Rigidez del codo: entrevista con el profesor Bernard Morrey
Sumérgete en el intrincado mundo del diagnóstico y tratamiento de la rigidez del codo, explorando las complejidades de su anatomía y opciones de tratamiento. En esta entrevista, el profesor Bernard Morrey, conocido como ‘Mr. Elbow’, comparte sus ideas y contribuciones pioneras en la cirugía del codo.
Elbow stiffness: Interview with professor Bernard Morrey – Journal of ISAKOS (jisakos.com)
La rigidez del codo es una afección compleja cuyo diagnóstico y tratamiento son a veces todo un desafío [[1]].
En
comparación con otras articulaciones, el codo se ve afectado de manera
desproporcionada por la pérdida de movimiento después de un traumatismo o
una cirugía. No está claro por qué el codo tiende a desarrollar
rigidez; su complejidad anatómica, a saber, la presencia de tres
articulaciones altamente congruentes en la misma cápsula y espacio
sinovial, la tensión de los ligamentos colaterales lateral y medial en
todo el rango de movimiento y la relación muy estrecha entre tendones,
músculos y piel [[ 2]] puede explicar esta característica.
En un codo
rígido, es fundamental evaluar la posible afectación de los tejidos
articulares y periarticulares, particularmente el grado de preservación
de las superficies articulares y la congruencia articular [[2]].
Morrey et al. [[2]] han clasificado el codo rígido postraumático en tres tipos:
-contractura
extrínseca, que involucra el tejido blando alrededor de la articulación
(cápsula, ligamentos, músculos) y osificación heterotópica (HO) a
través de la articulación
-contractura intrínseca, secundaria a fracturas intraarticulares que han alterado la anatomía de la superficie articular, y
Contractura mixta, que combina contractura intrínseca y extrínseca.
En
la evaluación clínica preoperatoria, asumimos que la contractura de la
cápsula está presente en todos los pacientes con codo rígido. Dos
lesiones asociadas principales pueden afectar el pronóstico y el
tratamiento quirúrgico: HO y una anatomía articular ósea alterada.
Según
Morrey et al. [[3],[4]], la mayoría de las actividades de la vida
diaria se pueden realizar dentro de un arco de movimiento de 30° a 130°
en extensión y flexión y de 50° en pronación y supinación. El arco de
movimiento del codo no es compensado por la muñeca y el hombro, por lo
que la pérdida de extensión perjudica el uso de la mano en el espacio
alrededor del cuerpo y la pérdida de flexión limita su uso para el aseo
personal y el cuidado personal.
Se debe examinar cuidadosamente el
codo para detectar deformidades en la alineación ósea axial (deformidad
en varo y valgo) y estabilidad rotacional.
Hay varias opciones de
tratamiento disponibles para la rigidez del codo, desde un tratamiento
conservador con un programa de rehabilitación dedicado hasta el
tratamiento quirúrgico y desde una capsulectomía artroscópica hasta el
reemplazo de articulaciones.
Para comprender mejor este complejo trastorno, entrevistamos al profesor Bernard Morrey, el padre de la cirugía del codo [[5]].
El
profesor Morrey es el pionero de la cirugía del codo, conocido por
todos aquellos que trabajan en ortopedia como “Mr. Elbow” [[1],[5]] por
su destacada contribución al estudio y tratamiento de una articulación
anteriormente descuidada. En particular, su libro The Elbow and Its
Disorders, publicado por primera vez en 1985 [[6]], ahora casi en su
sexta edición, y las Conferencias del curso de instrucción, publicado en
1985, son hitos en el campo [[5],[7 ]].
El profesor Morrey,
originario de Texas, creció en Fort Worth. Matemático de formación,
trabajó durante un tiempo como ingeniero aeroespacial en la NASA, en
Houston, en las misiones Apolo. Asistió a la escuela de medicina de la
Rama Médica de la Universidad de Texas. Completó una pasantía y una
residencia en Mayo Clinic Rochester, tiempo durante el cual también
obtuvo una maestría en biomecánica de la Universidad de Minnesota.
