Entrevista al Prof. Dr. Geert Mayer con ocasión del Día Europeo de la Narcolepsia 2012

Entrevista al Prof. Dr. Geert Mayer con ocasión del Día Europeo de la Narcolepsia 2012 18/03/2012

Prof. Dr. Geert Mayer Servicio de Neurología, Hephata Klinik, Schwalmstadt-Treysa y Departamento de Neurología Philipps Universität Marburg, Alemania

Pregunta. Usted es uno de los autores de las directric para el tratamiento de la narcolepsia de la Federación Europea de Sociedades de Neurología (EFENS) –Billiard M, et al Eur J Neurol 2006; 13: 1035-48–. ¿Existen nuevas perspectivas para el tratamiento farmacológico de la narcolepsia? Respuesta. La narcolepsia es una enfermedad rara y el problema de las enfermedades huérfanas es que ofrecen un mercado pequeño para fármacos nuevos. El coste de desarrollo de un tratamiento farmacológico nuevo es sumamente elevado debido a las estrictas normas que imponen las agencias nacionales del medicamento, que exigen demostrar su eficacia. Durante los últimos 14 años la Asociación Médica Europea (EMA) sólo ha aprobado dos fármacos: modafinilo y oxibato sódico. La hipótesis de que la narcolepsia es una enfermedad autoinmune ha propiciado el tratamiento de la narcolepsia precoz con inmunoglobulinas por vía intravenosa. Los contados tratamientos estudiados han generado una mejora subjetiva, que no puede ser contrastada mediante métodos como la prueba de latencia múltiple del sueño (MSLT) o la recuperación de los valores normales de hipocretinas-1 en el líquido cefalorraquídeo (LCR). En su día, los comités éticos no concedieron la aprobación para llevar a cabo un estudio doble ciego y controlado con placebo en Europa. La histamina, una de las principales sustancias implicadas en el estado de vigilia y en el rendimiento cognitivo, ha sido objeto de investigación durante los últimos 4 o 5 años. En este contexto, se ha analizado un antagonista del receptor histaminérgico 3 en varios trastornos del sueño caracterizados por un cuadro de somnolencia diurna: narcolepsia, apnea del sueño y enfermedad de Parkinson. En todas estas afecciones se evidenció una reducción de la somnolencia diurna en las evaluaciones subjetivas y objetivas pero, en cambio, los síntomas específicos como la cataplejía, las alucinaciones hipnagógicas y la parálisis del despertar no experimentaron cambio alguno.

P. ¿Están ya disponibles las hipocretinas? R. En estudios efectuados con perros narcolépticos dotados de un fenotipo comparable al de la narcolepsia humana, la hipocretina-1 se ha administrado por vía intravenosa e intraventricular. Pero dada su corta semivida, el efecto beneficioso observado en la cataplejía y la somnolencia resultó extremadamente breve, de 5 minutos a lo sumo. En fecha reciente, un grupo alemán suministró hipocretina-1 por vía intranasal y comprobó la normalización de la disfunción olfatoria y la estabilización del sueño REM, con una reducción de las transiciones de vigilia a sueño REM. La hipocretina-1 se puede adquirir, pero todavía no está disponible en el mercado. Y sólo podrá convertirse en una candidata válida si se obtiene una forma estable dotada de una semivida que posibilite su aplicación tres veces al día.

P. Usted ha sido uno de los primeros especialistas que ha trabajado con el control motor en pacientes narcolépticos (Mayer G, Meier-Ewert K. J Sleep Res 1993; 2: 143-8) y especuló con que el trastorno motor del sueño REM podría acabar desembocando en un verdadero trastorno conductual del sueño REM (TCR). En una hipotética evolución a muy largo plazo de un trastorno motor que comience durante el sueño NREM, ¿la aparición de la narcolepsia podría representar el punto de inflexión para su intrusión en el sueño REM? R. En los últimos años, numerosos autores han demostrado que la narcolepsia aparece asociada con desinhibición motora en todas las etapas del sueño. Nuestros estudios, realizados en familias con varios miembros afectados, constataron una asociación con parasomnias REM y NREM en los familiares de primer grado, la cual resultaba más frecuente que la asociación con la somnolencia diurna excesiva. Los especialistas checos en narcolepsia descubrieron un trastorno conductual del sueño REM (TCR) de aparición temprana en niños narcolépticos. La frecuencia del TCR en la narcolepsia se ha estimado entre el 8% y el 60%, intervalo cuya amplitud sugiere una sobrestimación. Estas altas frecuencias probablemente sean consecuencia de estimaciones subjetivas y falsas atribuciones, ya que los estudios dotados de confirmación polisomnográfica ofrecen resultados comprendidos entre el 8% y el 18%. El estrecho vínculo con las parasomnias surgidas antes de la narcolepsia indica que, antes de la aparición de ésta, existen fenómenos que delatan la inestabilidad del acoplamiento entre la actividad motora y las etapas del sueño.

