Esclerosis Múltiple. Guías clínicas

Fuente: http://medicalia.ning.com/group/guias-clinicas/page/esclerosis-multiple

Esclerosis Múltiple

¿De qué hablamos?

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad neurológica crónica que consiste en la aparición de  lesiones focales en la sustancia blanca, denominadas placas, en las que lo más llamativo es la pérdida de mielina, con un grado variable de destrucción axonal (Trapp BD, 1998). Estas lesiones suelen ser múltiples y están distribuidas por todo el SNC. Desde el punto de vista anatomopatológico, hay 2 tipos:

• Placas de desmielinización agudas caracterizadas porque su fenómeno patológico fundamental es la inflamación
• Placas de desmielinización crónica caracterizadas  por la presencia de desmielinización, degeneración axonal y gliosis.

La hipótesis más aceptada sobre la causa de la EM es el fruto de la interacción entre una determinada predisposición genética y un factor ambiental desconocido (posiblemente una infección vírica) que, al aparecer en un mismo sujeto, originarían un amplio espectro de alteraciones en la respuesta inmune que, a su vez, serían los causantes de la inflamación presente en las lesiones de EM (Fernández Fernández O, 2003). La enfermedad no se hereda con un patrón mendeliano, pero hasta un 15% de pacientes tiene un familiar afecto.

El proceso de desmielinización produce una alteración de la conducción saltatoria típica de las vías mielinizadas normales, enlenteciendo la conducción e incluso bloqueándola siendo el responsable del cuadro clínico.

Es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y Norteamérica. En España estamos en una zona de riesgo medio-alto (Smith KJ, 1999) (40-65 casos / 100000 habitantes). Afecta principalmente a adultos jóvenes, entre 20 y 50 años. La forma recurrente-remitente, la más habitual, es más frecuente en mujeres (2:1), mientras que la forma primaria progresiva es más frecuente en hombres.

 

¿Cómo se manifiesta?

Los síntomas de la EM son muy variados. Prácticamente puede producirse cualquier síntoma atribuible a una lesión en el SNC. La mayoría son deficitarios y se instauran en minutos u horas. Frecuentemente progresan en los días siguientes, sin embargo, algunos son paroxísticos y duran pocos segundos. Debemos puntualizar que no todo síntoma neurológico es sugestivo de EM. Algunos síntomas incluso la hacen improbable: Cefalea intensa, pérdida visual progresiva bilateral, crisis convulsivas, debilidad muscular con amiotrofia, parestesias en guante y calcetín, hemianopsia homónima o disfasia. Las lesiones muestran predilección por ciertas partes del SNC (periventricular, nervio óptico y quiasma, tronco cerebral, cerebelo y médula).

Los síntomas iniciales más frecuentes son las alteraciones visuales (neuritis óptica o alteración de la motilidad ocular), síntomas sensitivos (parestesias, hipostesia...), síntomas motores (debilidad, espasticidad...) y síntomas derivados de lesiones en el tronco cerebral y en cerebelo. La proporción de pacientes que comienzan con cada uno de estos síntomas es muy variable entre los estudios.

Las manifestaciones clínicas (Fernández O, 2003) más frecuentes son:

