Constipación en Pediatría ¡que hacer y que no!

Estimado Ciberpediatra te invito al Seminario de Pediatría, Cirugía Pediátrica y Lactancia Materna. El día 20 de Agosto 2014 las 21hrs (Centro, México DF, Guadalajara y Lima Perú) a la Conferencia: “Constipación en Pediatría ¡que hacer y que no!” por los “Dres. Leticia Abundis Castro y Federico Bribiesca Godoy”, de Cd Obregon, Son. y Zamora Mich . La sesión inicia puntualmente las 21 hrs.
Para entrar a la Sala de Conferencia:
1.- hacer click en la siguiente liga, o cópiala y escríbela en tu buscador http://connectpro60196372.adobeconnect.com/constipacio_pediatria/
2.- “Entra como Invitado” Escribes tu nombre y apellido en el espacio en blanco
3.- Hacer click en el espacio que dice “Entrar en la Sala”
5.- A disfrutar la conferencia 6.- Recomendamos que dejes tu Nombre Completo, Correo electrónico y que participes.





Dr. Enrique Mendoza López
Webmaster: CONAPEME
Coordinador Nacional: Seminario Ciberpeds-Conapeme
Av La clinica 2520-310
Colonia Sertoma ,Mty N.L. México
CP 64710
Tel-Fax 52 81 83482940 y 52 81 81146053
Celular 8183094806
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emendozal@yahoo.com.mx

Analgesia postoperatoria/Postoperative analgesia

Efectividad de tramadol/paracetamol comparado con etoricoxib an analgesia postoperatoria para cirugía ambulatoria


Effectiveness of tramadol/paracetamol compared with etoricoxib as postoperative analgesia in daycare surgery
Choy Y. Choy and Adnan Isquandar
Southern African Journal of Anaesthesia and Analgesia 2014; 20(3):155-159
Abstract
Objective: The objective was to evaluate the effectiveness of a fixed, tramadol/paracetamol combination when compared with etoricoxib as postoperative analgesia following day care surgery. Design: This was a prospective, randomised, single-blind study. Setting and subjects: Sixty-two patients were randomised to receive either etoricoxib (n = 29) or tramadol/paracetamol (n = 33) by mouth prior to surgery. Patients were given general anaesthesia with fentanyl for intraoperative and rescue analgesia. Outcome measures: The primary efficacy variables that were investigated were total pain relief and sum of pain intensity differences at 1, 2, 3, 4, 6, 24 and 48 hours. Data were collected by an independent observer through an interview or by telephone after discharge. Results: Total pain relief (p-value 0.001) was significantly different between the two groups for the first four hours. The total dose of fentanyl use was comparable between the two groups. There was also a significant difference in the occurrence of nausea with tramadol/paracetamol (p-value 0.001), and dizziness with etoricoxib (p-value 0.024). Conclusion: Tramadol/paracetamol provided significantly better pain relief than etoricoxib in the early postoperative period.
Keywords: daycare surgery, etoricoxib, paracetamol, postoperative analgesia, tramadol
http://www.tandfonline.com/doi/pdf/10.1080/22201173.2014.936750



Clonidina caudal en cirugía pediátrica ambulatoria

Caudal clonidine in day-care paediatric surgery.
Koul A1, Pant D, Sood J.
Indian J Anaesth. 2009 Aug;53(4):450-4.
Abstract
SUMMARY:We evaluated the analgesic efficacy, hemodynamic and respiratory safety of Clonidine when added to bupivacaine for caudal block. Forty children undergoing inguinal hernia repair were randomly given caudal injection with 0.75 ml.kg(-1) of bupivacaine (0.25%) and clonidine 2 mug.kg(-1) in Group C or 0.75 ml.kg(-1) of bupivacaine (0.25%) alone in Group B after induction of anaesthesia. Postoperatively duration of analgesia, OPS score (observational pain / discomfort scale), Sedation score, heart rate and blood pressure were recorded. Duration of analgesia was significantly longer (p<0.001) in Group C (10.25 hours) as compared to 4.55 hours in Group B. Bradycardia, hypotension and sedation were not observed in Group C. The addition of Clonidine in caudal blocks prolongs postoperative pain relief in children and is safe alternative to bupivacaine alone in paediatric daycaresurgeries.
KEYWORDS: Bupivacaine; Caudal epidural; Clonidine

http://www.ijaweb.org/downloadpdf.asp?issn=0019-5049;year=2009;volume=53;issue=4;spage=450;epage=454;aulast=Koul;type=2



Analgesia multimodal en dolor postoperatorio

Multimodal Analgesia for the Management of Postoperative Pain
Borja Mugabure Bujedo1, Silvia González Santos1, Amaia Uría Azpiazu1, Anxo Rubín Noriega, David García Salazar1 and Manuel Azkona Andueza
Department of Anaesthesiology, Critical Care and Pain Medicine, Donostia University Hospital, San Sebastian, Spain

http://cdn.intechopen.com/pdfs-wm/46303.pdf



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Resumenes de Articulos de Lactancia del Journal Club de APROLAM(2)

Breast feeding and intergenerational social mobility_what are the mecanisms?
La lactancia materna y la movilidad social intergeneracional: ¿cuáles son los mecanismos? Sacker,1 Y Kelly,1 M Iacovou,2 N Cable,1 M Bartley1
Arch Dis Child 2013;98:666–671
Articulo y Resumen Cortesia del Dr. David Camarena Enriquez
El objetivo de éste estudio es investigar la asociación entre la lactancia materna y la movilidad social intergeneracional y el papel mediadorposible neurológico y mecanismos de estrés. Estudio longitudinal de los individuos nacidos en 1958 a 1970, En un modelo de regresión ordinal, marcadores de desarrollo neurológico (prueba cognitiva ) y el estrés (las puntuaciones emocionales de estrés) representaron aproximadamente el 36% de la relación entre la mala alimentación y la movilidad social. La lactancia materna aumenta las probabilidades dela movilidad social ascendente y la disminución de las probabilidades de movilidad descendente. En consonancia con una relación causal, los resultados fueron robustos a la combinación de un gran número de variables observables y el tamaño del efecto era semejante a dos cohortes con diferentes sistemas sociales de la lactancia materna. El efecto fue mediado en parte, a través de mecanismos neurológicos y de estrés.
Para ver articulo completo hacer click aquí: http://bit.ly/1ppIItR




