Revisión del ligamento cruzado anterior con autoinjerto de hueso-tendón rotuliano-hueso y tenodesis extraarticular lateral
Resumen
La revisión de
la reconstrucción del ligamento cruzado anterior presenta varios
desafíos que no se encuentran en los entornos primarios, incluidos
túneles mal posicionados, ensanchamiento del túnel y la falta de
consenso sobre el injerto ideal que se debe utilizar. Esta nota técnica
describe una revisión de reconstrucción del ligamento cruzado anterior
en una etapa utilizando un autoinjerto de hueso, tendón rotuliano y
hueso combinado con tenodesis extraarticular lateral. Esta técnica
representa el enfoque ideal para abordar casos de revisión complejos
caracterizados principalmente por osteólisis del túnel tibial y femoral e
inestabilidad rotacional de la rodilla. El autoinjerto hueso-tendón
rotuliano-hueso ofrece numerosas ventajas, principalmente proporcionando
un tapón óseo doble, que es fundamental cuando se encuentran casos con
ensanchamiento del túnel tibial y femoral. Además, una tenodesis
extraarticular lateral junto con la revisión mejora la estabilidad
rotacional de la rodilla, reduciendo la tensión en el injerto y
asegurando una mejor supervivencia del mismo.
Arthroscopy Journal
Anterior Cruciate Ligament Revision Using Bone–Patellar Tendon–Bone Autograft and Lateral Extra-articular Tenodesis – Arthroscopy Techniques
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Más opciones de LCA. Técnica de LCA BTB y LET. ¿Cómo estabilizar rodillas complejas? #sportsortho #arthroscopy #kneesurgery #acl
La reconstrucción del
ligamento cruzado anterior (LCA) se ha convertido en uno de los
procedimientos ortopédicos más realizados y, por lo tanto, los casos de
fracaso del injerto que requieren cirugía de revisión son cada vez más
frecuentes. Estudios recientes indican que aproximadamente el 8% de los
pacientes que se someten a una RLCA necesitarán un procedimiento de
revisión.1 La revisión de la RLCA (RevACLR) es una cirugía exigente que
requiere una planificación preoperatoria meticulosa y una estrategia de
tratamiento precisa, guiada principalmente por la posición y las
dimensiones de los túneles previos.1
El ensanchamiento extenso del
túnel tibial y femoral, con túneles previos anatómicos o semianatómicos,
se puede abordar con una revisión en una sola etapa utilizando un
autoinjerto de hueso-tendón rotuliano-hueso (BPTB) con un tapón de hueso
tibial y rotuliano. A pesar de la comorbilidad del sitio donante, el
autoinjerto BPTB sigue siendo el estándar de oro para abordar el
ensanchamiento de doble túnel.2 Otro desafío es la inestabilidad
rotacional de la rodilla, que puede resultar en inestabilidad rotatoria
residual si se aborda solo con RevACLR. La literatura científica
reciente recomienda un aumento adicional del ligamento lateral
extraarticular en revisiones complejas. Esto mejora la estabilidad
rotacional, lo que reduce la tensión en el injerto y garantiza una
supervivencia óptima del mismo.3,4
Discusión
La RLCA Rev es
técnicamente más exigente que la RLCA primaria, y los resultados
informados de la revisión han sido inferiores a los de la RLCA
primaria.3 El principal desafío que no se encuentra en el entorno
primario es la colocación previa del túnel, la ampliación del túnel y la
elección del injerto.
Varios estudios han informado de mejores
resultados informados por el paciente y menores tasas de fracaso con
autoinjertos en comparación con aloinjertos.5 Entre las diferentes
opciones de autoinjerto, el autoinjerto BPTB se ha considerado el
estándar de oro para la RLCA Rev.