• Trastornos motores:
  • Debilidad, por afectación a cualquier nivel de la vía piramidal. La distribución en forma de hemiplejia es la más rara, mientras que la paraparesia y tetraparesia son las más frecuentes.
  • Espasticidad en flexión (por afectación medular) o extensión (por afectación de tronco o hemisferios cerebrales).
  • Reflejos: lo más frecuente es que estén exaltados y asimétricos.
• Síndrome cerebeloso: Temblor, dismetría, nistagmus, disartria, ataxia de la marcha.
• Trastornos sensitivos:
  • El trastorno  de la sensibilidad propioceptiva es más frecuente que el de la espinotalámica y puede adoptar cualquier distribución.
  • El dolor es un síntoma frecuente. Destaca la neuralgia del trigémino.
• Trastornos visuales y oculomotores:
  • Neuritis óptica: Es uno de los síntomas más frecuentes, especialmente como forma de presentación. Los síntomas característicos son disminución de agudeza visual, dolor ocular y alteración para la visión de colores. En fases avanzadas existe afectación de la vía óptica, a menudo asintomática, en casi todos los pacientes.
  • Diplopia  y la paresia del VI par son frecuentes.
  • Oftalmoparesia internuclear es el trastorno oculomotor más frecuente.
  • Nistagmus pendular.
• Trastornos esfinterianos y sexuales:
  • Aparecen trastornos en la micción en el 78% de los pacientes: Urgencia miccional, aumento de la frecuencia, incontinencia, retención episódica de orina. Además, cualquiera de estas alteraciones suele asociarse a un residuo postmicional en la vejiga que predispone a infecciones urinarias de repetición.
  • Impotencia masculina: Tiene una incidencia entre el 40-80%. Es más frecuente en pacientes con paraparesia. En mujeres la espasticidad grave provoca dificultades para el coito; pueden presentar también pérdida de la libido y anorgasmia por disminución de la sensibilidad genital y lesiones del cono medular.
• Trastornos psíquicos:
  • La EM es una causa potencial de demencia de tipo subcortical, que debe considerarse sobre todo en los pacientes jóvenes, aunque una demencia evidente es infrecuente en la enfermedad, salvo en fases avanzadas.
  • Depresión mayor o bipolar. Algunos pacientes presentan un estado de euforia o aparente felicidad inusual.
• Síntomas paroxísticos. Son ataques episódicos breves (segundos a minutos), repetitivos y estereotipados de disfunción neurológica, posiblemente resultado de procesos de transmisión neurológica anormal a partir de fibras parcialmente desmielinizadas. Son frecuentes y deben ser reconocidos e investigados en el interrogatorio habitual. A veces constituyen la manifestación inicial.
  • Signo de Lhermitte: Sensación instantánea como una descarga eléctrica que desciende desde el cuello por la columna vertebral hasta las extremidades, desencadenada con los movimientos de flexión del cuello. Es debido a la lesión de los cordones posteriores.
  • Fenómeno de Uhtfoff (episodios de visión borrosa muy breves).
  • Neuralgia del trigémino.
  • Fosfenos.
  • Ataxia y disartria paroxísticas.
  • Espasmos tónicos.
  • Otros: Crisis de hipo rebelde, parestesias, dolor paroxístico,…

Tras años de evolución, los pacientes pueden tener combinaciones muy variables de los diversos síntomas descritos (lo más frecuente es encontrar signos piramidales, alteraciones sensitivas y signos cerebelosos). El estado clínico se suele reflejar en la historia clínica mediante la exploración neurológica habitual y mediante escalas de incapacidad como la Escala Ampliada de Discapacidad de Kurtzke (Kurtzke JF, 1983), que cuantifica el nivel funcional en una serie de grados.

 

¿Cómo se diagnostica?

No existe ningún marcador patognomónico. El diagnóstico de la EM es fundamentalmente clínico y se basa en la demostración de la existencia de lesiones en la sustancia blanca del SNC dispersas en el espacio y en el tiempo (aparecen lesiones en varios puntos del SNC a lo largo del tiempo, no de manera simultánea), así como en la exclusión de otros procesos. Existen dos conceptos clínicos importantes:

• Brote: Es la aparición de nuevos síntomas o el empeoramiento de alguno previo, que dura más de 24 horas y menos de 3 meses. Refleja la aparición de una nueva placa o la reactivación y crecimiento de una ya existente. Entre brotes sucesivos debe existir al menos un mes de estabilidad clínica.
• Remisión: Mejoría hasta la desaparición de los síntomas y signos que han estado presentes al menos 24 horas.

Se han diseñado conjuntos de criterios que permiten el diagnóstico (Prieto JM, 2004) de pacientes con diversas presentaciones. Los más clásicos son los de Poser, que clasifican el diagnóstico de la enfermedad según diversos grados de certeza. Actualmente los más utilizados son los de McDonald (Tabla 1), que hacen mayor hincapié en la resonancia magnética (RM), lo que permite demostrar dispersión temporal cuando los datos clínicos son insuficientes (los estudios de RM indican que se producen lesiones con mayor frecuencia que las que se detectan clínicamente). Permiten un diagnóstico más precoz. Además, existen criterios para diagnosticar las formas primariamente progresivas (Tabla 2) (McDonald WI, 2001).