Breast feeding is unlikely to control childhood obesity
La lactancia materna es poco probable que ayude al control de la obesidad infantil
BMJ 2013;346:f1610
Articulo y Resumen Cortesia del Dr. David Camarena Enriquez
La lactancia materna es buena para los bebés, pero es poco probable para detener la epidemia de obesidad en los niños, según los investigadores. Más largo y más lactancia materna exclusiva en la infancia no tuvo impacto en cualquier medición de la grasa corporal durante la infancia en un gran ensayo de Bielorrusia, que se inició en 1996. El ensayo probó una intervención para fomentar la lactancia materna exclusiva de los bebés sanos, y funcionó. Pero la alimentación de mama extra, que era sustancial, no impidió el sobrepeso o la obesidad, una década después y no hizo ninguna diferencia discernible a la masa corporal de los niños índice, las mediciones de la masa grasa y la masa magra, el espesor del pliegue cutáneo, o la circunferencia de la cintura. Más de 17 000 madres y sus hijos participaron. Las madres que asisten a las clínicas que promueven la lactancia materna eran siete veces más propensos que las madres del grupo control para la lactancia materna exclusiva a los tres meses (43,3% v 6.4%). siendo más probable que las madres de control a ser la lactancia materna a las 12meses (19,7% v 11,4%), aunque no exclusivamente. los investigadores llevaron un registro de las cuatro quintas partes de los niños, a una media edad de 11,5 años. Este largo plazo de seguimiento de un ensayo cuidadosamente controlado vuelca los resultados de muchos estudios observacionales sobre una asociación inversa entre la lactancia materna en la infancia y adiposidad en la niñez, dicen los investigadores. Tenemos que seguir para promover la lactancia materna, sino se tendrá que buscar en otra parte una respuesta a la obesidad infantil.
Para ver articulo completo hacer click aquí: http://bit.ly/1Bc7umc



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Canales de sodio/Sodium channels

El canal de sodio como diana de los anestésico locales


The sodium channel as a target for local anesthetic drugs.
Fozzard HA, Sheets MF, Hanck DA.
Front Pharmacol. 2011 Nov 1;2:68. doi: 10.3389/fphar.2011.00068. eCollection 2011.
Abstract
Na channels are the source of excitatory currents for the nervous system and muscle. They are the target for a class of drugs called local anesthetics (LA), which have been used for local and regional anesthesia and for excitatory problems such as epilepsy and cardiac arrhythmia. These drugs are prototypes for new analgesic drugs. The drug-binding site has been localized to the inner pore of the channel, where drugs interact mainly with a phenylalanine in domain IV S6. Drug affinity is both voltage- and use-dependent. Voltage-dependency is the result of changes in the conformation of the inner pore during channel activation and opening, allowing high energy interaction of drugs with the phenylalanine. LA drugs also reduce the gating current of Na channels, which represents the movement of charged residues in the voltage sensors. Specifically, drug binding to phenylalanine locks the domain III S4 in its outward (activated) position, and slows recovery of the domain IV S4. Although strongly affecting gating, LA drugs almost certainly also block by steric occlusion of the pore. Molecular definition of the binding and blocking interactions may help in new drug development.
KEYWORDS:Na channel; gating currents; lidocaine; local anesthetics; molecular modeling
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3205381/pdf/fphar-02-00068.pdf

Progresos recientes en moduladores del canal de sodio para el dolor

Recent progress in sodium channel modulators for pain.
Bagal SK, Chapman ML, Marron BE, Prime R, Storer RI, Swain NA.
Bioorg Med Chem Lett. 2014 Jun 21. pii: S0960-894X(14)00666-0. doi: 10.1016/j.bmcl.2014.06.038. [Epub ahead of print]
Abstract
Voltage-gated sodium channels (Navs) are an important family of transmembrane ion channel proteins and Nav drug discovery is an exciting field. Pharmaceutical investment in Navs for pain therapeutics has expanded exponentially due to genetic data such as SCN10A mutations and an improved ability to establish an effective screen sequence for example IonWorks Barracuda®, Synchropatch® and Qube®. Moreover, emerging clinical data (AZD-3161, XEN402, CNV1014802, PF-05089771, PF-04531083) combined with recent breakthroughs in Nav structural biology pave the way for a future of fruitful prospective Nav drug discovery.

http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0960894X14006660


http://ac.els-cdn.com/S0960894X14006660/1-s2.0-S0960894X14006660-main.pdf?_tid=59dfbb3e-1eff-11e4-bdf3-00000aacb35e&acdnat=1407504460_9e62be871c20627927ac5e73ffa4ba4b



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Ébola. Preguntas frecuentes

Victor Ravens ha compartido la foto de Instituto Mexicano del Seguro Social.

#Ébola, preguntas frecuentes

Cardiopatía periparto: Revisión

Cardiopatía periparto: Revisión  Peripartum cardiomyopathy: a review. Bhattacharyya A, Basra SS, Sen P, Kar B. Tex Heart Inst J. 2012;39(1):8-16. Abstract Peripartum cardiomyopathy is idiopathic heart failure occurring in the absence of any determinable heart disease during the last month of pregnancy or the first 5 months postpartum. The incidence varies worldwide but is high in developing nations; the cause of the disease might be a combination of environmental and genetic factors. Diagnostic echocardiographic criteria include left ventricular ejection fraction <0.45 or M-mode fractional shortening <30% (or both) and end-diastolic dimension >2.7 cm/m(2). Electrocardiography, magnetic resonance imaging, endomyocardial biopsy, and cardiac catheterization aid in the diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy. Cardiac protein assays can also be useful, as suggested by reports of high levels of NT-proBNP, cardiac troponin, tumor necrosis factor-α, interleukin-6, interferon-γ, and C-reactive protein in peripartum cardiomyopathy. The prevalence of mutations associated with familial dilated-cardiomyopathy genes in patients with peripartum cardiomyopathy suggests an overlap in the clinical spectrum of these 2 diseases.Treatment for peripartum cardiomyopathy includes conventional pharmacologic heart-failure therapies-principally diuretics, angiotensin-converting enzyme inhibitors, vasodilators, digoxin, β-blockers, anticoagulants, and peripartum cardiomyopathy-targeted therapies. Therapeutic decisions are influenced by drug-safety profiles during pregnancy and lactation. Mechanical support and transplantation might be necessary in severe cases. Targeted therapies (such as intravenous immunoglobulin, pentoxifylline, and bromocriptine) have shown promise in small trials but require further evaluation. Fortunately, despite a mortality rate of up to 10% and a high risk of relapse in subsequent pregnancies, many patients with peripartum cardiomyopathy recover within 3 to 6 months of disease onset. KEYWORDS:Cardiac output;cardiomyopathies/diagnosis/epidemiology/etiology/therapy; cardiomyopathy, dilated/physiopathology/prevention & control; cardiomyopathy, peripartum; heart failure/diagnosis/etiology/physiopathology/therapy; lactation/blood; postpartum period; pregnancy complications, cardiovascular/diagnosis/epidemiology/etiology/therapy; pregnancy trimester, third; pregnancy, multiple; prognosis; puerperal disorders; ventricular   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3298938/pdf/20120200s00004p8.pdf Atentamente Anestesiología y Medicina del Dolor www.anestesia-dolor.org