El uso del autoinjerto BTPB para la
RLCA Rev permite una revisión en una sola etapa que aborda el defecto
óseo de los túneles femoral y tibial. La técnica es específica para cada
paciente y, según la extensión del defecto óseo medido
preoperatoriamente, es posible extraer tapones óseos de diferentes
dimensiones. La curación hueso a hueso dentro de los túneles proporciona
una integración más rápida del injerto.6 La fijación adicional con
doble tornillo tibial permite una fijación rígida y un injerto
isométrico más corto, lo que es esencial con el hueso tibial extenso que
se encuentra comúnmente. Debido a que el defecto óseo tibial suele ser
más grande que el femoral, podría ser adecuado elevar el injerto a
través de la tibia para que el tapón más pequeño, generalmente extraído
de la rótula, pase fácilmente primero a través de la tibia. El injerto
se tira hasta que el tapón óseo más grande esté completamente asentado
en la tibia.
La principal desventaja del autoinjerto BPTB es la
comorbilidad del sitio donante, sobre todo dolor anterior de rodilla,
especialmente al arrodillarse. Parece estar asociada con la extracción
de tapones óseos, la traslación inferior de la rótula debido al cierre
del defecto del tendón rotuliano o la posible lesión de la rama
infrapatelar del nervio safeno.2 El programa de rehabilitación podría
ser extenuante si el paciente debe sufrir dolor anterior de rodilla y
debilitamiento del mecanismo extensor de la rodilla. Las ventajas y
desventajas se resumen en la Tabla 1.
Ventajas
- Manejo de defectos óseos grandes con los tapones óseos para abordar túneles femorales y tibiales anatómicos previos
- Injerto autólogo con gran diámetro y mejores propiedades mecánicas
- Dimensiones de los tapones óseos específicos para cada caso según el defecto óseo
Desventajas
- Morbilidad del sitio donante (especialmente dolor anterior de rodilla)
- Pérdida de fuerza del aparato extensor
- Mayor incidencia de osteoartritis patelofemoral
- Cirugía en una sola etapa
tabla 1
Ahora está claro a partir
de evidencia abrumadora que realizar LET junto con RevACLR es esencial
para la supervivencia del injerto. La revisión en sí constituye una
indicación importante para realizar LET. Agregar estabilidad rotacional a
la rodilla es crucial para mantener la estabilidad del injerto, lo cual
es esencial para la integración del injerto cuando hay una pérdida ósea
extensa inicial.3,4
Este artículo proporciona una descripción paso a
paso de nuestros métodos al realizar RevACLR utilizando un autoinjerto
BPTB combinado con LET. Las radiografías finales se muestran en la
Figura 14. Las perlas y los escollos se resumen en la Tabla 2. Esta
técnica proporciona una solución confiable para encontrar casos que
presentan una pérdida ósea extensa y un ensanchamiento del túnel doble,
lo que produce buenos resultados clínicos con estabilidad rotacional y
baja comorbilidad.
Perlas
- Use un artroscopio para asegurarse de que las paredes de los túneles estén desbridadas en 3/4 del injerto anterior y que las paredes estén intactas.
- Realice una fijación tibial doble atando el alambre de Kirschner armado en el tapón óseo alrededor del segundo tornillo de fijación colocado distalmente.
- La forma de los tapones óseos debe ser trapezoidal para reducir el riesgo de fracturas rotulianas o tibiales.
- Las fresas progresivas permiten el desbridamiento del injerto de túneles anteriores.
Dificultades
- La longitud del tapón óseo rotuliano no debe superar los 20 mm para evitar la incarceración del injerto durante el paso intraarticular.
- Una recolección excesivamente grande de tapón óseo rotuliano puede provocar fracturas.
- La recolección no centralizada del ligamento rotuliano puede provocar un debilitamiento del mecanismo extensor y la rotura del ligamento rotuliano.
tabla 2
Anterior Cruciate Ligament Revision Using Bone–Patellar Tendon–Bone Autograft and Lateral Extra-articular TenodesisRicchi, Tommaso et al.Arthroscopy Techniques, Volume 0, Issue 0, 103149
DOI: 10.1016/j.eats.2024.103149Also available on ScienceDirect
Copyright: © 2024 Published by Elsevier Inc. on behalf of the Arthroscopy Association of North America.
User License: Creative Commons Attribution – NonCommercial – NoDerivs (CC BY-NC-ND 4.0) | Elsevier’s open access license policy
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