Después de dos años de servicio en la Fuerza Aérea, se unió al personal
de Mayo en 1978 [[8],[9]]. Ayudó al Dr. Ralph Coonrad en el diseño del
reemplazo total de codo Coonrad-Morrey, que desde la década de 1980 ha
sido la prótesis de codo más utilizada en todo el mundo [[10]]. El
profesor Morrey es miembro fundador y ex presidente de American Shoulder
and Elbow Surgeons y ex presidente de la Academia Estadounidense de
Cirujanos Ortopédicos y de la Asociación Estadounidense de Ortopedia.
Durante mucho tiempo ocupó la cátedra de ortopedia en la Clínica Mayo.
Ha sido presidente del consejo directivo del Journal of Bone and Joint
Surgery y del Journal of Shoulder and Elbow Surgeons, así como miembro
de numerosas organizaciones ortopédicas especializadas [[5],[8]). Fue el
cirujano del presidente senior y de la señora Bush. Posee nueve
patentes y es autor de 15 libros de texto importantes con cuatro títulos
diferentes, que han sido traducidos a seis idiomas, y de más de 440
publicaciones revisadas por pares. Tiene el rango académico de Profesor
de Ortopedia tanto en la Clínica Mayo como en el Centro de Ciencias de
la Salud de la Universidad de Texas, San Antonio. Su esposa, Carla, y
sus cuatro hijos trabajan en la profesión médica.
La rigidez del codo es una afección
compleja cuyo diagnóstico y tratamiento son en ocasiones todo un
desafío. En comparación con otras articulaciones, el codo se ve afectado
de manera desproporcionada por la pérdida de movimiento después de un
traumatismo o una cirugía. No está claro por qué el codo tiende a
desarrollar rigidez; su complejidad anatómica, a saber, la presencia de
tres articulaciones altamente congruentes en la misma cápsula y espacio
sinovial, la tensión de los ligamentos colaterales lateral y medial en
todo el rango de movimiento y la relación muy estrecha entre tendones,
músculos y piel 2 pueden dar cuenta de esta característica. En un codo
rígido, es fundamental evaluar la posible afectación de los tejidos
articulares y periarticulares, en particular el grado de preservación de
las superficies articulares y la congruencia articular. Morrey et al
han clasificado el codo rígido postraumático en tres tipos: 1)
contractura extrínseca, que involucra el tejido blando alrededor de la
articulación (cápsula, ligamentos, músculos) y osificación heterotópica a
través de la articulación, 2) contractura intrínseca, secundaria a la
rigidez intraarticular. fracturas articulares que han alterado la
anatomía de la superficie articular, y 3) contractura mixta, combinando
contractura intrínseca y extrínseca. En la evaluación clínica
preoperatoria, asumimos que la contractura de la cápsula está presente
en todos los pacientes con codo rígido. Dos lesiones asociadas
principales pueden afectar el pronóstico y el tratamiento quirúrgico: la
osificación heterotópica y la anatomía articular ósea alterada. Según
Morrey et al, la mayoría de las actividades de la vida diaria se pueden
realizar dentro de un arco de movimiento de 30° a 130° en extensión y
flexión y de 50° en pronación y supinación. El arco de movimiento del
codo no es compensado por la muñeca y el hombro, por lo que la pérdida
de extensión perjudica el uso de la mano en el espacio alrededor del
cuerpo y la pérdida de flexión limita su uso para el aseo personal y el
cuidado personal. Se debe examinar cuidadosamente el codo para detectar
deformidades en la alineación ósea axial (deformidad en varo y valgo) y
estabilidad rotacional. Hay varias opciones de tratamiento disponibles
para la rigidez del codo, desde un tratamiento conservador con un
programa de rehabilitación dedicado hasta el tratamiento quirúrgico y
desde una capsulectomía artroscópica hasta el reemplazo de
articulaciones.
Entrevista
1.
¿Qué parámetros evalúa para clasificar la rigidez del codo?