Bibliotecas. Alerta

Biblioteca
Notificaciones diarias ⋅ 10 de agosto de 2014
NOTICIAS


Diario La Provincia SJ

La Biblioteca Sarmiento pide ladrillos a los jachalleros para hacer un nuevo edificio
Diario La Provincia SJ
Sin darse por vencidos, sino todo lo contrario, quienes trabajan en la Biblioteca Sarmiento de Jáchal decidieron realizar una jornada solidaria el ...



Clausuran en Victoria, "Mis vacaciones en la biblioteca"
El Siglo Durango
Clausura. Momentos en que fueron clausuradas las "Vacaciones en la Biblioteca" en el municipio de Guadalupe Victoria.



De lo más íntimo de la Biblioteca Nacional a la eternidad digital
ABC.es
Todas son obras de valor incalculable y todas conviven en la Biblioteca Nacional. Dentro de ese edificio, robusto por fuera, sofisticado por dentro, ...



La biblioteca, en primera línea de playa
La Verdad
Para hacer uso de este material es necesario disponer del carné del lector de cualquier centro integrado en la red debibliotecas municipales de la ...



La biblioteca de Fuentepelayo ofrece nuevas actividades lúdicas y educativas
El Adelantado de Segovia
Las vacaciones escolares no son impedimento para que la Biblioteca Pública de la Fundación Caja Cega siga manteniendo su programación de ...



Cuentacuentos y taller de ilustración, en la oferta de la Biblioteca Pública
El Adelantado de Segovia
La Biblioteca Pública de Segovia continúa con las actividades organizadas para el verano, destinadas principalmente al público infantil y juvenil, ...




Imagen de Zacatecas

Con éxito concluyó este viernes Mis Vacaciones en la Biblioteca
Veracruzanos.info
Xalapa., 8 agosto.- Este viernes concluyó con éxito el programa Mis Vacaciones en la Biblioteca, realizado durante el receso de clases en 498 ...
Concluye programa “Mis Vacaciones en la Biblioteca” - La verdad Yucatán
Cobertura total de la noticia



´La biblioteca ahora está un poco parada, pero a partir del inicio del curso escolar intentaremos ...
Faro de Vigo
n Nació en Agolada hace 57 años, pero con 8 se marchó con su familia a Crecente. Regresa al municipio con 35 años para quedarse. Amante ...



Artículo7

Incrementa acervo de la Biblioteca Yucatanense
Artículo7
Asimismo, anunció que dichas obras se integrarán a la colección de la Biblioteca “Crescencio Carrillo y Ancona”, perteneciente a la Yucatanense, ...


BLOGS

Mayor biblioteca digital de Brasil lanza versión con más recursos técnicos

Diario El Mundo ⋅ Juan Ventura
La biblioteca digital Nuvem de Livros (Nube de Libros), la mayor de Brasil y que ofrece acceso a cerca de 12.000 contenidos, lanzó una versión más ...


WEB

Photos
Facebook
Biblioteca Nacional de España. El 4 de agosto de 1897 se descubría en el yacimiento de La Alcudia, en Alicante, la Dama de Elche, que hoy podéis ...


La Biblioteca Pública del Estado en Ciudad Real cuenta con un espacio privilegiado para ser vista ...
Gobierno de Castilla-La Mancha
Ofrece un amplio protagonismo a la agenda cultural de la Biblioteca, cuya información es uno de los contenidos más visitados, junto al acceso al ...



Obras Autónomas en la Biblioteca Virtual de Mincultura
Universidad Autónoma de Occidente
Las obras serán ingresadas en formato e-book a las tablets y computadores que el Ministerio de Cultura distribuye a escuelas, colegios y bibliotecas ...



Himno patriótico, partitura manuscrita de Oreste Sindici (1900). CDM
Biblioteca Nacional de Colombia
Caja abierta de Herramientas · Ley de Bibliotecas Públicas · Proyecto Uso y Apropiación de TIC · Plan Nacional ... Youtube de la Biblioteca Nacional.



Fotos de Biblioteca Nacional de España
Facebook
La Ilíada de Homero, en octavas castellanas. parte primera y segunda Homero; [traducción... hecha por el Duque de Sotomayor] Leer en la Biblioteca.



La Primer Biblioteca Digital para Ciegos desde Argentina
Centro Universitario de Ciencias Sociales y Humanidades - Universidad de Guadalajara
En Argentina, que será el próximo país invitado de honor a la FIL 2014, existe la organización civil “Tiflolibros” que creó la primera biblioteca digital ...

Libro sobre dolor/Book on pain

Free book on Pain and Treatment
Edited by Gabor B. Racz and Carl E. Noe, ISBN 978-953-51-1629-5, 342 pages, Publisher: InTech, Chapters published July 10, 2014 under CC BY 3.0 license. DOI: 10.5772/57078

This new edition reflects the evolution of the field including new topics for historical relevance regarding the changing attitudes towards opioid prescription and use. The book points out that the realization of liberalizing use is almost uncontrollably linked to unnecessary patient death. Similarly, the evidence is increasingly confirming that interventional pain procedures work. New evidence presents, for example, that Percutaneous Lysis of Adhesions is an effective therapeutic modality that has advantages over other options due to its cost effective nature and long term outcomes reducing the need for additional procedures including surgeries and more and more expensive medications. Awareness about the consequences of bad outcomes leads to medicolegal complications. The inevitable trigger is bad outcome which is often related to knowledge, training, experience, as well as equipment design. Some of the examples and lessons learned from the medicolegal arena may soon prevent such occurrences.

http://www.intechopen.com/books/pain-and-treatment



La Primera Cumbre Nacional de Medicina del Dolor - Síntesis del informe final.

