Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria

Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria
	Generoso Gómez Cruza; Miguel Barrueco Ferrerob; Irene Aparicio Cocac; JoséÁngel Maderuelod; Miguel Torrecilla Garcíae
	a Centro de Salud La Guareña, Fuentesaúco, Zamora, España. b Hospital Universitario de Salamanca, Salamanca, España. c Instituto de Enseñanza Secundaria de Fuentesaúco, Fuentesaúco, Zamora, España. d Técnico de Salud, Gerencia de Atención Primaria de Salamanca, Salamanca, España. e Centro de Salud San Juan, Salamanca, España.
	Introducción A pesar de que en los países desarrollados se ha producido durante la última década una disminución del consumo de tabaco, éste sigue siendo elevado entre los jóvenes, y España es uno de los países de la Unión Europea con mayor prevalencia de tabaquismo entre los jóvenes1. Según la Encuesta Nacional de Salud de 2003, la prevalencia global en la población mayor de 16 años era del 31,2%, mientras que en jóvenes de 16 a 24 años se cifraba en el 35,8%2. La Encuesta Nacional de Salud de 2006 muestra una prevalencia global del 29,9% y en jóvenes con edades comprendidas entre 16 y 24 años se sitúa en el 33,26%3. En la Encuesta sobre Drogas en la Población Escolar (EDPE) de 2000, la edad media a la que los alumnos consumían tabaco por primera vez se situaba en los 13,1 años, y la edad media de comienzo de consumo diario era de 14,4 años, con una prevalencia del 32,1%. En la EDPE de 2004, la edad media a la que los alumnos consumen tabaco por primera vez se sitúa en los 13,2 años y la de consumo diario está en los 14,5 años, mientras que la prevalencia es del 37,4%4. Según los últimos datos recientemente publicados por el Ministerio de Sanidad y Consumo, y referidos a la Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias del curso 2006–2007, el 14,8% de los jóvenes de 14 a 18 años consume tabaco a diario, frente al 21,5% del año 2004 y al 23,0 del año 2000, lo que permite ser optimistas respecto de este problema5. El inicio del consumo tiene lugar en edad escolar6. La prevención del tabaquismo se ha incluido en el currículo escolar entre los denominados «contenidos transversales», que son «aquellos que, por su diversidad, no pueden formar parte de ninguna asignatura concreta, pero que, en cambio, deben estar presentes en todas y cada una de ellas». La transversalidad representa el ideal pedagógico en diversos aspectos formativos, pero en la práctica la realidad se sitúa lejos del diseño teórico7,8. Existe consenso acerca de la necesidad de prevenir en la escuela las conductas nocivas como el tabaquismo9,10, pero los programas escolares de prevención no han ofrecido nunca los resultados que era previsible esperar. Por ello durante las 2 últimas décadas se han desarrollado criterios de excelencia para estos programas11, sin conseguir mejorar los resultados, por lo que en los últimos años se ha cuestionado su eficacia y la conveniencia de continuar realizándolos. La última revisión Cochrane12 señala que sólo en la mitad de los estudios de mejor calidad los participantes del grupo de intervención fuman menos que los controles. En el Hutchinson Smoking Prevention Project13, el estudio más amplio y riguroso que incluye la Cochrane en su revisión, en el que los alumnos recibieron un programa intensivo de 65 sesiones durante 8 años, no se observó ningún efecto a largo plazo. Una revisión crítica de los programas desarrollados en España permite concluir que la mayoría tiene una implementación deficiente, ya que son «introducidos» en los centros escolares y no surgen de éstos, por lo que en numerosas ocasiones los profesores los perciben como una imposición administrativa, lo que posiblemente condiciona sus resultados. Sin embargo, es preciso seguir desarrollando estos programas porque constituyen la principal herramienta educativa disponible para frenar el consumo de tabaco entre niños y jóvenes. El objetivo del estudio ha sido analizar la eficacia de un programa de prevención del tabaquismo que, reuniendo todos y cada uno de los criterios de calidad recomendados11, se ha generado y desarrollado en el propio centro, con la implicación activa de todos los miembros de la comunidad, para conseguir disminuir el consumo de tabaco entre los escolares y modificar de forma positiva sus actitudes frente al tabaco. Población y método Se ha realizado un ensayo comunitario de carácter prospectivo, de tipo longitudinal, con grupo control, no aleatorizado, a lo largo de 3 cursos escolares (2001 a 2004) en la población escolar de los Institutos de Educación Secundaria (IES) de Fuentesaúco (Zamora) y Babilafuente (Salamanca). En el IES de Fuentesaúco se desarrolló la intervención, y el IES de Babilafuente sirvió de grupo control. Aunque por razones éticas el programa se dirigió a todo el alumnado del IES de Fuentesaúco, la evaluación se llevó a cabo exclusivamente sobre los alumnos que recibieron la intervención durante 3 años. Para la recogida de información se utilizó el cuestionario del Proyecto ESFA14 (European Smoking Prevention Framework Approach), basado en el modelo ASE (Attitudes, Social Influences, Self-Efficacy), que previamente se había validado en población escolar española de características similares a la de los 2 institutos objeto de estudio. El diseño del estudio, cuyo objetivo era valorar la efectividad de un programa elaborado por los mismos profesionales que iban a desarrollarlo y dirigido a la comunidad educativa de una zona básica de salud, obligó a que el grupo de intervención estuviera definido a priori, por lo que fue preciso buscar un grupo control de características lo más semejantes posibles en lo referente al medio, ámbito académico, población escolar y profesorado. Finalmente se observó que la distribución de los alumnos participantes, aunque no podía hacerse de forma aleatoria, no presentaba diferencias significativas en la conducta fumadora y, si bien había pequeñas diferencias en los determinantes cognitivos de la conducta fumadora (que ha sido preciso tener en cuenta a la hora de valorar los resultados después de la intervención), se daban las condiciones idóneas para realizar el estudio utilizando finalmente el IES de Babilafuente como grupo control. Antes de la realización de las actividades, el claustro de profesores de ambos institutos aprobó el trabajo. Se informó y se pidió el consentimiento al Consejo Escolar, y se envió una carta personal a los padres de los alumnos para comunicarles la puesta en marcha del estudio y solicitar su participación voluntaria, indicándoles que las encuestas eran anónimas, con lo que el estudio era totalmente confidencial tanto para alumnos como para profesores e investigadores. No hubo ningún rechazo por parte de los padres. En horario lectivo se aplicó de forma autoadministrada el cuestionario a los alumnos que participaron en el estudio, tras explicarles que las respuestas eran totalmente confidenciales. Al comienzo del curso 2001–2002 contestaron el cuestionario 464 alumnos de Enseñanza Secundaria Obligatoria de los 2 institutos. Al final del curso 2003–2004 se pasó el mismo cuestionario a los alumnos que habían participado 3 años antes y lo respondieron 417. La diferencia en el número de alumnos se debe a bajas del grupo inicial en la matriculación de ambos centros escolares. Cuestionario El cuestionario se basa en el modelo ASE, que integra diferentes teorías y explica la conducta fumadora en función de la intención de fumar en el futuro y su relación con las actitudes y creencias favorables ante el