Tabla 1.  Criterios diagnósticos de McDonald et al en las formas recurrente-remitentes de EM

Clínica (brotes) Lesiones objetivas Requerimiento adicional para el diagnóstico 2 ó más 2 ó más Ninguno. La clínica es suficiente y las evidencias adicionales deben ser compatibles con EM 2 ó más 1 Diseminación espacial en RM o LCR positivo y 2 ó más lesiones características en RM o brote clínico en diferente del SNC 1 2 ó más Diseminación en el tiempo en RM o un segundo brote clínico 1 (monosintomático) 1 Diseminación espacial en RM o LCR positivo y 2 ó más lesiones características en EM y Diseminación en el tiempo en RM o un segundo brote clínico 0 (progresión desde el inicio) 1 LCR positivo y uno de los tres siguientes: Diseminación espacial en RM, con 9 ó más lesiones cerebrales en T2, o Dos o más lesiones medulares o 4-8 cerebrales y 1 lesión medular, o PEV positivos con 4-8 lesiones en RM, o PEV positivos con menos de 4 lesiones cerebrales más 1 lesión medular y diseminación en el tiempo en RM o progresión de la enfermedad durante 1 año LCR: Líquido cefalorraquídeo. RM: Resonancia magnética. PEV: Potenciales evocados visuales.

Tabla 2.  Criterios diagnósticos de EM en las formas progresivas primarias

EM definida	1. Progresión clínica al menos un año y 2. LCR positivo y 3. RM positiva o RM equívoca con PEV característicos
EM probable	1. Progresión clínica al menos un año y 2. LCR positivo y 3. RM equívoca o PEV característicos o 1. Progresión clínica al menos un año y 2. RM positiva o RM equívoca con PEV característicos (sin LCR o LCR negativo)
EM posible	1. Progresión clínica al menos un año y 2. RM equívoca o PEV característicos

Formas evolutivas

• EM Recurrente-remitente (RR): En esta forma aparecen nuevos síntomas o los existentes se agravan. Puede tener una duración variable (días o meses) y hay una remisión parcial o recuperación total. Puede permanecer inactiva durante meses o años.
• EM Benigna: Después de uno o dos brotes con recuperación completa no empeora con el tiempo. Suele estar asociada con síntomas menos graves al comienzo. Puede representar un 30 % de los pacientes.
• EM Progresiva Secundaria (SP): En personas que tienen inicialmente una EM recurrente-remitente, se desarrolla posteriormente una incapacidad progresiva con recaídas superpuestas. Existe una forma infrecuente en la que, sobre un curso progresivo primario, se superponen ocasionales brotes (progresiva recurrente, PR).
• EM Progresiva Primaria (PP): Existe desde el comienzo un empeoramiento progresivo casi constante de los síntomas, sin brotes definidos.
• Síndrome clínico aislado (o síndrome monofásico). Actualmente se incluyen dentro del espectro clínico de la EM ciertos síndromes que aparecen aislados, sin episodios previos similares, junto con datos paraclínicos que hacen sospechar la enfermedad, lo que sugiere que puede tratarse del primer brote de una EM. Los principales son: Neuritis óptica, mielitis transversa, síndrome del tronco cerebral, síndrome cerebeloso y síntomas paroxísticos. Un alto porcentaje desarrollará una EM definida, sobre todo aquellos con varias hiperseñales en estudios de RM o alteraciones compatibles en el LCR.

Exploraciones complementarias

• Líquido cefalorraquídeo (LCR): Informa del estado inflamatorio del cerebro y la barrera hemato-encefálica (BHE). Es imprescindible en el diagnóstico (O’Connor P, 2002). Puede ser normal pero puede presentar pleocitosis inferior a 50 con predominio de linfocitos T e hiperproteinorraquia inferior a 110 mg/dL, así como aumento de IgG y alteración de una serie de índices que relacionan la concentración de albúmina e IgG en suero y LCR, demostrando la existencia de síntesis intratecal de IgG. La presencia de bandas oligoclonales de Ig G en LCR (y que no estén presentes en suero) son muy específicas de EM, y aparecen en el 90-95% de casos.
• Potenciales evocados: Informa de la existencia de lesiones silentes, demostrando por tanto una diseminación espacial de las mismas. Su alteración característica es una disminución de amplitud y/o un aumento de las latencias, con morfología conservada. Su alteración no es específica de EM. Sólo se consideran útiles los potenciales evocados visuales (PEV) en pacientes sin síntomas visuales y con pocas lesiones en la RMN, en las formas PP y en pacientes con factores de riesgo vascular.
• Resonancia magnética (RM): Detecta lesiones características en el 95% de los pacientes, permite estudiar la evolución natural y se utiliza como marcador de eficacia terapéutica.