The First National Pain Medicine Summit--final summary report.
Lippe PM, Brock C, David J, Crossno R, Gitlow S.
Pain Med. 2010 Oct;11(10):1447-68. doi: 10.1111/j.1526-4637.2010.00961.x.

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1526-4637.2010.00961.x/pdf


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No hay evidencia de un progreso real en el tratamiento del dolor agudo, 1993-2012: análisis bibliométrico

No hay evidencia de un progreso real en el tratamiento del dolor agudo, 1993-2012: análisis bibliométrico  No evidence of real progress in treatment of acute pain, 1993-2012: scientometric analysis. Correll DJ, Vlassakov KV, Kissin I. J Pain Res. 2014 Apr 11;7:199-210. doi: 10.2147/JPR.S60842. eCollection 2014.  Abstract Over the past 2 decades, many new techniques and drugs for the treatment of acute pain have achieved widespread use. The main aim of this study was to assess the progress in their implementation using scientometric analysis. The following scientometric indices were used: 1) popularity index, representing the share of articles on a specific technique (or a drug) relative to all articles in the field of acute pain; 2) index of change, representing the degree of growth in publications on a topic compared to the previous period; and 3) index of expectations, representing the ratio of the number of articles on a topic in the top 20 journals relative to the number of articles in all (>5,000) biomedical journals covered by PubMed. Publications on specific topics (ten techniques and 21 drugs) were assessed during four time periods (1993-1997, 1998-2002, 2003-2007, and 2008-2012). In addition, to determine whether the status of routine acute pain management has improved over the past 20 years, we analyzed surveys designed to be representative of the national population that reflected direct responses of patients reporting pain scores. By the 2008-2012 period, popularity index had reached a substantial level (≥5%) only with techniques or drugs that were introduced 30-50 years ago or more (epidural analgesia, patient-controlled analgesia, nerve blocks, epidural analgesia for labor or delivery, bupivacaine, and acetaminophen). In 2008-2012, promising (although modest) changes of index of change and index of expectations were found only with dexamethasone. Six national surveys conducted for the past 20 years demonstrated an unacceptably high percentage of patients experiencing moderate or severe pain with not even a trend toward outcome improvement. Thus, techniques or drugs that were introduced and achieved widespread use for acute pain management within the past 20 years have produced no changes in scientometric indices that would indicate real progress and have failed to improve national outcomes for relief of acute pain. Two possible reasons for this are discussed: 1) the difference between the effectiveness of old and new techniques is not clinically meaningful; and 2) resources necessary for appropriate use of new techniques in routine pain management are not adequate. KEYWORDS: continuous nerve block; epidural analgesia; multimodal analgesia; nerve block; pain management; patient-controlled epidural analgesia; patient-controlled intravenous analgesia; postoperative pain   http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3990387/pdf/jpr-7-199.pdf  Atentamente Anestesiología y Medicina del Dolor www.anestesia-dolor.org

Biblioteca. Alertas

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Notificaciones diarias ⋅ 9 de agosto de 2014
NOTICIAS

Homenaje a las bibliotecas populares
El Eco de Tandil
Iván Surgé: -Es un reconocimiento muy importante y valorado por la Asociación que representa a las 23 bibliotecaspopulares de Tandil. Ya desde ...




Europa Press

La Biblioteca de Extremadura recupera una foto de 1859 para apoyar al Puente de Alcántara
Hoy Digital
La Biblioteca de Extremadura, ubicada en el recinto de la Alcazaba de Badajoz, se ha sumado a los apoyos que está recibiendo la candidatura del ...
La Biblioteca de Extremadura apoya la candidatura del puente de Alcántara al - Gobierno de Extremadura
Cobertura total de la noticia




La Comarca de Puertollano

La Biblioteca Pública de Ciudad Real renueva su imagen en internet
ABC.es
La Biblioteca Pública del Estado en Ciudad Real ha renovado su imagen en internet después de la profunda renovación de su antigua sede ...




Europa Press

La Biblioteca de Extremadura recupera una foto de 1859 para apoyar al Puente de Alcántara ...
Lainformacion.com
La Biblioteca de Extremadura, ubicada en la Alcazaba de Badajoz, se ha sumado a los apoyos que está recibiendo la candidatura del puente romano ...




Imagen de Zacatecas

Terminan con muestra talleres de Mis Vacaciones en la Biblioteca
Imagen de Zacatecas
En las paredes de la biblioteca que se exhibieron las pinturas. (Nallely ... y diversión con la clausura del curso Mis Vacaciones en la Biblioteca 2014.



Crean biblioteca que siempre está abierta y accesible en todo el mundo
NoticiaCristiana.com
Con la voluntad de proveer a estudiantes, como también a profesores, predicadores y disertantes una biblioteca de primer nivel teológico disponible ...



Concluye en Mina 'Mis vacaciones en la Biblioteca'
Periódico y Agencia de Noticias Imagen del Golfo
Con la presencia de autoridades municipales se realizó la clausura de los cursos “Mis vacaciones en la Biblioteca2014” en el que promovieron ...




Mi Morelia.com

DIF Morelia clausura curso de verano en la biblioteca San Nicolás Obispo
Mi Morelia.com
Morelia, Michoacán (MiMorelia.com).- El Comité para el Desarrollo Integral de la Familia (DIF) Morelia, que preside Maggy Oribio de Lázaro, a través ...




Periódico y Agencia de Noticias Imagen del Golfo

Con éxito concluyó Mis Vacaciones en la Biblioteca
Periódico y Agencia de Noticias Imagen del Golfo
Este viernes concluyó con éxito el programa Mis Vacaciones en la Biblioteca, realizado durante el receso de clases en 498 bibliotecas del estado, ...




Noticia al Dia

Indígenas Wayuu celebraron su cultura en la Biblioteca Pública “María Calcaño”
Noticia al Dia
La Biblioteca Pública del Zulia abrió sus puertas este jueves 7 de agosto para recibir a las comunidades indígenas de la región zuliana, que en el ...