tabaco o ante los inconvenientes de fumar, las influencias sociales (las normas sociales percibidas de los demás, el modelo o comportamiento percibido de los demás y el hecho de sentirse presionado para fumar) y la autoeficacia o capacidad para no fumar en situaciones que invitan a hacerlo15. Según las definiciones del proyecto ESFA, se considera fumadores a los alumnos que fuman regularmente (a diario o al menos una vez por semana), a los experimentadores (fuman menos de una vez a la semana pero al menos una vez al mes) y a los probadores (fuman menos de una vez al mes pero consumen tabaco de vez en cuando). Se ha considerado no fumadores a los ex-fumadores (no fuman después de haber fumado al menos una vez por semana), a los no fumadores actuales (han fumado menos de una vez a la semana o de vez en cuando, pero no han vuelto a fumar) y a los nunca fumadores (aquellos que nunca lo han probado). Las variables cognitivas analizadas fueron actitudes y creencias, influencias sociales, autoeficacia e intención de fumar en el futuro. Las actitudes y creencias se midieron mediante 12 ítems con 5 o 7 opciones de respuesta de tipo Likert. Las influencias sociales se evaluaron mediante el análisis de las normas sociales, la conducta percibida de padres, hermanos, iguales y profesores, y la presión para fumar por parte de los compañeros y la publicidad. La autoeficacia se determinó mediante 12 ítems con 7 posibilidades de respuesta que analizan la capacidad para no fumar cuando se está con amigos que fuman o que ofrecen un cigarrillo, ante emociones o en determinadas situaciones. La intención de fumar en el futuro se valoró en una escala de 7 puntos, desde – 3 («seguro que fumaré») a+3 («seguro que no fumaré»). Intervención Para la puesta en marcha del programa se constituyó un equipo multidisciplinario formado por profesores del instituto y sanitarios del centro de salud. Se presentó el equipo y el programa al claustro, Consejo Escolar, Asociación de Madres y Padres de Alumnos, profesionales del centro de salud, Consejo de Salud y ayuntamiento. La preparación inicial incluyó la organización de una biblioteca específica de tabaquismo, la colocación de carteles de prohibición de fumar y de publicidad de prevención del tabaquismo en los pasillos y aulas del instituto. El programa constaba de actividades de prevención y actividades de tratamiento. Las primeras se desarrollaron en el ámbito tanto escolar como extraescolar y en la comunidad. Se incluyeron contenidos transversales breves sobre el tabaco, elaborados por los propios profesores, en todas las áreas y materias del programa escolar y se desarrollaron temas específicos amplios sobre el tabaquismo asociados a la labor de orientación y tutoría en todas las aulas y cursos. Durante los 3 años se realizaron también actividades comunes organizadas por el equipo multidisciplinario aprovechando efemérides como el Día Mundial sin Tabaco, el Día de la Constitución Española o la Semana Cultural del Instituto (se celebraron concursos de fotografía, concursos de carteles, creación de cómics en francés e inglés, actividades deportivas, plásticas, etc.). Se organizaron diversas conferencias y coloquios sobre «Prevención de tabaquismo desde el ámbito familiar» dirigidos a los padres de los alumnos, y en los períodos vacacionales se enviaban periódicamente cartas a los padres para tratar de mantener la actividad del programa en el domicilio de los alumnos. Durante los 3 años de intervención, siguiendo las recomendaciones de excelencia11, el programa estuvo presente en los medios de comunicación y tuvo una amplia difusión en la prensa, radio y televisión provinciales. Por lo que respecta a las actividades de tratamiento, en los consultorios locales se derivó a los padres y madres de alumnos que deseaban dejar de fumar a la consulta de tratamiento de tabaquismo del centro de salud. A los profesores y alumnos que querían dejar de fumar se les ofreció el tratamiento en el propio instituto. Se informó anualmente de la evolución del programa al claustro de profesores, al Consejo Escolar y a la Asociación de Madres y Padres de Alumnos. Análisis estadístico Para el análisis estadístico de los resultados se transformó la base de datos creada en Microsoft Excel 2000 en una base de datos de SPSS (versión 11.0 para Windows, SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE.UU.) 11.0 para Windows, con la que se realizó el estudio estadístico descriptivo. Se utilizaron las siguientes pruebas estadísticas: para la comparación de proporciones, la prueba de la χ2 de Pearson; para la comparación de 2 medias independientes, la prueba de la t de Student-Fisher, y para comprobar la asociación entre 2 variables cuantitativas, el coeficiente de correlación de Pearson y el coeficiente de correlación no paramétrico de Spearman. Resultados Participaron en el estudio durante 3 años consecutivos 417 alumnos, de los que el 54,4% corresponde a la población objeto de intervención y el 45,6% restante al grupo control. El 45,8% eran varones y el 54,2% mujeres, con edades comprendidas entre 12 y 17 años (edad media: 14,24 años). El análisis demográfico comparativo de los grupos de intervención y control (tabla 1) mostró diferencias significativas únicamente en las variables sexo, por existir un menor porcentaje de alumnos varones en el IES de Babilafuente que en el de Fuentesaúco, y edad, pues los alumnos del grupo de intervención eran de menor edad que los del grupo control, debido a que existía un mayor número de alumnos de 12-13 años en el primero de los institutos. Estos aspectos se tendrán en cuenta en el momento de evaluar la intervención. Tabla 1. Características demográficas de la población objeto de estudio Grupo de intervención Grupo control Total p Población 227 (54,4%) 190 (45,6%) 417   Sexo Chicos 116 (51,1%) 75 (39,5%) 191   Chicas 111 (48,9%) 115 (60,5%) 226 0,018 Edad (años) Media±DE 14,08±1,48 14,42±1,33   0,017 12–13 85 (37,4%) 48 (25,3%) 133   14–15 101 (44,5%) 101 (53,2%) 202   16–17 41 (18,1%) 41 (21,6%) 82 0,028 Rendimiento escolar Nivel académico alto 63 (27,8%) 61 (32,1%) 124   Nivel académico medio 113 (49,8%) 94 (49,5%) 207   Nivel académico bajo 51 (22,5%) 35 (18,4%) 86 0,392 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar. Resultados previos a la intervención En la muestra global eran fumadores el 36,7% de los escolares (un 38,6% de las alumnas y un 34,4% de los alumnos), datos coincidentes con los de la EDPE de 20044. La edad media (± desviación estándar) de los fumadores (14,80±1,33 años) era significativamente más elevada (p<0,001) que la de los no fumadores (13,88±1,37 años). Por grupos de edad, es de destacar que un 19,1% de los alumnos de 12-13 años ya consumía tabaco de forma diaria o semanal; a los 14-15 años el porcentaje llegaba al 40% y en los escolares de 16-17 años alcanzaba un 58% (tabla 2). Tabla 2. Análisis de la conducta fumadora de los alumnos, diferenciada por sexo y edad Fumadores No fumadores Total p N % IC del 95% N % IC del 95% Total 149 36,7 32,0–41,4 257 63,3 58,6–68,0 406 Sexo Chicos 64 34,4 27,6–41,2 122 65,6 58,8–72,4 186   Chicas 85 38,6 32,2–45,1 135 61,4 54,9–67,8 220 0,409 Edad (años) Media±DE 14,80±1,33 13,88±1,37   0,001 12–13 25 19,1 12,4–25,8 106 80,9 74,2–87,6 131   14–15 79 39,9 33,1–46,7 119 60,1 53,3–66,9 198   16–17 45 58,4 46,6–69,6 32 41,6 30,4–53,4 77 0,001 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza. La edad media a la que los alumnos probaron el primer cigarrillo se situaba en los 12 años (rango: 11,83–12,15), edad a la