Si
bien se puede clasificar la rigidez desde varias perspectivas, sigo
considerando primero si existe afectación articular. El determinante
último de una intervención exitosa es la calidad de la articulación. Si
está gravemente comprometido, se debe solucionar el problema o la
liberación no será efectiva. Otras consideraciones entran en la toma de
decisiones, como la extensión del tejido blando dañado, incluidos los
elementos estáticos y dinámicos. Finalmente, la duración de la
contractura es importante ya que los tejidos blandos se contraen
alrededor del arco de movimiento presente.
2.
¿Cree que la
evaluación clásica del rango de movimiento funcional en términos de
grados sigue siendo apropiada para calificar el movimiento articular?
La
belleza de nuestra especialidad es que continuamos mejorando, refinando
y, con suerte, mejorando nuestros tratamientos y resultados. Sigo
sintiendo que es muy meritorio definir fundamentos y principios sobre
cuándo y cómo intervenir. El “arco funcional” tradicionalmente aceptado
de 30-130 no es absoluto, sino un marco de referencia. Sin embargo, hay
una consideración más importante que siempre es la más importante y que
es simplemente “¿cuánto movimiento necesitas para lo que tienes que
hacer”? Algunos de mis pacientes más agradecidos tienen arcos de
movimiento muy limitados, pero ahora pueden llevarse la mano a la boca o
al peroneo. Una vez más, todo se reduce a lo que se necesita.
3.
¿Qué estudios de imagen recomienda para valorar la rigidez articular y planificar el tratamiento?
El
noventa por ciento de las veces soy bueno con las radiografías planas
AP y laterales. Si hay HO presente, agrego una tomografía computarizada y
creo que, en una distribución compleja de HO, una reconstrucción 3D es
muy útil.
Curiosamente, soy un gran admirador de las exploraciones
T99 para muchos desafíos de diagnóstico, pero es inútil para determinar
cuándo intervenir en presencia de HO.
4.
Según su experiencia, ¿qué pacientes no deberían ser tratados por rigidez del codo?
La
respuesta sencilla es sólo cuando la relación riesgo-beneficio es
desfavorable. Por difícil de creer que parezca, el día que respondo a
estas preguntas es el mismo día en que le dije a un paciente con un codo
fusionado espontáneamente y postraumático que no podía ofrecerle un
procedimiento. Le expliqué en detalle que las posibilidades de éxito
eran muy limitadas y que la probabilidad de ganar movimiento era muy
superada por la posibilidad de que se produjera un arco doloroso o una
complicación importante, como una lesión neurovascular. Una variable
extremadamente importante del paciente es si el individuo es realista
con respecto a los riesgos y la probabilidad de obtener el beneficio
deseado. Si el paciente no acepta esta realidad, se convierte en una
contraindicación casi absoluta.
5.
¿Qué parámetros aplica para establecer si un codo rígido requiere rehabilitación o cirugía?
La
experiencia nos ha enseñado que algunas condiciones no responden a la
terapia, excepto de manera adversa. A menudo trabajo personalmente con
el paciente si está local, pero debo depender de la terapia si está a
distancia. Aquellos con malas articulaciones no responden a la terapia y
luego ofrecemos cirugía. También prestamos especial atención al patrón
de respuesta temporal. Si no hay mejoría en 2 a 3 semanas, reconsiderar.
Utilizo férulas pasivas y dinámicas en lugar de terapia en muchos de
mis pacientes. El único aspecto de la recuperación en el que creo que la
fisioterapia es beneficioso es abordar la inhibición de los reflejos.
No creo que PT tenga un éxito confiable, pero es mucho mejor que
cualquier otra opción que conozco.
6.
¿Cuándo se debe convertir la rehabilitación en cirugía?
Suponiendo
que estemos usando PT o férulas, hay dos consideraciones: cuando el
progreso, si lo hay, se ha detenido y el resultado final no es
aceptable.
7.
¿Cuáles son sus principales consideraciones al optar por el tratamiento quirúrgico, ya sea abierto o artroscópico?
Los
principios descritos anteriormente siguen vigentes: qué arco de
movimiento necesita el paciente; qué sugiere la patología que es
posible; ¿Se ha dedicado suficiente tiempo y esfuerzo para saber qué
procedimiento será necesario y, de ser así, qué procedimiento será
necesario? ¿Soy capaz de realizar el procedimiento? ¿La ejecución
exitosa dará como resultado una propuesta positiva de riesgo/beneficio?
