Posted: 06 Jan 2011 06:42 PM PST
Ictus, accidente cerebrovascular y enfermedad cerebrovascular aguda son sinónimos de la patología neurológica más común, y que en países desarrollados, constituye una de los tres padecimientos de mayor morbimortalidad. Desde la primera conferencia sobre Prevención y Rehabilitación del Ictus Isquémico en Arizona en 1.996, la American Heart Association (AHA) y American Stroke Association (ASA) propone recomendaciones en forma de guidelines sobre distintos aspectos del manejo de esta patología. En octubre de este año, la revista Stroke adelantó la “Guía 2011 para la Prevención del Ictus Isquémico en pacientes con Ictus o Accidente Isquémico Transitorio (AIT) previo”, actualizando la publicada en el 2.006. Reseñamos las nuevas recomendaciones con sus respectivos nivel de evidencia y recuperamos algunos aspectos ya mencionados en informes previos que vale la pena comentar.
· Primero que nada, remarcar el mensaje inicial que figura en la introducción de la guía. Textualmente expone: “el objetivo de esta guía es proveer a los clínicos las recomendaciones basadas en la más reciente evidencia”.
· Es sabido que la Presión Arterial (PA) debe reducirse en pacientes con ictus, tanto en aquellos con y sin antecedentes de hipertensión arterial (HTA), y que el tratamiento debe iniciarse luego de las 24 horas del evento (Recomendación Clase I; Nivel de Evidencia A -I;A-). El objetivo de cifras de PA debe ser individualizado, aunque mínimas reducciones (por ejemplo, 10/5 mmHg) son beneficiosas. Las cifras consideradas “óptimas” o “normales” por la Joint National Comitte (JNC) son 120/80 mmHg (IIa;B). Tiazidas e IECA, con o sin tiazidas, disponen de evidencia suficientemente buena como para ser los fármacos de elección (I;A). Sin embargo, la nueva recomendación en este tema es que “la elección del fármaco debe ser individualizada según aspectos farmacológicos, existencia de comorbilidades (por ej. albuminuria, enfermedad coronaria, etc)”. Esta nueva apreciación/recomendación está valorada como IIa;B, es decir: teniendo en cuenta la información actualmente disponible, estudios randomizados únicos o no randomizados (Evidencia B), es razonable su aplicación porque los beneficios superan a los riesgos (Clase IIa).
· En referencia a los pacientes con diabetes tipo 2 (DM2), propone como novedad que “aquellos pacientes que presenten un Ictus deben seguir las guías de manejo adecuado de esta patología” (de la American Diabetes Association -ADA-).
· Desde el 2.006 se proponía como “razonable” (IIa;B) iniciar tratamiento con Estatinas en pacientes con Ictus o AIT de origen aterotrombótico sin la presencia de factores preexistentes habituales para su inicio (hipercolesterolemia, comorbilidad coronaria, evidencia de aterosclerosis). El nuevo aporte en este aspecto son los objetivos terapéuticos (IIa;B): “los target terapéuticos de C-LDL son alcanzar una reducción de al menos del 50% o unos valores < 70mg/dl”.
· No han cambiado las recomendaciones en relación al consumo de Alcohol (los pacientes con Ictus isquémico deben suspender la ingesta alcohólica –I;C– y si bien el consumo leve a moderado puede ser beneficioso, no hay que alentar su consumo en pacientes sin dicho antecedente –IIa;B–) y Hábito Tabáquico (fuerte advertencia médica sobre la suspensión del hábito –I;C–, y ofrecer opciones farmacológicas para su abandono –I;A–).
· La referencia al Síndrome Metabólico (SM) en el contexto del ictus isquémico se introduce por primera vez en la guía de prevención de recurrencia. El documento menciona que “no está claro la utilidad del rastreo SM en pacientes con ictus (IIb;C), pero en aquellos que se realice y detecte la alteración propone realizar las recomendaciones habituales no farmacológicas (dieta, ejercicio yreducción de peso) y controlar adecuadamente los factores de riesgo como HTA y dislipidemia (I;A)”.
· No hay cambios en relación al punto “Enfermedad Carotídea” (EC) sintomática (la EC detectada en el contexto del ictus o AIT siempre es clasificada como “sintomática”). Resumiendo: estenosis carotídea del 70-99% debe tratarse siempre (I;A) y entre 50 y 69% debe intentarse valorando comorbilidades, riesgo quirúrgico, etc. (I;B). El tratamiento quirúrgico (endarterectomía carotídea) es de elección siempre que el riesgo de morbimortalidad periprocedimiento (RMMPp) del servicio donde se haga el procedimiento sea <6% (I;A). La angioplastia carotídea con colocación de stent es una alternativa cuando halla dificultades anatómicas, riesgo quirúrgico elevado, estenosis postendarterectomía, etc. (para considerarse alternativa debe existir un RMMPp <4%) (I;B). No está indicada el by-pass carotídeo en casos de obstrucción total (III;A).