que comenzó a fumar el mayor porcentaje (20%), seguido de la edad de 13 años (18,1%). El análisis comparativo de la conducta fumadora antes de la intervención, con las variables de sexo y edad incluidas, entre los alumnos de ambos centros (tabla 3) no mostró diferencias significativas. Al realizar el estudio comparativo de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora por instituto, tampoco se observaron diferencias significativas, excepto en la percepción de las normas sociales y la presión social para fumar, que fueron significativamente superiores en los alumnos del grupo control (tabla 4). Tabla 3. Análisis comparativo, por institutos, de la conducta fumadora de los alumnos antes de la intervención Centro escolar p Grupo de intervención Grupo control N % IC del 95% N % IC del 95% Alumnos fumadores 80 36,4 30,0–42,7 69 37,1 30,2–44,0 0,918 Sexo Chicos 37 32,7 24,1–41,4 27 37,0 26,0–49,1 0,636 Chicas 43 40,2 30,9–49,5 42 37,2 28,3–46,1 0,679 Edad (años)   N Media IC del 95% N Media IC del 95%   Todas las edades 80 14,91 14,61–15,22 69 14,67 14,36–14,97 0,123 12–13 12 14,5 7,70–23,9 13 27,1 15,3–41,8 0,106 14–15 42 42,4 32,6–52,8 37 37,4 27,9–47,7 0,562 16–17 26 68,4 51,3–82,5 19 48,7 32,4–65,2 0,106 El grado de significación es de p<0,05. IC: intervalo de confianza. Tabla 4. Análisis comparativo, por institutos, de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora antes de la intervención Centro escolar Grupo de intervención Grupo control Media DE Media DE p Actitudes y creencias (−6: ofrece ventajas y no es perjudicial; +6: tiene desventajas y es perjudicial) 0,76 1,22 1,24 1,23 0,052 Normas sociales (−3: seguro que debería fumar; +3: seguro que no debería fumar) Padres 1,94 1,13 2,25 0,85 0,002 Adultos 1,73 1,04 2,03 0,79 0,001 Hermanos 1,30 1,28 1,73 1,14 0,009 Iguales 0,61 1,25 0,89 1,08 0,017 Conducta percibida (0: ninguno fuma; 4: casi todos fuman) Padres 1,68 1,54 1,58 1,48 0,505 Hermanos 0,84 1,46 0,90 1,42 0,754 Iguales 1,98 1,27 1,80 1,04 0,217 Profesores 2,46 1,58 2,32 1,21 0,587 Presión social para fumar (0: nunca; 4: muy a menudo) Publicidad 0,36 0,90 0,43 0,90 0,435 Padres 0,08 0,49 0,01 0,11 0,036 Hermanos 0,20 0,83 0,08 0,33 0,172 Iguales 0,41 0,78 0,36 0,58 0,501 Profesores 0,11 0,57 0,01 0,21 0,022 Autoeficacia (−3: seguro que fumo; +3: seguro que no fumo) Con amigos 1,58 1,57 1,56 1,60 0,900 Ante emociones 1,59 1,74 1,50 1,73 0,624 Ante oportunidades 1,84 1,44 1,99 1,13 0,240 Global 1,67 1,50 1,69 1,36 0,888 Intención de fumar (−3: seguro que fumaré; +3: seguro que no fumaré) En el futuro 0,85 1,81 0,78 1,75 0,689 El próximo año 1,22 1,80 1,28 2,00 0,748 De tu mejor amigo 0,12 1,55 0,08 1,70 0,812 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar. Resultados posteriores a la intervención Después de la intervención de 3 años en el IES de Fuentesaúco, los alumnos de los 2 centros volvieron a contestar la misma encuesta que se les había pasado antes de la intervención. Por lo que se refiere a la conducta fumadora, eran fumadores el 40,1% de los alumnos del centro objeto de intervención, frente al 46,1% del alumnado del centro control; es decir, en el grupo de intervención fumaba un 6% menos, diferencia que no llegó a ser significativa (tabla 5). Tabla 5. Análisis comparativo, por institutos, de la conducta fumadora de los alumnos después de la intervención Centro escolar Grupo de intervención Grupo control p % IC del 95% % IC del 95% Alumnos fumadores 40,1 32,2–48,1 46,1 38,2–54,0 0,352 Sexo Chicos 41,8 32,5–49,8 40,4 27,6–54,2 0,509 Chicas 38,8 28,1–50,3 49,5 39,2–59,8 0,101 El grado de significación es de p<0,05. IC: intervalo de confianza. Con respecto al sexo, no se observó ninguna diferencia entre los chicos de ambos grupos (un 41,8% del grupo intervención frente al 40,4% del grupo control). En cambio, entre las chicas de los 2 institutos hubo diferencias que, aunque no llegaron a ser significativas, sí fueron importantes (teniendo en cuenta que antes de la intervención fumaban más las alumnas del grupo de intervención que las del grupo control): eran fumadoras el 38,8% de las alumnas del grupo de intervención, frente al 49,5% de las alumnas del grupo control. Al comparar los resultados de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora después de la intervención, se observó que únicamente había diferencias significativas a favor del grupo de intervención en la conducta percibida de hermanos, iguales y profesores, de modo que la percepción de estos alumnos se acercaba a la realidad fumadora de las personas que les rodeaban, mientras que los escolares del instituto control percibían de forma distorsionada que fumaban más del 50% de sus compañeros y prácticamente la mitad de los profesores (tabla 6). Tabla 6. Análisis comparativo, por institutos, de los determinantes cognitivos de la conducta fumadora después de la intervención Centro escolar Grupo de intervención Grupo control Media DE Media DE p Actitudes y creencias (−6: ofrece ventajas y no es perjudicial; +6: tiene desventajas y es perjudicial) 1,05 1,47 1,26 1,13 0,369 Normas sociales (−3: seguro que debería fumar; +3: seguro que no debería fumar) Padres 2,26 1,10 2,44 0,62 0,089 Adultos 2,10 1,07 2,20 0,65 0,379 Hermanos 1,73 1,46 2,00 1,00 0,238 Iguales 1,04 1,25 1,13 1,14 0,487 Conducta percibida (0: ninguno fuma; 4: casi todos fuman) Padres 1,34 1,46 1,30 1,46 0,814 Hermanos 0,50 1,12 1,18 1,62 0,017 Iguales 1,68 1,22 2,04 1,08 0,010 Profesores 1,21 1,30 1,97 1,21 0,001 Presión social para fumar (0: nunca; 4: muy a menudo) Publicidad 0,65 1,15 0,73 1,22 0,540 Padres 0,05 0,30 0,02 0,28 0,397 Hermanos 0,04 0,33 0,05 0,22 0,808 Iguales 0,33 0,52 0,44 0,65 0,093 Profesores 0,10 0,60 0,00 0,07 0,045 Autoeficacia (−3 seguro que fumo; +3: seguro que no fumo) Con amigos 1,40 1,77 1,22 1,87 0,396 Ante emociones 1,40 1,88 1,10 2,00 0,177 Ante oportunidades 1,84 1,38 1,88 1,32 0,801 Global 1,55 1,59 1,40 1,64 0,427 Intención de fumar (−3 seguro que fumaré; +3: seguro que no fumaré) En el futuro 1,41 1,59 1,07 1,72 0,075 El próximo año 1,44 1,72 1,34 1,82 0,208 De tu mejor amigo 0,49 1,67 0,24 1,71 0,616 El grado de significación es de p<0,05. DE: desviación estándar. Discusión El incremento del tabaquismo infantil y juvenil es aún un problema envuelto en numerosas incógnitas. La falta de resultados de los programas escolares en todo el mundo justifica las continuas investigaciones en 2 líneas de trabajo: conocer los factores predictores del consumo y mejorar la eficacia metodológica de los programas. En la revisión Cochrane titulada «Programas escolares para la prevención del tabaquismo»12 se señala que los estudios de intervención con grupo control requieren a priori que la distribución de la población objeto de estudio a uno u otro grupo se realice de forma aleatoria. En realidad, la dificultad de realizar una distribución aleatoria de los grupos de intervención y control es evidente, como demuestran el estudio ESFA, donde únicamente 3 de los 6 países participantes pudieron llevarla a cabo16, y otros estudios que, aunque realizaron de manera aleatoria la asignación de los grupos, presentaron finalmente diferencias sustanciales entre los grupos de intervención y control17,18. En la población aquí estudiada eran fumadores el 36,7% de los alumnos, prevalencia superior al 23,1% publicado por Clemente Jiménez et al19 sobre 2.647 escolares de 10 a 17 años, pero similar a la observada a finales de los noventa por autores como Barrueco et al20,21, Romero Palacios et al22 o Díez et al23 en estudios realizados con alumnos