BLOGS

Décimo aniversario del lanzamiento de la Biblioteca Básica Temática

Alba Ciudad 96.3 FM ⋅ Producción Alba Ciudad
... 25 millones de libros en todas las plazas Bolívar del país. La biblioteca está compuesta por libros de bolsillo en formato ligero, de 92 páginas [...]


WEB

Gepe y Alfredo Lewin en la Biblioteca Nacional
Biblioteca Nacional
El cantautor, músico y diseñador, Gepe, será el protagonista del quinto capítulo del ciclo de charlas “Libro abierto, conversaciones con Alfredo Lewin” ...



Con éxito concluyó este viernes Mis Vacaciones en la Biblioteca
Gobierno del Estado de Veracruz
Mis Vacaciones en la Biblioteca se llevó a cabo durante el receso de clases en 498 bibliotecas del estado, y “es una opción formativa y recreativa que ...



Lista de resultados
Biblioteca Nacional de la República Argentina
Biblioteca Nacional Mariano Moreno de la República Argentina. Logotipo de ALEPH ... Biblioteca Nacional - Lista de registros. No existe el conjunto ...



Agosto mes de Producción editorial digital en el LABN
Biblioteca Nacional de Colombia
Agosto mes de Producción editorial digital en el LABN de la Biblioteca Nacional. Con el Taller Publicaciones Digitales, claves para migrar al mundo ...



Enciclopedias y diccionarios
Biblioteca "Dr. Jorge Villalobos Padilla, SJ" - Iteso
The New Palgrave Dictionary of Economics: Es una obra de referencia para las nuevas generaciones de economistas, escrita por más de 1500 ...

Miocardiopatía periparto/Peripartum cardiomyopathy

Manejo anestésico de la cardiomiopatía periparto utilizando técnica epidural con extensión de volumen



Anaesthetic management of peripartum cardiomyopathy using "epidural volume extension" technique: a case series.
Tiwari AK, Agrawal J, Tayal S, Chadha M, Singla A, Valson G, Tomar GS.
Ann Card Anaesth. 2012 Jan-Mar;15(1):44-6. doi: 10.4103/0971-9784.91481.
Abstract
Peripartum cardiomyopathy is a rare cause of dilated cardiomyopathy in parturients, occurring in approximately one in 1000 deliveries, manifesting during the last few months or the first 5 months of the postpartum period. It can result in severe ventricular dysfunction during late puerperium. The major concern while managing these patients is to optimize fluid administration and avoid myocardial depression, while maintaining stable intraoperative hemodynamics. We present a case series of five parturients that were posted for elective cesarean section and managed successfully by the epidural volume extension technique.
http://www.annals.in/downloadpdf.asp?issn=0971-9784;year=2012;volume=15;issue=1;spage=44;epage=46;aulast=Tiwari;type=2



Miocardiopatía periparto aguda y críticamente enfermo y 'puente' de opciones terapéuticas: experiencia con bomba de balón intra-aórtico, oxigenación por membrana extracorpórea y dispositivos de flujo continuo para asistencia ventricular izquierda.

Acute and critically ill peripartum cardiomyopathy and 'bridge to' therapeutic options: a single center experience with intra-aortic balloon pump, extra corporeal membrane oxygenation and continuous-flow left ventricular assist devices.
Gevaert S, Van Belleghem Y, Bouchez S, Herck I, De Somer F, De Block Y, Tromp F, Vandecasteele E, Martens F, De Pauw M.
Crit Care. 2011;15(2):R93. doi: 10.1186/cc10098. Epub 2011 Mar 10.
Abstract
INTRODUCTION:
Peripartum cardiomyopathy (PPCM) patients refractory to medical therapy and intra-aortic balloon pump (IABP) counterpulsation or in whom weaning from these therapies is impossible, are candidates for a left ventricular assist device (LVAD) as a bridge to recovery or transplant. Continuous-flow LVADs are smaller, have a better long-term durability and are associated with better outcomes. Extra corporeal membrane oxygenation (ECMO) can be used as a temporary support in patients with refractory cardiogenic shock. The aim of this study was to evaluate the efficacy and safety of mechanical support in acute and critically ill PPCM patients. METHODS:
This was a retrospective search of the patient database of the Ghent University hospital (2000 to 2010). RESULTS: Six PPCM-patients were treated with mechanical support. Three patients presented in the postpartum period and three patients at the end of pregnancy. All were treated with IABP, the duration of IABP support ranged from 1 to 13 days. An ECMO was inserted in one patient who presented with cardiogenic shock, multiple organ dysfunction syndrome and a stillborn baby. Two patients showed partial recovery and could be weaned off the IABP. Four patients were implanted with a continuous-flow LVAD (HeartMate II, Thoratec Inc.), including the ECMO-patient. Three LVAD patients were successfully transplanted 78, 126 and 360 days after LVAD implant; one patient is still on the transplant waiting list. We observed one peripheral thrombotic complication due to IABP and five early bleeding complications in three LVAD patients. One patient died suddenly two years after transplantation. CONCLUSIONS: In PPCM with refractory heart failure IABP was safe and efficient as a bridge to recovery or as a bridge to LVAD. ECMO provided temporary support as a bridge to LVAD, while the newer continuous-flow LVADs offered a safe bridge to transplant.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3219357/pdf/cc10098.pdf

Miocardiopatías atípicas inducidos por el estrés transitorios con un patrón takotsubo invertido en la sepsis y en el estado post-parto.

