso sobre el tratamiento óptimo de la rotura del tendón de Aquiles
en entornos clínicos. Aunque tradicionalmente se ha considerado que el
tratamiento conservador produce una tasa alta de rerupción, estudios
recientes han demostrado que su incidencia no es significativamente
diferente de la del tratamiento quirúrgico, cuando el tratamiento
conservador se realiza en instituciones médicas con condiciones de
rehabilitación integral. 2, 3 Sin embargo, la recuperación de la fuerza
de los músculos del tobillo después del tratamiento conservador no es
tan buena como la del tratamiento quirúrgico durante el seguimiento a
largo plazo, lo que indica la importancia del tratamiento quirúrgico
para la rotura del tendón de Aquiles. 4 Hasta la fecha se han propuesto
dos tipos de técnicas de tratamiento quirúrgico: abierta y mínimamente
invasiva. El primero puede exponer completamente el extremo roto,
evaluar completamente el daño al tejido del tendón y reparar el área
dañada bajo visión directa con buena estabilidad mecánica y efectos
definidos. Sin embargo, una incisión abierta produce un daño extenso a
los tejidos circundantes, que son propensos a infecciones, necrosis de
la piel y otras complicaciones de los tejidos blandos. 5
La sutura
percutánea, propuesta por primera vez por Ma y Griffith, es una técnica
mínimamente invasiva utilizada para la rotura del tendón de Aquiles. 6
Debido a que no se requirió incisión para exponer el tendón, ocurrieron
pocas complicaciones de la incisión. Sin embargo, la técnica de Ma y
Griffith se ha asociado con tasas de problemas posoperatorios del nervio
sural de hasta un 60%. 6 Además, se ha informado una alta incidencia de
nueva rotura en los procedimientos de sutura percutánea porque el área
de contacto en el extremo de la rotura no se puede garantizar sin una
visualización directa. 7 Posteriormente se han desarrollado y mejorado
las cirugías mínimamente invasivas. 8 Se han introducido nuevas
técnicas, como las de pequeñas incisiones, que podrían alinear
estrechamente los extremos de la rotura bajo visión directa y obtener un
pronóstico funcional comparable al de la cirugía abierta. 9, 10 Estas
técnicas tienen tasas generales de complicaciones más bajas, entre las
cuales la incidencia de rerotura del tendón y lesión del nervio sural
varía del 0% al 11,6% y del 0 al 14,8%, 11, 12, 13, 14 respectivamente.
Los problemas del nervio sural se asocian principalmente con una
posición relativamente fija de colocación de la sutura. Además, el alto
costo del tratamiento debido a la necesidad de instrumentos especiales
(p. ej., Achillon) y el número relativamente grande de nudos que
interfieren con la curación del tejido del tendón son limitaciones
notables de estas técnicas recientemente desarrolladas. 15, 16 Los
trastornos metabólicos (p. ej., diabetes mellitus, hipercolesterolemia y
trastornos de la tiroides) pueden causar tendinopatía de Aquiles, que
puede provocar la rotura del tendón de Aquiles. También podrían aumentar
significativamente el número de “complicaciones médicas”, que pueden
afectar los resultados quirúrgicos después de la reparación quirúrgica
de un desgarro agudo del tendón de Aquiles; por lo tanto, este
procedimiento quirúrgico no se utilizó en este grupo de pacientes. 17 El
propósito de este estudio fue (i) introducir una nueva técnica
quirúrgica mínimamente invasiva utilizando la técnica de acceso
submembrana peritendinosa (MIS-PSAT) y (ii) evaluar el resultado clínico
de esta técnica quirúrgica mediante el análisis retrospectivo de 249
pacientes con cirugía aguda cerrada. Rotura del tendón de Aquiles a
quienes se les realizó esta técnica quirúrgica en nuestra institución.
Schematic diagram of the surgical procedure of
minimally invasive peritendinous submembrane access technique
(MIS‐PSAT). (A) Mark the location of the distal and proximal ends of the
rupture and the incision. (B) Mark the location of the sural nerve and
protect it. (C) Insert the puncture needle between the Achilles tendon
and the peroneal nerve. (D–F) Place sutures under the guidance of
puncture needle, mimicking the Bunell suture method of open surgery. (G)
Pull the ends of the sutures out of the incision. (H) Handle the distal
end in the same way. (I) Close the gap at the incision and knot.
La reparación percutánea es una alternativa a la
reparación quirúrgica abierta del tendón de Aquiles con resultados
funcionales comparables y bajas tasas de rerupción e infección; sin
embargo, la lesión del nervio sural es una complicación conocida. El
propósito de este estudio es diseñar un nuevo procedimiento quirúrgico,
la técnica de acceso submembrana peritendinosa mínimamente invasiva
(MIS-PSAT). Ofrece resultados óptimos, con excelentes resultados
funcionales y con mínimas complicaciones de tejidos blandos y lesión del
nervio sural.