de edad parecida, y coincidente con la observada en la EDPE de 20044. Este porcentaje de fumadores es muy elevado y justifica las intervenciones que se vienen realizando, aun cuando no hay un «programa ideal». Por lo que respecta al sexo, la EDPE4 recoge prevalencias del 32,9% en alumnos y del 41,9% en alumnas. Las cifras de nuestro estudio, que fueron del 34,4 y el 38,6%, respectivamente, corroboran los resultados de la EDPE y de otros estudios llevados a cabo en nuestro medio que demuestran un aumento del tabaquismo en jóvenes del sexo femenino hasta estabilizarse en porcentajes superiores a los de los varones20–24. La edad media a la que los escolares manifiestan probar el primer cigarrillo es de 12 años, inferior en 14 meses a la recogida en la EDPE4y a las de otros estudios20–23. Este dato confirma la tendencia a un consumo cada vez más precoz, lo que probablemente justifica la necesidad de adelantar las intervenciones destinadas a prevenir o retrasar el inicio del consumo y refuerza la idea de que estas intervenciones deben tener lugar en la etapa final de la educación primaria. Después de desarrollar durante 3 cursos académicos en el centro escolar objeto de intervención el programa de prevención y tratamiento del tabaquismo —gestado y autogestionado en el propio IES, ajustado a los criterios de excelencia exigidos a estos programas11 y con las características descritas en el apartado «Población y método»—, y de no haber realizado ninguna intervención específica durante esos 3 años en el centro control (excepto las encuestas inicial y final), al comparar entre ambos centros las principales variables estudiadas no se observaron diferencias significativas en ninguna de ellas. La conducta fumadora de los alumnos de ambos institutos era similar al finalizar el programa, sin diferencias significativas en las variables que la definían (fig. 1). En otros estudios se han hallado resultados similares, por lo que se ha llegado a cuestionar la eficacia de estos programas25. En los resultados del proyecto ESFA publicados por de Vries et al26, cuyo método de análisis hemos seguido, al año de la intervención no se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control; en algunos países se encontraron influencias positivas del programa (Finlandia y España), en otros no se apreció ningún beneficio e incluso la intervención resultó contraproducente (Dinamarca), y en el resto de los países no se observaron mejorías significativas en la prevalencia. Tan sólo se hallaron diferencias significativas, globalmente, en la evaluación a los 30 meses y en los alumnos que pasaron de ser no fumadores a ser fumadores semanales (datos significativos en Portugal y en los alumnos no nativos de Holanda, y con una significación límite en Finlandia y España)27. Figura 1. Comparación pretest-postest de la prevalencia del consumo de tabaco, diferenciada por sexo y tipo de intervención. Otros autores también han señalado esta falta de eficacia a corto plazo, como Soria-Esojo et al28, que no encuentran diferencias en la prevalencia (antes del programa: 27%; después de éste: 27,8%) entre escolares de 13 a 18 años tras aplicar un programa que podríamos definir como de intensidad baja-media durante 6 meses. Lo mismo sucede en el estudio de García et al17 con una intervención de un año de duración, con la que no se observaron diferencias significativas entre los grupos de intervención y control. La hipótesis del presente trabajo era que un programa con criterios de excelencia, gestado en el propio centro, podría ofrecer mejores resultados que los programas «impuestos» desde la Administración. Sin embargo, dados los resultados obtenidos, la hipótesis resulta incorrecta. Al comparar los determinantes cognitivos de la conducta fumadora después de la realización del programa, se observó que los alumnos del grupo de intervención percibían de forma significativa que fumaba un menor número de profesores, hermanos o compañeros que los del centro control. Así pues, su percepción, aunque seguía estando alejada de la realidad, mejoró, de modo que se corrigió el concepto erróneo de normalidad en el consumo de tabaco que tenían los alumnos del grupo control, aspecto relevante porque la percepción social del consumo de tabaco, y especialmente entre iguales, tiene una gran importancia en el inicio del consumo e incluso se considera una variable con valor predictivo29. Los resultados globales del proyecto ESFA, derivados de la suma de la intervención en 6 países y publicados al año de la intervención, no revelan diferencias entre los grupos control y de intervención en las variables cognitivas26. Tan sólo los escolares del grupo de intervención de Barcelona estaban significativamente menos convencidos de las ventajas de fumar que el grupo control y mostraban de forma significativa más autoeficacia y menor intención de fumar en el futuro que este último, resultado comparable al observado en nuestro estudio, donde los alumnos del grupo de intervención mostraron menor intención de fumar en el futuro, aunque en nuestro caso la diferencia no fue significativa. A diferencia de nuestro estudio, en la evaluación a 24 meses del proyecto ESFA sí se encuentran diferencias significativas globales en las creencias de los alumnos respecto al tabaco: los adolescentes del grupo de intervención se mostraron menos convencidos de las ventajas de fumar que los del grupo control (datos significativos en Finlandia, Portugal y España). En la evaluación a 30 meses aparecen además diferencias globales en la autoeficacia, de modo que los alumnos del grupo experimental se muestran más seguros para rehusar un cigarrillo ofrecido por los amigos que los del grupo control (datos significativos en Dinamarca, Portugal, Reino Unido y España)27. Una vez evaluado el programa de prevención y tratamiento del tabaquismo en el grupo objeto de intervención, se observa que la hipótesis de trabajo no se ha cumplido. Otros autores han descrito resultados similares durante largos períodos de tiempo30,31, a pesar de las modificaciones introducidas en los distintos programas con el fin de conseguir aumentar su eficacia. Así pues, sigue siendo necesario replantearse la realización de programas de prevención de tabaquismo en la escuela e introducir modificaciones que permitan mejorar los resultados. Uno de nuestros objetivos era valorar los resultados de un programa intensivo. Una vez realizado, pensamos que tal vez un programa tan intensivo puede conducir a la saturación tanto del alumnado como del personal docente. Esto nos lleva a corregir el programa planteando su continuidad de forma menos intensiva, de manera que los docentes, una vez adquiridas las habilidades y los conocimientos necesarios para aplicarlo, lo incorporen más fácilmente a su trabajo cotidiano y puedan mantenerlo a lo largo del tiempo sin necesidad de ayuda exterior al centro. Durante los 3 años del programa observamos, al igual que sucede en otros estudios32, que cuando los alumnos ya son fumadores la intervención obtiene resultados muy limitados, aun cuando se ofrezca tratamiento a los alumnos fumadores y se cumpla con los criterios de calidad de este tipo de intervenciones, según los cuales se debe ofertar tratamiento del tabaquismo a los alumnos fumadores en forma de consejo sanitario e intervención breve33. Por ello pensamos que es necesario comenzar la intervención antes de los 12 años, cuando los niños aún no han empezado a fumar, trabajando con los alumnos de los 2 últimos cursos de primaria, de manera que los alumnos lleguen a