8.
¿La indicación de eliminar a los SH se
basa exclusivamente en su madurez o también deben considerarse otros
aspectos, como el sitio o la extensión?
El momento de la escisión se
basa en la madurez. La madurez, para mí, se basa en radiografías planas
que demuestran un margen del proceso claramente delimitado. También
tengo en cuenta el calendario y rara vez lo hago antes de los 6 meses.
Mi experiencia también ha indicado que el HO que está en el músculo está
«desordenado» y es más difícil de eliminar y es más probable que
reaparezca. Esto es especialmente cierto cuando la escisión se realizó
cuando el proceso aún está activo. Para mí, la HO es una característica
muy preocupante de la rigidez postraumática porque el proceso a menudo
ocurre en la parte anterior y puede afectar las estructuras
neurovasculares. Si se considera una intervención en este contexto,
normalmente solicitaré imágenes vasculares. Tales características
patológicas, si están presentes, por supuesto aumentan notablemente el
componente de riesgo de la ecuación.
9.
¿La retracción
músculo-tendinosa (tríceps, braquial, bíceps….) implicada en la rigidez
del codo debe tratarse mediante rehabilitación o mediante cirugía?
En
casi todos los casos, estos problemas se manejan mejor de forma no
operativa. Me pregunto: «si intento limitar el movimiento mediante un
procedimiento de miodesis, ¿lo lograré o lo estiraré?» Por supuesto,
fallará con el tiempo. La excepción es si la lesión o insulto ha
alterado la conformidad o integridad de la unidad miotendinosa. Si la
estructura se ha lesionado y ya no puede estirarse físicamente hasta la
longitud deseada, entonces se puede indicar un alargamiento quirúrgico.
Pero una nota de precaución: si el procedimiento ha restablecido el
movimiento funcional, generalmente no trato quirúrgicamente más la
contractura miotendinosa.
10.
Según su experiencia, ¿la retracción de las estructuras ligamentosas desempeña un papel importante en la rigidez del codo?
¿Cuándo
recomiendas el tratamiento? La presencia de ligamentos contraídos es
una entidad real y puede complicarse con calcificación intrasustancia.
Es necesaria una comprensión detallada de la anatomía y la biomecánica
para abordar la afectación ligamentosa en una contractura. Lateralmente,
el complejo ligamentoso surge del tubérculo en el centro proyectado del
capitellum. La inserción humeral es esencialmente isométrica en todo el
arco de flexión. Por lo tanto, lateralmente, el complejo ligamentoso es
un factor sólo si la longitud y la mecánica están distorsionadas por la
calcificación en la sustancia del ligamento. Medialmente, el haz
anterior es casi isométrico a través del arco de flexión, pero el haz
posterior no lo es. Luego, si se contrae, puede limitar la flexión y se
libera de forma rutinaria para mejorar aún más la flexión. En realidad,
una vez abordadas las cápsulas anterior y posterior, flexionamos y
extendemos la articulación. Con la presión de flexión, escuche y sienta
que algo cede, y la inspección revela que esto se debe a la rotura del
haz posterior del ligamento colateral cubital medial. La mejora del
movimiento al extender el codo suele deberse más a la rotura de la
cápsula residual que al desgarro del ligamento.
11.
¿En su opinión
la neuropatía cubital (ya sea pre o postoperatoria) afecta la
indicación de rehabilitación o tratamiento quirúrgico?
Considero que
el nervio cubital es el «dormido» cuando se trata la contractura del
codo. La primera vez que nos dimos cuenta del marcado impacto de la
afectación del nervio cubital fue gracias a la intervención del Dr.