Conclusión:
El MIS-PSAT para la rotura aguda del tendón de Aquiles es fácil de
realizar y tiene pocas complicaciones. Es importante destacar que la
técnica quirúrgica reduce el riesgo de lesiones del nervio sural. Los
pacientes tienen una alta satisfacción postoperatoria, bajas tasas de
rerupciones y fuerza muscular, y la resistencia se puede restaurar a
niveles similares a los del lado sano.
Huang X,
Liu JW, Jiang Y, Zhu HW, Hu XX, Wu KJ, Wang XN, Zhang S. Peritendinous
Submembrane Access Technique for Management of Acute Ruptures of the
Achilles Tendon: A Retrospective Study of 249 Cases. Orthop Surg. 2024
Jul;16(7):1648-1656. doi: 10.1111/os.14098. Epub 2024 May 22. PMID:
38778391; PMCID: PMC11216843.
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Patrones
de tensión in vivo en el tendón de Aquiles durante actividades
dinámicas: un estudio completo de la literatura. Las tensiones máximas
medidas aumentaron del 4 % a más del 10 % desde las contracciones hasta
caminar, correr y saltar, en ese orden.
Introducción El tendón de
Aquiles (AT) es el tendón más grande del cuerpo humano. Es una
estructura mecánica pasiva clave que almacena, transmite y libera
energía para permitir movimientos dinámicos y de pie. Puede soportar
fuerzas de hasta 8 a 10 veces el peso corporal durante el sprint [1] y,
en consecuencia, quizás también sea uno de los tendones que se lesionan
con más frecuencia [2].
Las patologías más comunes son
la tendinopatía y la rotura [3], que se originan casi exclusivamente
por el ejercicio, a diferencia de una condición subyacente (2%) [3, 4].
Las tendinopatías se originan por sobrecarga crónica, mientras que las
roturas suelen producirse tras un traumatismo agudo [5]. La tendinopatía
se caracteriza por dolor e hinchazón que dificultan el movimiento [3] y
que surgen de una sobrecarga excesiva debida a regímenes de
entrenamiento extenuantes. La respuesta fisiológica de AT a la
sobrecarga frecuente implica la degeneración del colágeno y la
inflamación de la vaina [6]. La principal etiología de las roturas de
AT, por otro lado, es una tensión aguda y elevada durante un movimiento
brusco [4], con o sin cambios degenerativos previos. De hecho, algunos
sitios de ruptura de AT muestran un suministro vascular deficiente o
fibras de colágeno desorganizadas [7]. En ese caso, a menudo se piensa
que un estilo de vida sedentario causa estos cambios [8]. Los trastornos
de AT pueden ocurrir a lo largo de la vida, pero ambas lesiones son más
prevalentes en atletas masculinos recreativos y competitivos de mediana
edad [9]. Las tendinopatías representan alrededor del 60% de todos los
trastornos relacionados con la TA [3] y a menudo se diagnostican, por
ejemplo, en atletas de atletismo, tenis, voleibol y fútbol,
extendiéndose hasta alrededor del 8% de la incidencia anual en
corredores de alto nivel. [3, 10]. Aunque el perfil típico de paciente
con ruptura de AT es el del “guerrero de fin de semana” de mediana edad,
las rupturas también ocurren en el nivel de élite durante la gimnasia,
el baloncesto o el fútbol americano [11]. La incidencia de lesiones por
TA ha aumentado constantemente en las últimas décadas [3, 12] y
actualmente afecta a 2 de cada 1.000 personas, lo que indica que las
patologías de TA son un importante problema de salud social.
La recuperación de una rotura
de AT puede llevar hasta un año o más y cuesta unos 14.000 dólares
estadounidenses solo para los tratamientos quirúrgicos y conservadores
[13]. Además, los pacientes que se recuperan de una rotura del AT y de
tendinopatías frecuentemente experimentan una reducción permanente en el
desempeño de la tarea funcional, específicamente una reducción en la
altura de elevación del talón y el torque de flexión plantar [14-16], a
menudo acompañada de una variedad de comorbilidades asociadas y una
calidad de vida sustancialmente reducida. 17].
Para abordar estos problemas,
una comprensión integral de la función mecánica in vivo del AT durante
actividades dinámicas podría proporcionar información importante sobre
la función fisiológica óptima del tejido, los efectos de los programas
de entrenamiento [28, 29], la comprensión de los mecanismos de lesión y
la mejora de la cirugía. Técnicas de reparación y protocolos de
rehabilitación.