Atypical transient stress-induced cardiomyopathies with an inverted Takotsubo pattern in sepsis and in the postpartal state.
Lee S, Lee KJ, Yoon HS, Kang KW, Lee YS, Lee JW.
Tex Heart Inst J. 2010;37(1):88-91.
Abstract
Several cases of inverted Takotsubo cardiomyopathy--a variant form with hyperdynamic left ventricular apex and akinesia of the left ventricular base and mid-portion--have been reported recently, especially in association with cerebrovascular accidents and catecholamine cardiomyopathies. Herein, we describe 2 cases of inverted Takotsubo cardiomyopathy: one that occurred in a middle-aged woman who had a septic condition, and another in a young woman who was in the postpartal state. Such cases have not been reported previously.KEYWORDS:Cardiomyopathies/physiopathology/therapy/ultrasonography; coronary angiography; echocardiography; heart ventricles/physiopathology/radiography; postpartum period; sepsis; ventricular dysfunction, left; ventricular dysfunction/diagnosis/physiopathology

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2829814/pdf/20100200s00018p88.pdf



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Reanimación en control de daños. Historia, teoría y técnica

Reanimación en control de daños. Historia, teoría y técnica Damage control resuscitation: history, theory and technique. Ball CG. Can J Surg. 2014 Feb;57(1):55-60. Abstract Damage control resuscitation (DCR) represents the natural evolution of the initial concept of damage control surgery. It currently includes early blood product transfusion, immediate arrest and/or temporization of ongoing hemorrhage (i.e., temporary intravascular shunts and/or balloon tamponade) as well as restoration of blood volume and physiologic/hematologic stability. As a result, DCR addresses the early coagulopathy of trauma, avoids massive crystalloid resuscitation and leaves the peritoneal cavity open when a patient approaches physiologic exhaustion without improvement. This concept also applies to severe injuries within anatomical transition zones as well as extremities. This review will discuss each of these concepts in detail.  http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3908997/pdf/0570055.pdf Atentamente Anestesiología y Medicina del Dolor www.anestesia-dolor.org

Ébola 2014

El brote de Ébola en África Occidental ha infectado ya a más de mil 711 personas, de las cuales 932 han muerto, según el último recuento realizado por la Organización Mundial de la Salud. Del 2 al 4 de agosto 2014, en los cuatro países afectados por la epidemia, Guinea, Liberia, Sierra Leona y Nigeria, hubo un total de 108 casos nuevos y 45 fallecidos. Precisamente, la Organización Mundial de la Salud ha convocado una reunión de su Comité de Emergencia para que los expertos que lo componen determinen si la actual epidemia constituye una "emergencia sanitaria de alcance internacional"


Ébola en África Occidental, 2014

El brote de la enfermedad 2014 virus Ébola en África Occidental.
The 2014 Ebola virus disease outbreak in West Africa.
Gatherer D.
J Gen Virol. 2014 Aug;95(Pt 8):1619-1624. doi: 10.1099/vir.0.067199-0. Epub 2014 May 2.
Abstract
On 23 March 2014, the World Health Organization issued its first communiqué on a new outbreak of Ebola virus disease (EVD), which began in December 2013 in Guinée Forestière (Forested Guinea), the eastern sector of the Republic of Guinea. Located on the Atlantic coast of West Africa, Guinea is the first country in this geographical region in which an outbreak of EVD has occurred, leaving aside the single case reported in Ivory Coast in 1994. Cases have now also been confirmed across Guinea as well as in the neighbouring Republic of Liberia. The appearance of cases in the Guinean capital, Conakry, and the transit of another case through the Liberian capital, Monrovia, presents the first large urban setting for EVD transmission. By 20 April 2014, 242 suspected cases had resulted in a total of 147 deaths in Guinea and Liberia. The causative agent has now been identified as an outlier strain of Zaire Ebola virus. The full geographical extent and degree of severity of the outbreak, its zoonotic origins and its possible spread to other continents are sure to be subjects of intensive discussion over the next months.

http://vir.sgmjournals.org/content/95/Pt_8/1619.full.pdf

Brote de Ébola en Guinea. Donde la ecología se reúne con la economía
Outbreak of ebola virus disease in Guinea: where ecology meets economy.
Bausch DG, Schwarz L.
PLoS Negl Trop Dis. 2014 Jul 31;8(7):e3056. doi: 10.1371/journal.pntd.0003056. eCollection 2014.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4117598/pdf/pntd.0003056.pdf


Evaluación del riesgo en el brote de Ebola en África occidental
Risk assessment of the Ebola outbreak in West Africa:
UPDATE 31 July 2014

https://www.gov.uk/government/uploads/system/uploads/attachment_data/file/339601/Ebola_risk_assessment_updated_310714.pdf




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Ébola: datos, aciertos, improvisaciones y reivindicaciones.

http://medicocritico.blogspot.com.es/2014/08/ebola-datos-aciertos-improvisaciones-y.html







El ébola ya ha llegado a nuestras pantallas y hay gente que ha escrito rápido y muy bien sobre la llegada del expatriado español (J.R. Repullo) y sobre aspectos generales e indispensables del brote y su trato mediático (R. Sánchez) [la verdad es que sus dos artículos son buenos lugares por los que empezar si uno se quiere formar una opinión del tema].


Surgen muchas preguntas a raíz del brote, la infección, las medidas de control, la idoneidad de la repatriación de Miguel Pajares, la forma en la que se llevó a cabo dicha repatriación, los argumentos a favor y en contra de dicha medida,... No es nuestro objetivo dar respuesta a todo ello, pero sí queremos tratar algunos aspectos que se nos antojan importantes para saber de qué estamos hablando [escrito, claro está, desde la posición y los valores que generalmente manifestamos en este blog].



El ébola que apareció en agosto.



El primer brote ébola que recoge la página del Centro de Control de Enfermedades (CDC en sus siglas en inglés) tuvo lugar en 1976 en el Zaire (RDC) y desde entonces suman 34 brotes (incluyendo el actual, que es el mayor según casos de enfermedad y muertes registradas).


El brote actual comenzó en diciembre de 2013 en Guinea Conakry y se ha ido extendiendo hasta ir a dar con algunas personas de raza blanca, momento en el cual ha tomado los medios de comunicación que frecuentamos. Los informes que publica periódicamente el E-CDC deberían constituir una herramienta de referencia para los que se dedican a hablarle a la población de esta infección y de este brote; el último, publicado el 1 de agosto de 2014 afirmaba que "El riesgo de importación (de la infección) a la Unión Europea es considerado muy bajo, especialmente si los viajeros de vuelta y el personal sanitario está bien informado y son conscientes del riesgo existente" y daba las recomendaciones precisas para los países donde se está desarrollando el brote para frenar su extensión a otros lugares.


En el día de hoy (8/8/2014) la Organización Mundial de la Salud (OMS) ha publicado un nuevo informe de actualización donde comunica que la OMS ha decretado que el brote actual de ébola constituye una "Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública". ¿Qué quiere decir que un brote sea considerado de tal forma?