Samuel Antuna, U de Madrid. Evaluación de nuestras liberaciones de
contracturas abiertas. Descubrimos que la cantidad de mejoría estaba
directamente correlacionada con la afectación del nervio cubital. Como
resultado, evaluamos cuidadosamente los síntomas o signos de afectación
del nervio cubital y, si hay algún síntoma, realizamos una descompresión
in situ. Además, si la flexión previa al tratamiento es inferior a 90°,
descomprimimos el nervio porque nos preocupa que obtener una flexión
adicional comprometa el nervio. Nuevamente, si un paciente tiene dolor o
irritación del nervio cubital, la cantidad de movimiento obtenido
disminuye. Finalmente, es posible que el paciente no sea consciente de
los síntomas mediales, por lo que la causa efecto puede ser un proceso
silencioso.
12.
Según su experiencia, ¿qué pacientes con codo
rígido se benefician de una artroplastia de interposición, artroplastia
total de codo o artroplastia hemihumeral?
La respuesta sencilla es
aquellos con una contractura intrínseca, es decir, daño articular. Esto
suele deberse a un traumatismo, pero también puede ocurrir con procesos
inflamatorios. He empleado las tres modalidades de tratamiento. En los
pacientes más jóvenes prefiero la artroplastia de interposición,
incluidos los pacientes jóvenes con enfermedad inflamatoria sistémica.
Los traumatismos que destruyen el húmero distal, es decir, las fracturas
por cizallamiento, son buenos candidatos para el reemplazo del hemi, si
está disponible. He reservado el reemplazo de codo para pacientes
mayores, con movimientos fusionados o muy limitados, es decir, <
30°. En general hoy ofrezco la interposición como primera opción en
aquellos <65 años.
14.
¿Cuáles son los consejos quirúrgicos que en su opinión aseguran una TEA exitosa?
Los puntos clave que mejoran la supervivencia del implante y proporcionan el mejor funcionamiento son:
-Exposición
que preserva la inserción tendinosa del tríceps. Identificar el nervio
cubital. Si está en la arboleda, transloquelo a una bolsa subcutánea. Si
ya se ha movido, diseccione lo suficiente para protegerlo de daños.
-Libera
el tejido blando contraído medial y lateralmente para evitar la
deformidad angular residual y el tejido anterior y posterior para
mejorar el arco de flexión/extensión.
-Conocimiento de la morfología
humeral y cubital, específicamente las dimensiones angulares y el tamaño
de los canales, especialmente el del cúbito.
-Evite dedicar tiempo a
«trabajar el hueso» para colocar un implante más grande. Evite el
tiempo excesivo de operación y torniquete.
-Utilice restrictores de cemento, especialmente en el húmero.
-Añadir antibióticos al cemento.
-Utilice un sistema de inyector para entregar el cemento.
-Asegure la colocación adecuada de los componentes utilizando el eje de flexión como punto de referencia principal.
-Evite
insertar cualquiera de los componentes más allá del eje, ya que esto
puede crear un punto de apoyo de tejido blando que puede aflojar el
componente cubital.
-Cóctel analgésico para disminuir los analgésicos postoperatorios.
-Hemostasia cuidadosa y no drena el codo.
-Férula anterior y elevación a sala de recuperación
15.
¿Quieres compartir con nosotros los
puntos clave que consideras en el diagnóstico y tratamiento de la
rigidez articular? Como ya se mencionó, pero para enfatizar: pase tiempo
con el paciente para comprender lo que quiere/necesita.
Evaluar la
patología para determinar si es susceptible de tratamiento y alcanzar
los objetivos del paciente. Si no se pueden lograr, aún se puede ofrecer
intervención, pero se ajustan las expectativas. Explicación realista al
paciente de los riesgos potenciales, sus implicaciones y estimación de
su frecuencia.
Consideración del impacto y opción de salvamento del fallo.
Una
evaluación honesta de la capacidad de uno para hacer lo que se debe
hacer y derivación a un cirujano con más experiencia si esto es lo mejor
para el paciente.
Elbow stiffness: Interview with professor Bernard Morrey – PubMed (nih.gov)
Elbow stiffness: Interview with professor Bernard Morrey – Journal of ISAKOS (jisakos.com)
Celli A, Pederzini LA, Morrey BF. Elbow stiffness: Interview with professor Bernard Morrey. J ISAKOS. 2024 Feb;9(1):94-97. doi: 10.1016/j.jisako.2023.09.002. Epub 2023 Sep 9. PMID: 37696358.
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