Las lesiones son hiperintensas en las secuencias potenciadas en densidad protónica y T2. Son múltiples y nodulares, aunque en casos de larga evolución confluyen formando lesiones periventriculares difusas. Su localización más característica es periventricular, subcortical y en cuerpo calloso. Pueden observarse lesiones similares en el 50% de las personas mayores de 50 años sin síntomas neurológicos, pero en ellos no suele haber lesiones de fosa posterior. En la médula espinal tienen una morfología ovoidea con orientación cráneo-caudal, no suelen sobrepasar dos cuerpos vertebrales y suelen localizarse en segmentos cervical y dorsal superior.

En las formas progresivas suele haber pocas lesiones encefálicas y de menor tamaño, aunque una RM medular puede demostrar lesiones en el 50% de los casos.

Habitualmente se realizan otras pruebas complementarias que no son necesarias para el diagnóstico de EM, pero que permiten descartar otros procesos (estudios inmunológicos, serológicos, etc.).

Diagnóstico diferencial

Es muy amplio e incluye todas las enfermedades capaces de producir clínica o lesiones multifocales o recurrentes. Las más importantes son:

• Ictus por embolias repetidas.
• Síndrome antifosfolípido primario.
• Vasculitis aislada del SNC.
• Síndrome de Sjögren: Los hallazgos en la RMN y el LCR pueden ser superponibles. Los síntomas por afectación del SNC están presentes en el 20% y pueden tener un curso fluctuante. El diagnóstico diferencial se establece por la presencia de  xerostomía, queratoconjuntivitis y manifestaciones reumatológicas, los hallazgos serológicos y la demostración de focos inflamatorios en la biopsia de glándula salivar.
• Sarcoidosis: El 5% de pacientes presenta afectación del SNC. La afectación del nervio óptico, de pares craneales oculomotores y de médula espinal pueden plantear dudas. En la RM pueden encontrarse lesiones en sustancia blanca similares a las de la EM pero suelen observarse signos de meningitis basal o granulomas. En el LCR suele haber marcado incremento de proteínas y células, junto con hipoglucorraquia.
• LES: Puede provocar un amplio espectro de manifestaciones neurológicas y los hallazgos de la RM y del LCR se asemejan a los de la EM. El diagnóstico diferencial depende de la evolución del cuadro clínico y de la aparición de otras manifestaciones sistémicas. Los ANA pueden estar presentes sin significado patológico hasta en el 15% de los enfermos de EM.
• Enfermedad de Behçet: Aunque los síntomas neurológicos pueden ser fluctuantes y sugerir una EM, sobre todo en casos con debut neurológico y sin otros criterios de la enfermedad, las lesiones típicas no se localizan a nivel periventricular.
• Enfermedades infecciosas: Borrelia, infección por VIH, leucoencefalopatía multifocal progresiva, neurolúes.
• Encefalomielitis aguda diseminada: Enfermedad multifocal monofásica (lesiones múltiples que se producen todas en un mismo período) que ocurre tras ciertas infecciones víricas. Puede resultar indistinguible de la EM.
• Síndromes neurológicos paraneoplásicos.
• CADASIL (arteriopatía cerebral autonómica dominante, infartos subcorticales y leucoencefalopatía).
• Otros: Neuropatía óptica isquémica, espondilosis cervical, neoplasias.

 

Evolución y pronóstico

La evolución inicial hacia las diferentes formas de la enfermedad es: RR 85%, PP 10 % y PR 5%. Es relativamente infrecuente que un paciente con una evolución RR alcance una incapacidad importante, pero alrededor del 50% presentarán una evolución SP después de 10 años, lo que empeora considerablemente el pronóstico funcional. La evolución PR es similar a la SP.

Es muy difícil establecer un pronóstico individualizado al inicio, excepto en las formas PP, en las que suele ser sombrío. Se desconoce qué factores incrementan o disminuyen el riesgo de progresión, aunque se han sugerido las siguientes variables:

• Variables pronósticas favorables: Mujer, inicio joven de forma aguda, síntomas de inicio visual o sensitivo, escasa discapacidad tras los brotes, largo período entre brotes, escasa carga lesional en RM.
• Variables pronósticas desfavorables: Hombre, edad de diagnóstico >40 años, inicio motor o cerebeloso, brotes frecuentes, recurrencia precoz tras un primer brote o un curso progresivo, importante carga lesional en RM.