(copiamos de la definición de la OMS):

"(Una Emergencia Sanitaria Internacional de Salud Pública es) un evento extraordinario incluido en los siguientes criterios:

Constituir un riesgo de salud pública para otros Estados a través de la expansión de la enfermedad.
Tener la potencialidad de requerir una respuesta internacional coordinada"


Uno de los aspectos fundamentales que se remarcan en todos los informes publicados es que el riesgo de expansión de la enfermedad en los países afectados hasta ahora está directamente relacionado con la debilidad de sus sistemas sanitarios y de control epidemiológico.



Riesgos, precauciones y márgenes de seguridad.

Si uno examina los países en los que se han producido los brotes a lo largo de estos años puede observar que el único brote consignado en el que hubo casos humanos en un país de renta media-alta/alta fue uno en 1990 con 4 casos humanos asintomáticos. Esto es especialmente importante a la hora de analizar con cautela la bibliografía científica disponible en relación con las medidas de seguridad necesarias para el aislamiento de los pacientes con sospecha o confirmación de infección por el virus del ébola.

Lo que se encuentra en la mayoría de los documentos es que es preciso realizar aislamiento de contacto y aislamiento por gotas, requiriéndose aislamiento aéreo en los casos de sangrados más profusos o en los que pueda haber posibilidad de realizar maniobras invasivas sobre la vía aérea. Además, se comenta que el requerimiento del aislamiento aéreo es el que se muestra menos claro a la luz de la bibliografía disponible.

El CDC, sin embargo, en un documento publicado bajo el título de "Manejo seguro de pacientes con enfermedad del virus ébola en los hospitales de lo EEUU" afirman que las medidas necesarias serían: 1) aislamiento del paciente en una habitación con la puerta cerrada, 2) utilización de los dispositivos adecuados de protección por parte de los sanitarios (guantes, protección ocular, mascarilla y el resto según situación del paciente), 3) restricción de visitas, 4) evitar maniobras generadoras de aerosoles, 5) implementar medidas ambientales de control de la infección.


Además, de cara a la población general, el CDC ha difundido información como la de la imagen, insistiendo en que la vía de contagio es el contacto con líquidos corporales y secreciones.











Entonces se plantea una pregunta... ¿si se trata de una infección que se transmite por el contacto y para la cual el CDC ha publicado unas recomendaciones tan concretas, por qué vemos imágenes de sanitarios embutidos en trajes de astronautas y complejos mecanismos de aislamiento (de transporte y de hospitalización)? La respuesta la dio Mercedes Vinuesa, Directora General de Salud Pública, al comentar que se está utilizando un alto margen de seguridad con respecto a los requisitos considerados como mínimos. Esto se debe principalmente a dos factores:


Al tratarse de una infección con alta letalidad, fácil transmisibilidad si se interacciona con la vía de contagio y sin tratamiento curativo conocido, se ha decidido adoptar las mayores precauciones posibles.
Como hemos comentado anteriormente, existen muchas dudas científicas aún en relación con los tipos de aislamiento y la generalización de las recomendaciones al respecto, por lo que, existiendo los medios disponibles, se ha decidido actuar de esta manera bajo el principio de cautela.


Parece que caminar en círculos con las manos en la cabeza no va a hacer que nos preparemos mejor para gestionar los posibles riesgos, así que, de momento, no parece haber motivos para perder la calma y sí parece haberlos para gastar unos minutos escuchando la entrevista que se le hizo al portavoz de Médicos del Mundo en la que afirmó que "en un país con el control epidemiológico adecuado el ébola es relativamente poco contagioso".


Repatriaciones y conveniencias.

El informe antes comentado del E-CDC dice:

"Un residente de la Unión Europea que se encuentre residiendo o visitando el área afectada y desarrolle los síntomas de enfermedad debe ser evaluado acerca de su posible exposición:
Si la persona no ha sido expuesta o si el riesgo de exposición fue bajo, deben investigarse otras enfermedades como la malaria.
Si el riesgo de exposición fue moderado o alto, la evacuación médica debe ser considerada de forma temprana. La evacuación debería ser realizada por operadoras aéreas especializadas bajo fuertes medidas de aislamiento. En una fase de enfermedad avanzada, los pacientes no pueden ser efectivamente monitorizados debido al aislamiento de la cabina de aviación. El transporte aéreo de pacientes sintomáticos con ébola es un esfuerzo logístico complejo e incrementa el riesgo para todas las personas implicadas, por lo que deberían evaluarse los pros y los contras. Investigaciones acerca de otras causas de enfermedad deberían iniciarse inmediatamente."


Así mismo, la cuenta de twitter de la OMS decía:



Esto debería dejar claro que no es cierto que la repatriación estuviera desaconsejada por las autoridades sanitarias internacionales (de hecho el E-CDC la recomendaba de forma expresa y clara). El artículo de JR Repullo que hemos enlazado al principio analiza esas recomendaciones dentro de las particularidades de nuestro país; del mismo modo, Mercedes Vinuesa afirmó que la repatriación se llevaba a cabo por no contar en el lugar del brote con los medios sanitarios para la mejor asistencia sanitaria posible.


La improvisación en la organización del centro al que trasladar a Miguel Pajares, la comunicación a los profesionales implicados y demás no dista de la aparente improvisación a la que estamos acostumbrados en todos los ámbitos. Choca, pero realmente no vemos datos para señalar la gestión de este episodio como especialmente catastrófica o reprochable.

Vacunas, "sueros secretos" y ensayos clínicos oportunistas.

No voy a ahondar en el tema de la vacuna del ébola porque eso daría para un texto independiente, pero no quería pasar la oportunidad de recomendaros un artículo de un blog de PLoS titulado "Por qué no hay una vacuna o tratamiento para el ébola aún, en un gráfico"; tampoco voy a entrar a analizar el tema del tratamiento experimental existente en EEUU a base de anticuerpos anti-virusébola, pero sí quería reseñar que, como bien dice @nebulina, aunque sea muy efectista denominarlo "suero secreto", tal vez eso no haga sino alimentar las ideas de conspiración mundial para acabar con la especie.