· En el apartado Fibrilación Auricular (FA) recordamos la recomendación I;A del 2.006 de anticoagular con warfarina (W) tanto a los pacientes con FA paroxísitica como permanente (para INR entre 2 y 3) y que aquellos que no pueden ingerir los antagonistas de la vitamina K (por contraindicaciones o negación), deben recibir aspirina (AAS). Lo que aporta esta nueva guía es que “en casos de contraindicación por riesgo de hemorragia, la combinación de aspirina y clopidogrel no está indicada porque dicho riesgo es similar a la de W (I;A)”. Añade que “es razonable que de requerirse la interrupción transitoria de W, utilizar heparinas de bajo peso molecular (HBPM)” (IIa/C).
· En pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) con fracción de eyección deprimida de <35%, y en ritmo sinusal, “sigue sin estar claro los beneficios de anticoagular con W, en lugar de antiagregar con las opciones disponibles“ (recomendación IIb/B). El tratamiento con W, AAS, clopidogrel (CDG), combinación AAS/dipiridamol son opciones igual de eficaces en este contexto según la literatura actual disponible (IIb/B).
· En casos de estenosis del 50-99% por aterosclerosis de grandes vasos intracraneales se aconseja solo la antiagregación con AAS (I;A) y el control adecuado de la HTA y lípidos (IIb/B). La angioplastia con o sin colocación de stent aún se considera “en investigación” (IIb/B) y la cirugía de by-pass no se recomienda (III;B). En los casos de enfermedad vertebrobasilar extracraneal se aconseja el tratamiento médico adecuado (I;A), y en casos de fracaso del mismo, deben considerarse las opciones endovascular o quirúrgica (IIb/C).
· La recomendaciones en otros tópicos: tratamiento antiagregante y anticoagulante, foramen oval permeable (FOP), valvulopatía, hiperhomociteinemia, trombofilia, trombosis senos venosos y embarazo (EBZ) no han cambiado respecto del 2.006. Recordemos 3 puntos:
Ø Tratamiento antiagregante y anticoagulante. En el ictus isquémico no cardioembólico (aterotrombótico, de pequeños vasos, etc.), el tratamiento debe ser antiagregante (I;A); las primeras opciones: AAS 50-325 mg/día (I;A), AAS/dipiridamol 25/200 mg cada 12 hs (I;B), CDG 75 mg/día (IIa;B). La elección debe depender de los costos, preferencias, contraindicaciones, alergia, tolerancia, nivel de evidencia. En la recurrencia del ictus mientras se ingiere alguno de estos, habitualmente se cambia el antiagregante por otro de diferente mecanismo de acción, aunque no hay estudios que soporte la elección de uno sobre otro. Aumentar la dosis de AAS no demostró beneficios y combinarla con CPD no se recomienda (III;A).
Ø FOP: se propone solo antiagregar con AAS. No está claro aún que anticoagular sea mejor y tampoco que el cierre quirúrgico o endovascular sean eficaces.
Ø EBZ con riesgo trombótico elevado (trombofilias, válvula protésica) deben recibir anticoagulación durante todo el EBZ; opciones: heparina no fraccionada subcutánea cada 12 horas con control de KPTT, HBPM a dosis ajustadas según FXa, o heparina durante el primer trimestre y a partir de la mitad del tercero, y entre ambos, W. EBZ sin riego trombótico elevado, heparina el primer trimestre y luego AAS.
La enciclopedia más famosa de la web comenta que, en ámbitos militares, se denomina guía al “sargento que se coloca en la posición conveniente para la mejor alineación de la tropa”. Las guidelines pretenden llevar a cabo básicamente ese concepto: alinear a los médicos bajo conceptos concretos, basados en la evidencia disponible, para el manejo de una determinada enfermedad. Obviamente después, en la actividad cotidiana, los médicos “de trinchera” debemos discernir el manejo adecuado para cada uno de nuestros enfermos, sobre todo en las situaciones clínicas donde la evidencia científica tiene sus limitaciones. Las guías sólo deben ayudarnos a tratar mejor a nuestros pacientes.
Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke or transient ischemic attack. A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011;42:00-00
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