los 12 años con los conocimientos y las habilidades necesarios para defenderse de la presión del grupo y de la publicidad directa o indirecta. Asimismo, es preciso intensificar las actividades sobre el entorno extraescolar de la comunidad educativa. Diversos estudios34,35indican la necesidad de intervenir sobre la comunidad en los programas de prevención de tabaquismo. Una vez desarrollada nuestra intervención, consideramos que es preciso implicar de una forma más activa a los padres, haciéndoles ver, en primer lugar, la importancia de su papel de modelo y animándoles a que dejen de fumar si son fumadores para de este modo demostrar a sus hijos que lo normal es no fumar, y en segundo lugar recordándoles que es preciso educar a los chicos en la prevención del tabaquismo desde propio el ambiente familiar, hablar con ellos, guiarles en el desarrollo de actividades saludables que prevengan el consumo de tabaco e instruirles para que aprendan a enfrentarse a la presión de sus iguales. En conclusión, como no existe un modelo de programa que garantice los resultados, tal vez debamos modificar el planteamiento actual y, sin abandonar la búsquela de la excelencia que caracteriza a cualquier actividad científica, sustituir la búsqueda de la eficacia y la eficiencia a corto y medio plazo, propia de los estudios clínicos, por otro concepto más amplio, propio del área educativa, que entiende la educación como una inversión a largo plazo, difícil de valorar en términos de eficacia y eficiencia. En definitiva, en educación lo que se invierte en la prevención del tabaquismo no tiene por qué ser menos rentable que lo invertido en otros aspectos propios de la educación de niños y adolescentes. Agradecimientos A la Fundación de Cruz Roja Española, a la Red de Equipos de Atención Primaria (REAP) y a la Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica (SOCALPAR) por facilitar la financiación del programa. Al Dr. Carles Ariza, de la Agencia de Salud Pública de Barcelona, por facilitarnos el cuestionario del programa ESFA y por su asesoramiento en su interpretación. Financiación La financiación de este estudio y de todo el programa de prevención del tabaquismo en el IES de Fuentesaúco ha sido posible gracias al Premio Nacional Reina Sofía de Prevención de Drogodependencias del año 2002, concedido por Cruz Roja al programa, y a las becas de la Sociedad Castellano-Leonesa y Cántabra de Neumología y Cirugía Torácica (SOCALPAR) y de la Red de Equipos de Atención Primaria (REAP). Autor para correspondencia. Miguel Barrueco Ferrero Dirección: mibafe@telefonica.net Bibliografía 1. Álvarez Gutiérrez FJ. El tabaquismo como problema de salud pública. En: Barrueco M, Hernández-Mezquita MA, Torrecilla Garcia M, editores. Manual de prevención y tratamiento del tabaquismo. 3.a ed. Madrid: Ergon; 2006. p. 21–73. 2. Encuesta Nacional de Salud de España 2003. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2003. 3. Encuesta Nacional de Salud de España 2006. Ministerio de Sanidad y Consumo, 2006. 4. Ministerio de Sanidad y Consumo. Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Enseñanzas Secundarias; 2004 [consultado 10/10/2007]. Disponible en: http://www.msc.es/pnd/observa/pdf/escolar2004.pdf. 5. Ministerio de Sanidad y Consumo. Informe de la Encuesta Estatal Sobre Uso de Drogas en Estudiantes de Enseñanzas Secundarias (ESTUDES) 2006–2007 [consultado 5/10/2007]. Disponible en: http://www.pnsd.msc.es/Categoria2/observa/pdf/Estudes2006-2007.pdf 6. Mendoza R. El consumo de tabaco en los escolares: tendencias observadas (1986–1990), posibles factores explicativos y sugerencias de intervención. Actas de VIII Conferencia Mundial sobre Tabaco o Salud; 1992, marzo 30-abril 5; Buenos Aires. 7. González de Vega JM, Romero A. Factores inductores en la iniciación al tabaco. En: Jiménez Ruiz CA, editor. Aproximación al tabaquismo en España. Madrid: Aula Médica; 1997. p. 39–50. 8. Orientaciones para incorporar a través de las distintas áreas la educación moral y cívica, para la paz, la igualdad entre sexos, la educación ambiental, sexual, educación para la salud, educación del consumidor y educación vial. Ministerio de Educación y Ciencia. Dirección Provincial de Zamora, 1995. 9. Guidelines for school health programs to prevent tobacco use and adiction. MMWR Recomm Rep. 1994;43:1-18. 10. Nieda J. Educación para la salud. Educación sexual. Transversales. Ministerio de Educación y Ciencia. Marín Álvarez, 1992. 11. Healthy people 2000: national health promotion and disease prevention objectives – full report, with commentary. US Department of Health and Human Services, Public Health Service, 1992. 12. Thomas R, Perera R. Programas escolares para la prevención del hábito de fumar (Revisión Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus. 2007(1). Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. 13. Peterson AV, Mann SL, Kealey KA, Marek PM. Experimental design and methods for school-based randomised trials: experience from the Hutchinson Smoking Prevention Project (HSSP). Control Clin Trials. 2000;21:144-165.[Medline] 14. De Vries H. Smoking prevention in Dutch adolescents. Datawyse, 1989. 15. Ariza C, Nebot M, Jané M, Tomás Z, De Vries H. El proyecto ESFA en Barcelona: un programa comunitario de prevención del tabaquismo en jóvenes. Prev Tab. 2001;3:70-77. 16. De Vries H, Mudde A, Leijs I, Charlton A, Vartiainen E, Buijs G. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): an example of integral prevention. Health Educ Res. 2003;18:611-626. 17. García P, Fernández A, Sánchez JM, Carrillo A, Alcaraz J, Abad E. Ensayo controlado aleatorizado de un programa de promoción de la salud para la prevención del tabaquismo en un grupo de escolares. Rev Calidad Asistencial. 2005;20:4-13. 18. De la Cruz Amorós E, Tuells Hernández JV, Monferrer Fábrega R. Educación sanitaria como instrumento útil en la disminución del consumo de tabaco en los adolescentes. Prev Tab. 2001;3:5-12. 19. Clemente Jiménez ML, Pérez Trullén A, Rubio Aranda E, Marrón Tundidor R, Rodríguez Ibáñez ML, Herrero Labarga I. Aplicación en jóvenes fumadores de una versión de los criterios nosológicos DSM-IV adaptada para adolescentes. Arch Bronconeumol. 2003;39:303-309. 20. Barrueco M, Vicente M, Garavís JL, García J, Blanco A, Rodríguez MC. Prevención del tabaquismo en la escuela: resultados de un programa realizado durante 3 años. Arch Bronconeumol. 1998;34:323-328. 21. Barrueco M, Cordovilla R, Hernández MA, González JM, De Castro J, Rivas P. Veracidad en las respuestas de niños, adolescentes y jóvenes a las encuestas sobre el consumo de tabaco realizadas en los centros escolares. Med Clin (Barc). 1999;112:251-254. 22. Romero Palacios PJ, Luna del Castillo JD, Mora de Sambricio A, Alché Ramírez V, León Guerrero MJ. Perfil tabáquico de los adolescentes de enseñanza secundaria. Estudio comparativo entre el medio rural y urbano. Prev Tab. 2000;2:5-16. 23. Díez E, Villalbí JR, Nebot M, Aubá J, Sanz F. El inicio del consumo de tabaco en escolares: estudio transversal y longitudinal de los factores predictivos. Med Clin (Barc). 1998;110:334-339. 24. Informe tècnic sobre l’hàbit tabàquic femení a Catalunya. Departament de Sanitat I Seguretat Social, 2001. 25. Bruvold WH. A meta-analysis of adolescent smoking prevention programs. Am J Public Health. 1993;83:872-880. 26. De Vries H, Mudde A, Kremers S, Wetzels J, Uiters E, Ariza C. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): short-term effects. Health Educ Res. 2003;18:649-663. 