Un aspecto fundamental en la comunicación con el paciente es hacerle entender esta incertidumbre en el establecimiento de un pronóstico de su enfermedad, intentando ser moderadamente optimistas si la situación clínica lo permite (alrededor del 30% de los pacientes realizan una vida normal tras 10-15 años de diagnóstico). Aunque algunos pacientes tienen un curso relativamente benigno, la mayoría desarrollan SP hacia los 6-10 años tras el debut. Aparte de una minoría de pacientes que presentan formas agresivas, el curso de la enfermedad puede prolonga más allá de los 30 años (Nicholas R, 2006)

 

¿Cómo se trata?

Antes de iniciar el tratamiento, el paciente debe ser informado de la naturaleza de la enfermedad, así como de las diversas posibilidades evolutivas y terapéuticas. Debemos diferenciar el tratamiento del brote del que se instaura con el objetivo de alterar la evolución de la enfermedad (Uria DF, 2004).

Tratamiento del brote en fase aguda:

• Corticoides: Se usan de forma habitual y efectiva en el tratamiento de la fase aguda de los brotes moderados o graves (De Andrés C, 2003). No se ha demostrado si su uso por breves períodos de tiempo pueda tener un efecto beneficioso sobre la evolución a largo plazo de la enfermedad (Filippini G, 2007). La pauta más habitual es Metilprednisolona 500-1000 mg/día IV a  pasar en 2-4 horas, durante 3-5 días. En ciertos ámbitos se puede administrar en régimen ambulatorio. Existen datos que apoyan la idea de que la vía oral también es eficaz. En brotes graves o prolongados se puede prolongar hasta 10 días. Algunos autores defienden la continuación durante 2 semanas de una pauta descendente de prednisona oral, iniciada con 1 mg/Kg/día. Otra pauta de eficacia demostrada es Dexametasona 40 mg/día vía oral, de 3-5 días o 8mg/día IV 7 días. Para los brotes leves, o en pacientes que no pueden acudir a un hospital o durante los embarazos, se continúa usando prednisona oral 1 mg/Kg/día y posteriormente una pauta descendente durante 2 semanas, aunque su eficacia no está suficientemente contrastada. Debe plantearse profilaxis gástrica y de insomnio en estos pacientes.
• ACTH: Hace años constituía el tratamiento inicial de elección. Se ha demostrado que acorta la duración de los brotes. Se utiliza en pacientes en los que no es posible usar Metilprednisolona.
• Inmunoglobulinas o plasmaféresis: Se han publicado algunos estudios que demuestran respuestas parciales en pacientes con brotes severos, sobre todo si no existe respuesta a los corticoides (Achiron A, 2004; Gray OM, 2007)

Tratamientos para modificar la evolución: Buscan modificar la historia natural de la enfermedad, evitar el desarrollo de lesiones irreversibles y la consiguiente incapacidad que producirían (Karussis D, 2006). No atenúan los síntomas ya presentes. El momento idóneo de inicio de este tipo de tratamientos es desconocido, debido al curso impredecible de la enfermedad. Suele reservarse para EM RR, aunque muchos autores defienden su indicación en pacientes con síndromes clínicos aislados.