La tensión AT, el alargamiento
del tendón en relación con su longitud floja proporciona una métrica
cuantificable para investigar la función dinámica AT dentro de
poblaciones sanas y patológicas. La medición de la tensión del AT in
vivo permite comprender el papel del AT en la función de la unidad del
tendón del músculo tríceps sural (MTU) a través del almacenamiento,
liberación y disipación de energía. Las mediciones de tensión de AT in
vivo han ganado fuerza recientemente a medida que los métodos de
medición se han adaptado más a las actividades dinámicas. Aunque la
resonancia magnética ya se había utilizado para estudiar la tensión del
tejido, las galgas extensométricas, el ultrasonido y la captura de
movimiento, junto con el modelado, han ganado terreno como herramientas
para acceder a la tensión in vivo. El estudio del comportamiento global
de AT ha permitido obtener importantes conocimientos sobre la función de
MTU in vivo, y el conocimiento de los patrones de tensión y fuerza de
AT ha ayudado a establecer condiciones límite para modelar o guiar
experimentos ex vivo [18]. El estudio del comportamiento de la AT
también permite estimar el almacenamiento y liberación de energía
durante el movimiento y la absorción de energía durante el aterrizaje
[31], que son intereses clave en la ciencia del deporte. Dado que se
cree que la carga y las tensiones del AT son mayores durante el salto y
el aterrizaje, estas actividades presentan un alto riesgo de ruptura del
AT. Los estudios anatómicos han demostrado que el AT se compone de
tres subtendones giratorios que se originan en los gastrocnemios y el
sóleo y que exhiben patrones de tensión no uniformes [19]. Si bien las
definiciones anatómicas de estas estructuras siguen siendo diversas,
comprender sus tensiones locales de AT durante actividades dinámicas
podría tener grandes implicaciones. En primer lugar, se sabe que se
producen diferencias en la uniformidad de la deformación espacial de AT
entre poblaciones sanas y patológicas [20], donde la caracterización de
los patrones de deformación locales podría ayudar a rastrear cómo la
función de MTU se adapta a la patología. Además, en el caso de roturas
AT, el desgarro casi siempre se produce en el mismo lugar, de dos a
cuatro centímetros por encima de la inserción del calcáneo [21]. Aquí,
se plantea la hipótesis de que las malas alineaciones del calcáneo valgo
y varo son factores que contribuyen a la ruptura durante la carrera, ya
que podrían inducir una carga de corte adicional (fuerzas ortogonales
al eje largo de la estructura) en las fibras AT [3]. Dado que la
magnitud de la deformación y la velocidad de deformación (qué tan rápido
se estira el tendón) son dos predictores conocidos de falla del tendón
[22], caracterizar los patrones de deformación local de AT in vivo
podría arrojar luz sobre sus mecanismos de lesión asociados. Finalmente,
se ha demostrado que la tensión aplicada a los tendones in vitro da
como resultado la adaptación del colágeno [23] y la remodelación del
tejido. De hecho, un rango de tensión aplicado de alrededor del 6% ha
dado lugar a adaptaciones anabólicas del colágeno in vitro en ratas
[24]. De manera similar, en humanos, el entrenamiento de flexión plantar
in vivo con una magnitud de deformación del 5% mostró un aumento en la
rigidez del AT [25], pero no se comprende completamente hasta qué punto
dicha adaptación promueve la cascada de procesos de curación [26]. Por
lo tanto, el conocimiento de las relaciones entre los patrones de
tensión globales y locales podría mejorar nuestra comprensión de la
remodelación anabólica en sitios específicos lesionados por AT. Sin
embargo, medir patrones de tensión no uniformes en humanos durante
actividades in vivo sigue siendo un desafío debido a las limitaciones
inherentes de los métodos de medición y la compleja arquitectura de AT.
Si bien la caracterización de los patrones de deformación globales y
locales de la AT tiene un gran potencial fundamental y aplicado,
identificar dónde las fuentes de error influyen en los resultados de la
deformación es de vital importancia.
Por lo tanto, este estudio se
basa en resúmenes anteriores de la función del tejido AT [27, 28] para
revisar las mediciones in vivo de la AT humana sana para proporcionar el
estado actual del conocimiento sobre los patrones de elongación
funcional durante las actividades dinámicas. Por lo tanto, nuestro
objetivo es (1) unificar las definiciones anatómicas de las
subestructuras de AT para proporcionar un consenso común, (2) revisar
los valores máximos y sus rangos, así como la variabilidad temporal y
espacial en los patrones de tensión de AT durante las actividades
funcionales. y (3) proporcionan una descripción general de los factores
clave que gobiernan las cepas de AT. Basándonos en nuestro estudio
exhaustivo de la literatura, proporcionamos mejores prácticas para
mejorar la calidad de las mediciones de tensión AT.