27. De Vries H, Dijk F, Wetzels J, Mudde A, Kremers S, Ariza C. The European Smoking Prevention Framework Approach (ESFA): effects after 24 and 30 months. Health Educ Res. 2006;21:116-132. 28. Soria-Esojo MC, Velasco-Garrido JL, Hidalgo-Sanjuán MV, Luiz-Martínez G, Fernández-Aguirre C, Rosales-Jaldo M. Intervención sobre tabaquismo en estudiantes de enseñanza secundaria de la provincia de Málaga. Arch Bronconeumol. 2005;41:654-658. 29. Ariza C, Nebot M. Predictores de la iniciación al consumo de tabaco en escolares de enseñanza secundaria en Barcelona y Lleida. Rev Esp Salud Pub. 2002;76:227-238. 30. Álvarez FJ, Soto G, Vellisco A, Pérez M, Del Castillo D, Calderón E. Tabaquismo escolar en la provincia de Sevilla: resultados de la primera fase de una campaña de prevención del tabaquismo. Arch Bronconeumol. 1999;35:317-323. 31. Schofield MJ, Lynagh M, Mishra G. Evaluation of a health promoting schools program to reduce smoking in Australian secondary schools. Health Educ Res. 2003;18:678-692. 32. Garrison MM, Christakis DA, Ebel BE, Wiehe SE, Rivara FP. Smoking cessation interventions for adolescents: a systematic review. Am J Prev Med. 2003;25:363-367. 33. Barrueco M, Gómez Cruz G, Miguel Torrecilla M, Pérez Trullén A, Bartolomé Moreno C. Valor de la intervención breve y los tratamientos farmacológicos para dejar de fumar en adolescentes. Arch Bronconeumol. 2007;43:334-339. 34. Brown KS, Cameron R, Madill C, Payne ME, Filsinger S, Manske SR. Outcome evaluation of a high school smoking reduction intervention based on extracurricular activities. Prev Med. 2002;35:506-510. 35. Biglan A, Ary DV, Smolkowski K, Duncan T, Black C. A randomised controlled trial of a community intervention to prevent adolescent tobacco use. Tob Control. 2000;9:24-32.

Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo

Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo
	Carlos A. Jiménez Ruiza; Marisa Mayayo Ulibarria; Ana Cicero Guerreroa; Noelia Amor Besadaa; Juan José Ruiz Martína; Maribel Cristóbal Fernándeza; Jenaro Astray Mochalesa
	a Unidad Especializada en Tabaquismo, Comunidad de Madrid, Madrid, España
	Introducción Hace algunos años, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró unas recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo (UET)1. En esta normativa se especificaban los recursos materiales y humanos con los que aquéllas debían contar. Además, se exponían las funciones que deberían cumplir y se estimaba la población diana que podían atender. Desde aquel entonces y hasta el momento actual, en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país se han desarrollado distintos planes integrales de prevención y control del tabaquismo. Un buen número de ellos ha incluido la creación de este tipo de unidades en los distintos centros sanitarios de la sanidad pública2,3,4,5. En muchos casos, los criterios que se han seguido para la instauración de dichas UET se han tomado de los expuestos en la normativa de la SEPAR5. Más recientemente, la actualización de la «Guía de práctica clínica para el tratamiento del tabaquismo» del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. ha definido las características que debe cumplir un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo para ser considerado como tal6. En estos casos, las intervenciones deben ser numerosas (4 o más sesiones a lo largo de un año de seguimiento) y duraderas (cada sesión debería durar más de 10min). Además, deben ser ofertadas por un equipo multidisciplinario —licenciados/as en medicina, especialistas/expertos en tabaquismo, especialistas en diferentes especialidades médicas, diplomadas/os en enfermería, licenciados/as en psicología, etc.— que prescriba tanto tratamiento farmacológico —tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), bupropión y/o vareniclina— como psicoterapia —técnicas cognitivas-conductuales y apoyo social intratratamiento—. Este tipo de intervenciones pueden pautarse en diferentes formatos: telefónico, individual y grupal6. Teniendo en cuenta estas características, parece que la UET, tal como se definía en las recomendaciones de la SEPAR, es el centro sanitario ideal donde llevar a cabo un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo. El objetivo de este artículo es presentar los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo que la UET de la Comunidad de Madrid ha tenido a lo largo de 5 años de experiencia (desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008). La organización y el funcionamiento de dicha unidad se diseñaron siguiendo las recomendaciones de la SEPAR. Además, se presentarán datos sobre el gasto en fármacos que la UET ha tenido. Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio español que analiza los resultados asistenciales y de gasto farmacéutico de una UET cuya organización y funcionamiento cumplen las líneas generales establecidas en las recomendaciones de la SEPAR. Pacientes y métodos Recursos y sistemática asistencial La UET de la Comunidad de Madrid comenzó a funcionar en octubre de 2003. En la actualidad trabajan en ella 3 médicos neumólogos, 2 profesionales de la enfermería, una profesional de la psicología y una secretaria. Todos los sanitarios que trabajan en la unidad son especialistas/expertos en tabaquismo. El centro cuenta con todo el material clínico y ofimático necesario para llevar a cabo las labores asistenciales, docentes y de investigación que le son propias. La actividad asistencial se realiza mediante la aplicación de 2 protocolos asistenciales: individual y grupal. El protocolo asistencial individual consta de un total de 10 consultas, una es la basal y las 9 restantes, las de seguimiento. La consulta basal tiene una duración de entre 30 y 40min, al final de los cuales el paciente elige el día en que abandonará el consumo de tabaco (día D). Durante esta consulta, que corre siempre a cargo de un especialista en neumología, se realiza la historia clínica y de tabaquismo, así como diferentes exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. Las consultas de seguimiento se efectúan con la siguiente periodicidad: las semanas 1; 2; 4; 8; 10, y 12 después del día D, y a los 4, 6 y 12 meses del día D. Las realizan independientemente los diferentes profesionales sanitarios de la UET. En estas consultas se efectúa el control de los síntomas del síndrome de abstinencia y del tratamiento farmacológico; además, se individualiza la psicoterapia. También se practican diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de cotinina en líquidos corporales. De forma periódica, 3 veces por semana, se comenta la situación de los pacientes en una sesión clínica en que participan todos los profesionales sanitarios de la unidad. En esta sesión se discuten los casos y se toman las decisiones más adecuadas. El protocolo asistencial grupal consta de un total de 9 sesiones. La primera tiene lugar unos días antes del día D y dura aproximadamente 80–90min. Durante esta sesión los pacientes eligen el día D y reciben consejos de preparación para el abandono, y se les explican los fundamentos del síndrome de abstinencia. Asimismo, se llevan a cabo diversas exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. El resto de sesiones se realizan con la siguiente periodicidad: las semanas 1; 2; 4; 8; 10, y 12 después del día D, y a los 4 y 5 meses del día D. En estas sesiones se controla la evolución del síndrome de abstinencia y la utilización del tratamiento farmacológico, y se explican diferentes técnicas cognitivo-conductuales a los pacientes. Igualmente realizan diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de