P. ¿Podría explicar la diferencia, si la hay, entre los pacientes narcolépticos con y sin TCR? R. Hoy por hoy, no disponemos de datos suficientes para afirmar, con certeza, que existe alguna diferencia entre ambos. El TCR que manifiestan los pacientes narcolépticos parece ser menos intenso que el TCR idiopático que aparece en ancianos con múltiples afecciones, principalmente, de sexo masculino. Por tanto, la detección del TCR en la narcolepsia depende, sobre todo, del fenotipo (de si éste es suficientemente intenso para ser percibido por la pareja del enfermo) y/o de la habilidad del entrevistador y el examinador (para descubrir durante la anamnesis otros indicios de movimientos durante el sueño que no sean los de las piernas, así como la detección de una actividad motora inusual en las distintas etapas del sueño). Sin ir más lejos, nuestros resultados recientes demuestran que algunos pacientes narcolépticos con TCR han acabado manifestando signos neurodegenerativos al cabo de 7 u 8 años de seguimiento. Este hallazgo podría indicar que los pacientes con narcolepsia y TCR pueden sufrir una evolución similar a la de los pacientes con TCR idiopático.

P. Como presidente de la Sociedad Alemana del Sueño, usted conoce la carga socioeconómica que entrañan los pacientes narcolépticos en su país. De hecho, cuenta con una publicación sobre este tema (Dodel R, et al. Sleep 2004; 27: 1123-8] donde señala que los costes indirectos son considerablemente más onerosos que los directos. ¿Podría explicarnos con más detalle esta cuestión? R. La narcolepsia es una enfermedad incapacitante que depende de la gravedad de sus síntomas. En la mayoría de pacientes, la somnolencia diurna excesiva inhabilita más que los episodios de cataplejía. El estudio alemán sobre la carga socioeconómica de la enfermedad se llevó a cabo con pacientes hospitalizados. Estos son los enfermos que muestran alteraciones más graves, lo cual introduce un sesgo en los datos, puesto que no representan forzosamente a la población narcoléptica típica. A pesar de ello, los datos alemanes se han visto refrendados en la población danesa. Los estudios daneses están basados en el conjunto de datos contenido en los registros nacionales, que incluye a todos los pacientes diagnosticados. Dado que el retraso en el diagnóstico de la narcolepsia ronda todavía los 8 años desde el momento de su aparición y que la población sin diagnosticar se estima en un 80%, estos datos presentan un sesgo similar. La mayoría de pacientes comienza a sufrir narcolepsia en su segunda década de vida y, enfrentados con el estricto horario que exigen la mayoría de profesiones en nuestra sociedad industrializada, no pueden rendir suficientemente en el trabajo, se ven obligados constantemente a causar baja por enfermedad y, al cabo de un tiempo, no tienen otra opción que la jubilación anticipada. El número de días de baja y de jubilaciones anticipadas origina unos costes indirectos elevados.

P. ¿Cree que las cifras alemanas son extrapolables a los demás países de la UE? R. La confirmación de las cifras alemanas por parte de las danesas demuestra a las claras que la situación de los pacientes narcolépticos es similar en toda Europa. Se podría pensar que las sociedades que aceptan mejor la somnolencia y el sueño durante el día pondrían las cosas más fáciles a los pacientes narcolépticos. Esto pudo ser cierto antaño, pero todos los países occidentales y orientales han sufrido un proceso de industrialización que no se diferencia en sus horarios laborales y demandas de rendimiento. Los datos de Hong Kong e incluso de Japón demuestran una evolución pareja a la de los países occidentales, aunque carecen de datos socioeconómicos.