• Formas recurrentes-remitentes: La mayoría de los pacientes sufren un deterioro neurológico acumulativo (a los 10 años del inicio de la enfermedad un 50% necesita alguna ayuda para caminar y a los 25 años la mayoría tiene importantes discapacidades). Este grado tardío de discapacidad se relaciona con el número y severidad de los brotes. Además, se cree que las fases iniciales de la enfermedad presentan mayor actividad inflamatoria, por lo que se recomienda tratamiento inmunomodulador preventivo en fases cada vez más precoces de la enfermedad.
  • Interferón Beta (IFN-β): Los ensayos clínicos en fase III publicados entre 1993-1998 permitieron la aprobación del uso de IFN-β (Prieto JM, 2003) con distintas pautas: Beta 1b 8 MIU sc/48 horas; Beta 1a 30µg IM/semana y Beta 1a 22 ó 44 µg subcutáneo 3 días/ semana. Las tres modalidades disponen de autoinyectores que permiten la administración por el propio paciente. Se ha demostrado que disminuyen la frecuencia de los brotes entre un 18 y un 33%, así como su severidad y mejoran los marcadores de actividad en la RM. También han demostrado una influencia sobre la progresión de la discapacidad. Están indicados en pacientes con EM RR que manifiestan actividad, ya que han demostrado un efecto beneficioso sobre su evolución. La eficacia comparativa es controvertida (Nicholas R, 2006) Su eficacia sobre las exacerbaciones y la evolución de la enfermedad fue moderada después de uno y dos años de tratamiento (Rice G PA, 2007), no es igual en todos los pacientes y no se sabe durante cuánto tiempo se debe mantener. Los efectos secundarios más frecuentes (que disminuyen con el curso del tratamiento y desaparecen con la interrupción) son: reacción cutánea en el lugar de la inyección y síndrome pseudogripal (se tratan con medidas locales y paracetamol o antiinflamatorios), hipertransaminasemia, leucopenia, anemia (efectos que aconsejan controles analíticos periódicos), empeoramiento clínico paradójico y depresión. Un porcentaje variable de enfermos puede desarrollar anticuerpos neutralizantes que, al menos teóricamente, pueden reducir su efectividad. Su detección en pacientes con mala respuesta puede hacer plantear la suspensión.
  • Acetato de Glatirámero: A dosis de 20 mg/día por vía sc reduce en un 29% la frecuencia de brotes, con tendencia no significativa a la disminución de la discapacidad (Nicholas R, 2006). Es una buena alternativa al IFN en pacientes con EM RR (Ropper AH, 2006). Los efectos secundarios más frecuentes son: induración y eritema cutáneo en los puntos de inyección (algún ensayo defiende que la tolerancia es mejor que la de los interferones); un 15% presenta rubor facial, opresión torácica, disnea y palpitaciones, que remiten espontáneamente
  • Mitoxantrona: Es un fármaco de la familia de las antracenodionas que se utilizan en el tratamiento de las neoplasias y procesos inflamatorios. Es moderadamente efectiva para reducir la progresión de la enfermedad y la frecuencia de las recaídas en los pacientes afectados por EM con recaídas y remisiones, progresiva con recaídas y secundaria progresiva en el seguimiento a corto plazo (2 años) (Martinelli Boneschi F, 2007) Existen diversas pautas: 5-12 mg/m²  cada 3 meses durante 2 años, 8 mg/m²/mes durante 6-12 meses o 12 mg/m²/mes 3 meses y después cada 3 meses durante un año. Los efectos secundarios más frecuentes pueden ser leves (infecciones urinarias, naúseas, alteraciones menstruales, neutropenia, alopecia) o severos (cardiotoxicidad en relación con dosis acumulativas, aplasia de médula ósea transitoria, riesgo de leucemia aguda) por lo que se reserva como tratamiento para casos con evolución rápidamente agresiva que no se controlan con IFN o glatirámero, y bajo control estricto (analíticas y ecocardiografía).
  • Azatioprina: Reduce las recaidas en los primeros 2 años, pero no tiene efectos sobre la incapacidad (Yudkin PL, 1991). Se ha aprobado en España para EM RR a dosis de 2,5 mg/Kg/día. Tiene la ventaja de tener pauta oral y bajo coste. Dados sus posibles efectos secundarios (leucopenia, anemia, hepatotoxicidad, infecciones, aumento de incidencia de neoplasias al 5º año de tratamiento) y su efecto retardado hasta el 1º año de tratamiento, se considera como fármaco de segunda elección o para asociarlo a inmunomoduladores en casos que no responden adecuadamente a éstos.   
• Formas secundariamente progresivas:
  • Interferón Beta: La Agencia Europea del Medicamento ha aprobado Betaferón y Rebif para EMSP con brotes (han demostrado que disminuyen la frecuencia de los brotes y la actividad inflamatoria en la RMN)
  • Mitoxantrona: Un ensayo ha demostrado su efecto beneficioso en EMSP respecto a la progresión de la discapacidad, el número de brotes y la actividad en la RM.
  • Otras alternativas: Ciclofosfamida, Azatioprina y Metotrexato, sin evidencia concluyente sobre su eficacia. En los últimos años, algunos autores recomiendan añadir al tratamiento inmunosupresor administración periódica de bolus de corticoides.
• Formas primariamente progresivas: No hay ningún tratamiento aprobado para la EMPP porque ninguno ha demostrado convenientemente su eficacia.