Las lesiones del tendón de
Aquiles (AT), como roturas y tendinopatías, han experimentado un aumento
espectacular en la población de mediana y mayor edad. Dado que la AT
desempeña un papel clave en todas las etapas de la locomoción, la
rehabilitación fallida después de una lesión a menudo conduce a
consecuencias perjudiciales para la salud a largo plazo. Comprender las
distensiones saludables in vivo, así como las complejas interacciones
entre las unidades músculo-tendinosas, mejorará el acceso a la etiología
subyacente de las lesiones y cómo su funcionalidad puede restaurarse
eficazmente después de la lesión. Los objetivos de este estudio de la
literatura con una búsqueda sistemática fueron proporcionar un punto de
referencia de cepas de AT saludables medidas in vivo durante actividades
funcionales e identificar las fuentes de variabilidad observadas en los
resultados. Se realizaron búsquedas en dos bases de datos y se
incluyeron todos los artículos que proporcionaban deformaciones máximas
medidas in vivo o el cambio en la deformación con respecto al tiempo. En
total, en esta revisión se incluyeron 107 artículos que informaban
sobre sujetos mayores de 18 años sin lesión previa de AT y medidos
mientras realizaban actividades funcionales como contracciones
voluntarias, caminar, correr, saltar o aterrizar con salto. En general,
las definiciones anatómicas poco claras de las estructuras del subtendón
y la aponeurosis han generado una considerable confusión en la
literatura. La resonancia magnética, la ecografía y la captura de
movimiento fueron los enfoques predominantes, a veces combinados con
modelos. Las tensiones máximas medidas aumentaron del 4% a más del 10%
desde las contracciones hasta caminar, correr y saltar, en ese orden. Es
importante destacar que las deformaciones de AT medidas dependieron en
gran medida de la ubicación de la medición, el método de medición, el
protocolo de medición, la geometría de AT individual y las propiedades
mecánicas, así como de la cinemática instantánea y la cinética de la
actividad estudiada. A través de una revisión exhaustiva de enfoques y
resultados, este estudio de la literatura converge hacia una
terminología unificada de las estructuras y sus características
subyacentes comunes y presenta el estado del conocimiento sobre sus
patrones de deformación funcionales.
Puntos clave Esta revisión
integral identifica las inconsistencias de las definiciones anatómicas
de las subestructuras del tendón de Aquiles y proporciona pautas para
estandarizar definiciones y mediciones.
Los 107 artículos incluidos
han estudiado principalmente las contracciones voluntarias como
actividad y la estructura del subtendón del gastrocnemio medial, pero
las tensiones en las otras subestructuras y durante las actividades
funcionales siguen siendo menos claras.
Fundamentalmente, demostramos
que la amplia gama de resultados de deformación se origina en
definiciones anatómicas, métodos de medición y condiciones de carga
específicas de la actividad poco claros.
Adam NC,
Smith CR, Herzog W, Amis AA, Arampatzis A, Taylor WR. In Vivo Strain
Patterns in the Achilles Tendon During Dynamic Activities: A
Comprehensive Survey of the Literature. Sports Med Open. 2023 Jul
19;9(1):60. doi: 10.1186/s40798-023-00604-5. PMID: 37466866; PMCID:
PMC10356630.
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Resultados
clínicos y radiológicos de la terapia quirúrgica en la tendinopatía de
Aquiles de inserción con desbridamiento y re-fijación de doble hilera
La
técnica de división longitudinal del tendón de Aquiles con fijación de
doble hilera es una forma eficaz de tratar la tendinopatía de Aquiles
por inserción sintomática. La calcificación posoperatoria es común, pero
la mayoría son sintomáticas.
La
tendinopatía de Aquiles por inserción (IAT) es una patología dolorosa
en la que se ve afectado el tendón más fuerte y grueso del cuerpo
humano. Se han descrito diferentes tratamientos conservadores y
quirúrgicos para abordar esta patología.
Este
estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados clínicos y
radiológicos a medio plazo de los pacientes que se sometieron a una
terapia quirúrgica mediante un abordaje de escisión longitudinal del
tendón con desbridamiento y refijación de doble hilera.
Encontramos
que, en un promedio de 33 meses después del tratamiento, la
tendinopatía de Aquiles por inserción a través de un abordaje de
división longitudinal del tendón resultó en buenos resultados para los
pacientes después del fracaso de la terapia conservadora inicial.
La
calcificación recurrente parece ser muy común, pero no muestra
asociación con resultados inferiores o el regreso de los síntomas.