P. La calidad de vida relacionada con la salud se ve considerablemente mermada en los pacientes afectados por diversos grados de narcolepsia (Dodel R, et al. Sleep Med 2007; 7-8: 733-41). En su opinión, ¿qué tipo de medidas conviene adoptar para integrarlas en las directrices sanitarias con el fin de mejorar la calidad de vida de estos pacientes? R. En primer lugar, las directrices deben ser aceptadas por las aseguradoras de salud que proporcionan los medios para la atención diagnóstica y terapéutica de los pacientes. Muy a menudo, las directrices se consideran publicaciones teóricas elaboradas por científicos que no tienen en cuenta los factores económicos sanitarios; en otras palabras, los procedimientos diagnósticos se consideran demasiado costosos y basta con el diagnóstico clínico. Esta actitud a menudo redunda en un aumento de los costes, cuando los pacientes reciben un diagnóstico erróneo y el cribado diagnóstico debe repetirse, o cuando otras enfermedades concurrentes pasan desapercibidas y no se tratan. Esta práctica, posiblemente, genera cifras de prevalencia falsas en los registros nacionales, tal y como sucede en los países escandinavos, en los que se incluyen muchos pacientes narcolépticos que sólo disponen de un diagnóstico clínico. Otro problema importante estriba en que la narcolepsia, aunque rara, no entraña un riesgo vital. El síntoma más incapacitante, la somnolencia diurna excesiva, es inespecífico, lo que la convierte en una cuestión de mala conducta ante la opinión pública. Queda mucho camino por recorrer en lo que concierne a la concienciación sobre la narcolepsia y sus consecuencias sociales. La integración de las directrices podría ser importante en cierta medida, pero lo es más la integración del manejo de las consecuencias de esta enfermedad. Ello incluiría el asesoramiento para la educación, la elección de la profesión, problemas de seguridad laboral y viaria, educación psicológica de los pacientes y las familias, y muchos otros aspectos. Queda mucho por hacer en este campo.

P. Usted es el secretario del comité directivo de la Red Europea de Narcolepsia (EU-NN), fundada en 2007. ¿Podría resumir cuáles han sido los principales objetivos de esta asociación durante los últimos 5 años? R. La EU-NN es una red de expertos europeos que tiene por objeto promover en Europa la investigación científica de la narcolepsia, las hipersomnias y los campos afines, así como optimizar la atención médica de los pacientes para mejorar el diagnóstico y las medidas terapéuticas. Es preciso reforzar la cooperación entre las partes implicadas en el tratamiento, manejo e investigación, así como entre los pacientes y sus familiares, y facilitar la rápida difusión del conocimiento e intercambio de información en este campo. Por consiguiente, la asociación desea contribuir a mejorar las estructuras de información y comunicación europeas y respaldar la creación de una base de datos armonizada de pacientes. Los centros y miembros participantes colaboran estrechamente e intercambian datos para promover el avance en las normas clínicas y el conocimiento científico, y facilitar la difusión de este conocimiento. El núcleo de la EU-NN es una base central de datos armonizados (accesible para todos los miembros), que incluye datos anamnésicos de los pacientes y las características fenotípicas obtenidas del análisis de sangre y LCR. Una base de datos local (accesible sólo a los centros individuales), se puede personalizar para adaptarla a las necesidades de cada centro.

P. Háblenos de la base de datos de la EU-NN. ¿Cómo se está elaborando? R. El comité de la EU-NN ha creado esta base de datos en internet, pero tardará algún tiempo en contener un conjunto básico de datos. Su elaboración ha exigido bastante trabajo minucioso para definir los criterios de admisión, los puntos y la definición de los síntomas narcolépticos y las comorbilidades que exceden las definiciones de la International Classification of Sleep Disorders (ICSD2). En este momento, ya están definidas las normas técnicas y pronto se implementarán. Debido a los estrictos criterios de inclusión que exigen pacientes diagnosticados con arreglo a las normas EU-NN, la admisión de enfermos avanza con lentitud, pero sin pausa. Recientemente la EU-NN ha lanzado su página web http://www3.unil.ch/wpmu/eunn/ en la que informa, regularmente, sobre los trastornos del sueño, los miembros y las actividades científicas y conferencias. Asimismo, han aparecido varias publicaciones científicas que cuentan con una importante aportación de la EU-NN.

Dra. Rosa Peraita-Adrados Unidad de Sueño y Epilepsia-Neurofisiología Clínica. Hospital Universitario Gregorio Marañón. Madrid Prof. Juan-Vicente Sanchez-Andrés Director asociado de Revista de Neurología Departamento médico, Viguera eds.

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