Tratamiento combinado. El reto actual es aumentar la eficacia de los tratamientos disponibles con la combinación de fármacos, para obtener efectos terapéuticos aditivos o sinérgicos: IFN + inmunosupresores (azatioprina, metotrexate, ciclofosfamida...), IFN + mitoxantrona o acetato de glatirámero, IFN + natalizumab, plasmaféresis + inmunosupresores, etc.

Se deberían indicar en pacientes que tras iniciar tratamiento inmunomodulador presentan una respuesta subóptima o nula (disminución del número de brotes, mejoría de imágenes en RM).

Otros posibles tratamientos:

• Natalizumab: Es un anticuerpo monoclonal recombinante. Reduce el número de brotes, la progresión de la discapacidad y en el número de lesiones en la RM, con un nivel aceptable de seguridad. Se plantea también la asociación de natalizumab con IFN-β. Una de sus ventajas es la administración mensual.
• Metotrexato: Un ensayo con metotrexato en la EM RR mostró tendencias no significativas a favor del metotrexato, pero fue excluido desde el punto de vista metodológico. Antes de establecer más conclusiones con respecto a la eficacia del metotrexato en la EM, se requieren ensayos adicionales (Gray O, 2007)
• Ciclofosfamida: Tiene una eficacia muy limitada, por lo que se deben considerar regímenes de tratamiento menos tóxicos antes de su utilización en la práctica clínica (La Mantia L, 2007)

Tratamiento sintomático:

La realización de ejercicio físico puede ser beneficioso para pacientes con EM que no experimentan exacerbación (Rietberg MB, 2007) El tratamiento farmacológico básico de la enfermedad debe ser complementado con el apoyo de rehabilitadores, psicólogos y trabajadores sociales, cuando sea preciso. Además, el tratamiento de los síntomas (Ayuso- Peralta L, 2002) derivados de las lesiones de EM provocadas en el SNC es imprescindible para la mayoría de los pacientes para lograr mejorar su calidad de vida.  