Un aspecto muy interesante que ha suscitado la existencia de este tratamiento experimental y su cioncidencia temporal con el brote del ébola es la ventana de oportunidad que se abre para la realización de un ensayo clínico de ese tratamiento... ¿el problema?... El problema es que tal vez nos estaríamos saltando la ética de la investigación y unas cuantas declaraciones al respecto. El British Medical Journal ha publicado un texto titulado "Ébola: ¿una oportunidad para un ensayo clínico?" (en el que, desde mi punto de vista, se dibuja una situación en la que la ética es un impedimento para la medicina heroica y salvadora) mientras que también se han publicado otros artículos abordando de forma más específica el dilema ético, que se pueden leer en medios generalistas como Vox.com. Sobre este tema seguramente escribiremos con más calma, pero la situación en la cual situaciones de emergencia hacen que aspectos éticos queden a un lado nos recuerdan a la doctrina del shock; la ética de la salud pública y de la investigación tiene un papel determinado e imborrable en las acciones que se vayan a tomar a este respecto.

Negocios, conspiraciones y comparaciones interepidémicas.


La gestión que la OMS y los gobiernos nacionales hicieron de la epidemia de gripe A en 2009 tiene efectos secundarios en la credibilidad de estas instituciones en la gestión del brote de ébola actual. Una de las manifestaciones más claras es la aparición de múltiples comparaciones en relación con los modos de actuar en ambos casos y la extrapolación de los lamentables conflictos de interés e intereses económicos en el brote de la gripe A, poniendo el énfasis desde un primer momento en quiénes serán los ganadores económicos del brote de ébola.

En nuestra opinión hay dos aspectos claves en la relación "negocios y ébola":

El ébola no es la gripe A y la diferencia fundamental entre ambos es la tasa de mortalidad. No se está exagerando -institucionalmente, otra cosa son algunos medios de comunicación- el posible riesgo que puede entrañar el brote y, de hecho, todas las informaciones se están dando en base a los datos recogidos sobre el terreno en los países afectados. Sabemos que los mayores nichos de explotación de negocios en medicina residen en enfermedades en las cuales se pueda "generar" el estado de enfermedad o alarma, cosa para la cual hay un menor margen en el caso del ébola que en el de la gripe A.
Es innegable que las dinámicas actuales de la investigación y desarrollo de nuevas moléculas, así como el funcionamiento del mercado farmacéutico global hará que haya "ganadores" económicos en este brote. Sin duda. Pero parece muy osado pensar que de ahí provenga la aparición, expansión o gravedad del brote o que exista relación a ese respecto


El derecho a la salud, el lugar en el que naces y las reivindicaciones locales.

Posiblemente una de las cosas que más encoge el cuerpo es el hecho de que el brote de ébola no haya sido un problema de primer orden hasta que ha comenzado a existir amenaza para los países de renta media-alta/alta. La repatriación de Miguel Pajares ha dibujado muy bien este problema y ha puesto de manifiesto un hecho: el derecho a la salud (entendido, en este caso, como el derecho a la obtención de asistencia sanitaria adecuada) no se distribuye de forma equitativa en todo el mundo y, además, el derecho a la salud de ciertas partes del mundo solo existe cuando su ausencia puede tener efectos negativos sobre los países ricos. El ébola es una enfermedad olvidada, como olvidados son los países que la padecen y las personas que mueren por su causa y que volverán al olvido una vez nuestro "paciente cero" haya superado (esperemos) o no la enfermedad... en ese momento África volverá a ser un país.

Paralelamente, la repatriación de una persona con ébola ha sacado al debate en nuestro país dos temas: 1) La creación improvisada de un centro de referencia para brotes de enfermedades de este tipo (Carlos III) como consecuencia de una política de infraestructuras e instituciones sanitarias más que deficiente y 2) Las comparaciones entre la asistencia a Miguel Pajares con la desposesión del derecho a asistencia sanitaria de los inmigrantes indocumentados.

En el primer caso, nos parece muy acertado lo dicho por Rafael Sánchez en su blog y que aquí reproducimos:


La capacitación en Salud Pública de la mayoría de directivos hospitalarios es manifiestamente mejorable y por eso no es de extrañar que el desmantelamiento del Carlos III como centro de referencia regional para la atención específica de casos de infección por virus productores de fiebres hemorrágicas se intentara vender como una reordenación de recursos para ganar en eficiencia (por ejemplo, mejor tener un solo laboratorio grandote en La Paz que mantener uno más pequeño en cada hospital). Que la realidad no te estropee un buen plan.

La planificación sanitaria basada en el ahorro (lineal) y no en el uso adecuado de los recursos sanitarios (los existentes y los que se precisen) lleva a generar aberraciones organizativas como las que hemos podido ver. Hay quien señala como llamativa la falta de presencia pública de Ana Mato -que al parecer está en la playa-, personalmente nos parece que es mucho más útil la coordinación de Mercedes Vinuesa que el papel que pueda desempeñar la ministra, dado que ya ha dado muestras de que no está en ese cargo por sus conocimientos sobre gestión o sobre el ámbito del ministerio.


En relación al segundo aspecto no tenemos dudas. La defensa de una sanidad universal incluye a un cura que trabaje en Liberia y que reúna las condiciones para su repatriación para ser tratado en un centro sanitario de nuestro país e incluye a un inmigrante indocumentado; así mismo, nos asquean bastante los argumentos basados en que Miguel Pajares dedicaba su vida a los demás y por eso se merece la repatriación... esta visión profundamente utilitarista tal vez desecharía la repatriación de Miguel Pajares si éste fuera un ladrón o un traficante de diamantes; sin embargo, para nosotros el sistema sanitario no es un juez que dictamine el valor individual de los actos de las personas y en función de ello otorgue prestaciones de acuerdo con el nivel de merecimiento.

Un sistema sanitario en el que el derecho a la asistencia se conquista de forma independiente a la condición de cotizante a la Seguridad Social elimina del debate actitudes y planteamientos que no ayudan a una mayor gestión de estas emergencias y que, en ocasiones, se convierten en el centro de atención. Por ello es por lo que debemos seguir luchando.


[Fin de la cita: en este tipo de situaciones la información, recomendaciones y posicionamientos cambian según se van teniendo más datos, por ello os recomendamos con especial hincapié tomar con voz crítica y cautelosa tanto lo publicado en este blog como lo publicado en otros lugares.]

[Fin de la cita 2: queremos agradecer a Alicia el debate al respecto de algunos aspectos técnicos sobre el abordaje del brote y que nos han ayudado a ir conformando una opinión más definida y basada en el conocimiento.]