• Alteraciones motoras:
  • Espasticidad: Es importante mejorar la movilidad, reducir los dolores producidos por espasmos y posturas, favorecer la higiene y evitar complicaciones como las úlceras de decúbito. Se puede combinar el tratamiento fisioterapéutico y el farmacológico. Aunque la eficacia y la tolerancia de los agentes antiespásticos en la EM cuentan con escasa documentación (Shakespeare DT, 2007) se pueden utilizar: Baclofeno (10-120 mg/día) , tizanidina (2-36 mg/día) y Benzodiacepinas (Diazepam o Clonazepam). Si la respuesta es mala se puede utilizar toxina botulínica intramuscular. En casos extremos se ha indicado el tratamiento con baclofeno intratecal.
  • Debilidad: No existen tratamientos eficaces. Se investiga la utilidad de  4-aminopiridina junto con fisioterapia y ortopedia.
  • Temblor: En muchos casos es rebelde e incapacitante. Los fármacos más usados son Clonazepam, propranolol, isoniazida, acetazolamida, primidona y gabapentina. Existen opciones quirúrgicas, como la talamotomía o la implantación de estimuladores talámicos, para casos refractarios.
  • Ataxia: No existe tratamiento eficaz. Se ha utilizado ondansetrón (sólo útil por vía iv), Isoniazida, vitamina B6, Clonazepam, etc. En algunos pacientes seleccionados la cirugía esterotáxica talámica ha demostrado beneficios en la mejora de la ataxia y temblor
• Fatiga: La fatiga primaria en la EM puede ser tratada con Amantadina (100-300 mg/día). Aunque su eficacia no ha sido bien documentada, es un tratamiento bien tolerado (Taus C, 2007). También se usan: modafinilo (hasta 400 mg/día), pemolina o metilfenidato. Si existe sospecha clínica, deben descartarse otros procesos.
• Alteraciones urinarias: Provocan gran incomodidad social, aparte de constituir un factor de riesgo de infecciones. Se recomienda estudio urodinámico previo, ya que en muchos pacientes existe combinación de varias patologías. La incontinencia urinaria y la urgencia miccional se tratan con anticolinérgicos: Tolterodina (2 mg/12h), trospio (20 mg/12h) y oxibutinina (20 mg/d). Pueden asociarse antidepresivos tricíclicos. En la retención urinaria y síndromes obstructivos son útiles los bloqueantes alfa-adrenérgicos (tamsulosina, terazosina, doxazosina). Para residuos postmiccionales >100ml se puede realizar autocateterización intermitente. Puede ser necesario el tratamiento quirúrgico (ileocistectomía, derivación urinaria-cutánea o esfinterectomía).
• Disfunción sexual: A menudo su detección depende del interrogatorio específico. Es más frecuente en varones. Se debe descartar el posible efecto de medicaciones. En casos de impotencia, el Sildenafilo (25-100 mg/día) obtiene una buena respuesta hasta en un 80% de casos. Si fracasa se puede usar prostaglandina-E1 en inyección intracavernosa o intrauretral. En las mujeres las alteraciones más frecuentes son anorgasmia y falta de lubricación vaginal, que pueden mejorar con cremas tópicas con dosis bajas de estrógenos y prostaglandina-E1.
• Alteraciones del control intestinal: Es frecuente el estreñimiento, que se previene con dieta y laxantes. La incontinencia es más rara, pero difícil de combatir. Se intenta programar las deposiciones y aumentar la consistencia de las heces mediante fibra; en algún caso se puede asociar Loperamida o difenoxilato.
• Dolor: Es un síntoma frecuente en la EM, aunque no suele llegar a ser incapacitante. Cuando aparece, es crónico en el 85% de los casos y agudo o paroxístico en el resto. Muchas veces adopta un perfil neuropático (quemante, lancinante, pinchazos), con aceptable respuesta a Carbamazepina u otros anticomiciales. El dolor agudo responde a tratamiento con analgésicos comunes, corticoides, antiinflamatorios y fisioterapia. En el dolor crónico no controlado, la electroestimulación neurógena transcutánea, los anticomiciales o los antidepresivos tricíclicos pueden ser de utilidad.
• Alteraciones cognitivas y psicológicas: La alteración más frecuente es la depresión, que debe tratarse con pautas estándar (fármacos y psicoterapia, según la situación clínica específica de cada paciente). Hay pruebas razonables de que los enfoques cognitivo-conductuales son beneficiosos y ayuda para adaptarse y sobrellevar la EM (Thomas PW, 2007). A veces es difícil diferenciarla de la fatiga, y viceversa. El deterioro cognitivo depende de la duración de la enfermedad y puede adoptar múltiples formas (sutil y casi indetectable, alteración de memoria y del aprendizaje, etc.). Existen estudios en marcha sobre el uso de Amantadina y Donepezilo en el tratamiento del deterioro cognitivo.
• Tratamiento de fenómenos paroxísticos: Suele intentarse el tratamiento con Carbamazepina y otros anticomiciales (lamotrigina, topiramato), Amitriptilina, Gabapentina, acetazolamida o antiinflamatorios.

Otros aspectos del tratamiento. Cuestiones médicas y sociales

• Embarazo: No está contraindicado en pacientes con EM y no empeora la enfermedad. En pacientes tratadas con IFN, éste debe ser interrumpido si se planea embarazo, hasta finalizar la lactancia.
• Se debe evitar en lo posible las infecciones víricas.
• Vacunas: No se contraindican las vacunas habituales (antigripal, antitetánica, anti-hepatitis B).
• En ocasiones, coincidiendo con fiebre, períodos de stress u otros procesos intercurrentes, los pacientes sufren exacerbaciones de síntomas o signos previos, y que no necesariamente implican un brote. Se les debe educar en lo posible para que diferencien las dos situaciones pero, ante la menor duda, deben acudir a un Hospital para ser evaluados.
• Existen estudios que demuestran que los pacientes con EM reducen significativamente la atención sobre otros procesos patológicos o sobre medidas preventivas generales respecto a la salud (mamografías, controles analíticos, etc.). Por ello, se prestará atención al cuidado global de la salud.
• Dieta. Deben evitarse los regímenes estrictos, como las dietas ricas en ácidos grasos poliinsaturados (baja en grasas animales y lácteos), ya que sólo han demostrado un mínimo beneficio. Tampoco existen datos claros para recomendar suplementos vitamínicos.
• Por supuesto, las dietas exóticas o extremas, así como procedimientos carentes de base científica (por ejemplo, sección del músculo escaleno) deben ser desaconsejados.

 

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