las concentraciones de cotinina en líquidos corporales. El tratamiento que se prescribe es una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. Como tratamiento farmacológico se utilizan los diferentes tipos de TSN existentes en nuestro país, o bupropión o vareniclina, o una combinación de ellos. Como psicoterapia se pautan las siguientes actividades: realización de autorregistros, identificación de situaciones de alto riesgo, técnicas de afrontamiento, técnicas cognitivo-conductuales y apoyo intratratamiento. Todos los pacientes acuden a la UET remitidos por un profesional sanitario. En la unidad se les pauta un tratamiento individualizado o grupal dependiendo de sus preferencias o por indicación facultativa. Es de destacar que este centro sanitario funciona en el contexto de la medicina pública española, y que los pacientes que acuden a él reciben gratuitamente cualquier tipo de tratamiento7. Valoración de los resultados asistenciales Para la valoración de los resultados asistenciales utilizamos los siguientes parámetros. El principal parámetro de eficacia a un año fue la variable índice de abstinencia continua. Se define este parámetro como el número de pacientes que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y no fumaron, ni siquiera una sola calada, desde al menos 15 días después del día D hasta completar 6 y 12 meses de seguimiento. La afirmación verbal de abstinencia se validaba en todos los casos mediante la determinación de las concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado. Se exigían valores inferiores a 10ppm para esta validación. Las concentraciones se determinaron con un cooxímetro Micro Smokerlyzer (Bedfont Scientific. Rochester, Reino Unido). Como principal parámetro de eficacia a los 36 y 57 meses se utilizó la variable índice de abstinencia puntual. Se define este parámetro como el número de pacientes que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y que, cuando se estableció contacto con ellos, afirmaban no haber consumido ni siquiera una calada en la semana previa. En estos casos la entrevista se realizaba por teléfono y no se validaba la respuesta con cooximetría. Análisis estadístico Se configuró una base de datos en el programa SPSS versión 13.0, dentro de entorno Windows, para la exploración de los datos (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas expresando las cuantitativas como media (desviación estándar) y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas. Resultados Características de los pacientes atendidos En la tabla 1 se muestra la actividad asistencial realizada por la UET durante estos años. Se llevaron a cabo 21.418 consultas sanitarias que permitieron proporcionar ayuda para dejar de fumar a un total de 3.920 fumadores. El análisis de los resultados asistenciales se realiza sobre una muestra constituida por 1.850 fumadores que acudieron consecutivamente a la UET entre enero de 2004 y marzo de 2007. En la tabla 2 se exponen las características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de esta muestra. El grupo está constituido por el mismo número de varones que de mujeres, muchos de ellos presentaban comorbilidades y consumían un alto número de cigarrillos diariamente; más del 77% fumaba el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse. Tabla 1. Actividad asistencial de la Unidad Especializada en Tabaquismo Año Consultas basales Revisiones Total consultas 2003, desde octubre 47 190 237 2004 327 1.793 2.120 2005 454 2.160 2.614 2006 760 3.390 4.150 2007 1.042 4.629 5.671 2008, hasta octubre 1.290 5.336 6.626   Total 3.920 17.498 21.418 Tabla 2. Características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de los pacientes atendidos N.o de pacientes 1.850 Sexo Mujeres 925 (50%) Varones 925 (50%) Edad media (años) 47,83±11,03   Nivel socioeconómico Bajo 388 (21%) Medio 1.165 (63%) Alto 297 (16%)   Estado civil Soltero/a 352 (19%) Casado/a 722 (39%) Divorciado/a 499 (27%) Viudo/a 277 (15%)   Pacientes con enfermedades asociadas al consumo 1.239 (67%) Enfermedades cardiovasculares 261 (21%) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica 397 (32%) Otras enfermedades respiratorias crónicas 198 (16%) Enfermedades tumorales 236 (19%) Varias comorbilidades 147 (12%)   Pacientes con comorbilidad psiquiátrica 795 (43%) Síndrome ansioso-depresivo 278 (35%) Depresión mayor 207 (26%) Esquizofrenia 143 (18%) Trastorno bipolar 167 (21%)   Pacientes con otras drogodependencias 388 (21%) Heroína 51 (13%) Cocaína 110 (28%) Hachís 120 (31%) Varias drogas 97 (25%) Drogas de diseño 10 (3%)   N.o medio de cigarrillos diarios 28,3±10,4   Concentración de monóxido de carbono en aire espirado (ppm) 27,7±9,4   Puntuación en el test de Fagerström 6,56±2,41   Tiempo hasta al primer cigarrillo del día Antes de 5min 561 (30,3%) Entre 5 y 30min 869 (47%) Después de 30min 420 (22,7%) Valores expresados como media±desviación estándar o número de pacientes (porcentaje). Tratamientos utilizados La inmensa mayoría de los pacientes atendidos (97,6%) recibió tratamiento farmacológico y psicoterapia, bien en formato individualizado, bien grupal. Sólo 42 (2,4%) recibieron únicamente tratamiento psicológico; 14 presentaban contraindicaciones para el uso de cualquier tratamiento farmacológico, y el resto no quiso utilizarlo. El tratamiento fue individualizado en el 87% de los pacientes y grupal en el resto. En la tabla 3 se recogen el número y el porcentaje de pacientes que realizaron los diferentes tipos de tratamiento. Tabla 3. Tratamientos utilizados en la Unidad Especializada en Tabaquismo Tratamiento sustitutivo con nicotina 1.034 (55,9%) Parches de nicotina 554 (30%) Chicles de nicotina 67 (3,6%) Parches+chicles de nicotina 413 (22,3%)   Bupropión 424 (22,8%) Bupropión solo 308 (16,6%) Bupropión+chicles de nicotina 104 (5,6%) Bupropión+parches de nicotina 12 (0,6%)   Vareniclina 350 (18,9%) Vareniclina sola 324 (17,5%) Vareniclina+chicles de nicotina 26 (1,4%)   Sin tratamiento farmacológico 42 (2,4%)   Tratamiento en formato grupal 240 (13%)   Tratamiento en formato individual 1.610 (87%) Eficacia Se muestran datos de eficacia a los 6; 12; 36, y 57 meses de seguimiento. En la tabla 4 se exponen los índices de abstinencia continua a los 6 y 12 meses de seguimiento en la muestra estudiada. Tabla 4. Índices de abstinencia continua Tratamiento Abstinencia continua   6 meses (%) 12 meses (%) Sustitutivo con nicotina 54,1 49,6 Bupropión 60,3 57,6 Vareniclina 61,8 58,5 Sólo psiquiátrico 53,2 50   Total grupo 58,5 54,9 Desde octubre de 2005 hasta octubre de 2008, un total de 360 fumadores habían cumplido 36 meses de seguimiento. De estos 360 fumadores, se pudo establecer contacto telefónico con 324, de los que 151 (un 42% del total) permanecían en abstinencia puntual. Desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008, un total de 47 fumadores habían cumplido 57 meses de seguimiento. De estos 47 fumadores, pudimos contactar telefónicamente con 30, de los que 16 (un 35% del total) cumplían con criterios de abstinencia puntual. Descripción de los motivos de fracaso del tratamiento A continuación describimos las principales causas que los pacientes adujeron como motivos del fracaso del tratamiento. Hemos evaluado a los fumadores que no consiguieron mantenerse abstinentes al cabo del año de seguimiento. Un total de 835 fumadores de los 1.850 atendidos habían fracasado. Las razones del fracaso fueron las siguientes: pérdida para el seguimiento en 351 casos (42%), deseo de no continuar en el programa en 209 (25%), no sentir ayuda con el tratamiento en 108 (13%) y otras razones en 167 (20%). Gasto en fármacos Para el análisis del coste en fármacos se estudió el gasto que tuvo la UET para financiar los tratamientos farmacológicos que se prescribieron en un período de 18 meses (entre enero de 2007 y junio de 2008). El gasto en fármacos durante dicho período ascendió a un total de 215.612 €, de los que el 38%, es decir, 81.664 €, se invirtió en diferentes tipos de TSN, el 14% (30.406 €) en bupropión y el 48% (103.542 €) en vareniclina. Durante este período de tiempo la UET atendió a un total de 1.824 pacientes. De ellos, 894 (49%) recibieron TSN, 237 (13%) bupropión y 647 (35,5%) vareniclina; a 46 (2,5%) no se les prescribió ningún tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta estas cifras, se concluye que el gasto en fármacos por fumador atendido durante un período de 18 meses fue de 118 €. Si se extrapolan las tasas de abstinencia a corto, medio y largo plazo que la UET ha tenido durante este tiempo, y se aplican a las cifras de gasto en fármacos que se han obtenido en este estudio, se puede estimar que el coste por fumador atendido y con éxito en la abstinencia a los 6; 12; 36, y 57 meses ha sido de 202; 215; 281, y 338 €, respectivamente. Discusión Se presenta el primer estudio español que analiza la actividad asistencial y el coste en fármacos de una UET que trabaja en el contexto de la medicina pública, y cuyas líneas de organización y funcionamiento se han inspirado en las recomendaciones de la SEPAR1. A lo largo de 5 años, y con recursos humanos y materiales cuya cantidad varió en el curso del tiempo, se realizaron un total de 21.418 consultas sanitarias que procuraron tratamiento para dejar de fumar a 3.920 fumadores. Entre las características más destacables de los fumadores que acudieron a la UET cabe señalar: a) la mayoría presentaba comorbilidad y más del 20% aquejaba otras drogadicciones, y b) alto grado de dependencia física por la nicotina. La comorbilidad, tanto psiquiátrica como de otras enfermedades asociadas al tabaquismo, es una constante en el grupo de fumadores que acuden a centros especializados. Un estudio reciente ha encontrado que más del 20% de los pacientes que acudieron al Nicotine Dependence Centre de la Clínica Mayo durante un período de 20 años presentaba depresión8. Igualmente, el alto grado de dependencia física por la nicotina entre quienes acuden a este tipo de centros es muy habitual. En nuestro medio, Nerin et al9 describen que el 76,3% de sus pacientes consumen el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse. Esta cifra es similar a la encontrada por nosotros (77,3%). La actividad asistencial de la UET de la Comunidad de Madrid se ha ido incrementando de manera exponencial a lo largo de los años (tabla 4). De acuerdo con los datos del estudio de Croghan et al8, la actividad asistencial del Nicotine Dependence Centre también aumentó progresivamente desde su creación en 19888. Es de destacar que el número de pacientes atendidos en la UET durante los últimos 2 años y medio de su funcionamiento casi ha cuadriplicado el número de atendidos en los 2 primeros años. En cuanto al tratamiento prescrito, cabe señalar que el 97% de los pacientes recibió tratamiento combinado. En sólo 42 casos no fue posible utilizar tratamiento farmacológico. Hoy día ha quedado claramente establecido que el tratamiento del tabaquismo exige una combinación de farmacoterapia, para aliviar la dependencia física por la nicotina, y psicoterapia, para combatir la dependencia psíquica por el consumo del tabaco6,10. Sólo en escasas circunstancias no es necesaria la utilización de fármacos. De los 42 pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico, 14 tenían contraindicación médica para el uso de este tipo de medicamentos y el resto se negó a utilizarlos. La prescripción de uno u otro tratamiento farmacológico se basó en las características clínicas, de tabaquismo y de preferencias personales de cada fumador6,10. Siempre se siguió la normativa de la SEPAR para pautar las dosis y el tiempo de utilización de los tratamientos farmacológicos prescritos10,11. El TSN fue el tratamiento más utilizado: se prescribió a casi el 56% de los pacientes que acudieron a la UET. El resto se repartió entre bupropión y vareniclina. No obstante, hay que destacar que la vareniclina apareció en el mercado español en 2006, y ésta es una razón que puede explicar estas cifras. En el análisis que realizamos para estudiar el gasto farmacéutico, el cual abarcó entre enero de 2007 y junio de 2008, período en que todos los tratamientos estaban disponibles en el mercado español, la utilización de vareniclina se incrementó al 35,5%, la de bupropión se redujo al 13% y el TSN se estabilizó en torno al 50%. Cabe destacar que el 87% de los pacientes recibió tratamiento en formato individualizado. Todos los metaanálisis coinciden en señalar que la eficacia del tratamiento del tabaquismo es independiente del formato en que se ofrezca6,11,12. La indicación de uno u otro formato depende de las características de la población atendida y de la metodología de trabajo del equipo terapéutico. Nuestro grupo utiliza más frecuentemente el formato individual o telefónico que el grupal, y hemos tenido resultados similares con ambos13,14,15. Nuestro programa de tratamiento, que ha reunido todas las características de los programas intensivos, ha obtenido un índice de abstinencia continua al año de seguimiento de casi el 55%. Ésta es una cifra destacable por cuanto se expresa en un parámetro muy estricto de abstinencia16. Las cifras obtenidas por programas de tratamiento menos intensivos apenas alcanzan el 31% de éxitos en la abstinencia continua al año de seguimiento14,17. Un estudio reciente analiza la eficacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia a los 6 meses de seguimiento9. Nuestro programa obtuvo un 58,5% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, nuestro criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en el otro estudio. La vareniclina fue el tratamiento farmacológico que más alto porcentaje de éxito consiguió. No obstante, el diseño de nuestro estudio no permite obtener conclusiones válidas en la comparación de la eficacia de los tratamientos utilizados. Otros datos valorables son las cifras de abstinencia puntual a los 36 y 57 meses de seguimiento. El 42 y el 35% de los pacientes que habían cumplido 36 y 57 meses de seguimiento, respectivamente, permanecieron abstinentes. Aunque el criterio de abstinencia que utilizamos en esta ocasión es menos estricto que el exigido en la valoración a los 6 y 12 meses, el resultado no es por ello menos destacable. Probablemente la ausencia de confirmación de la abstinencia mediante la práctica de cooximetría a los 36 y 57 meses sea una de las limitaciones de nuestro estudio. No obstante, ciertos autores señalan que los fumadores incluidos en un programa de tratamiento prefieren abandonarlo antes que mentir en cuanto a su consumo de tabaco18. Es más, nuestro grupo, en otro estudio sobre 904 fumadores que recibieron tratamiento para dejar de fumar y en los que analizamos la fiabilidad de la respuesta dada por los pacientes sobre su abstinencia tabáquica, encontró que en el grupo de los que permanecen en el programa la fiabilidad es máxima, y que la práctica de la cooximetría es totalmente prescindible19. Con nuestro estudio hemos estimado que el coste en fármacos por fumador atendido ha ascendido a 118 €, y que el coste por paciente que consigue dejar el tabaco al cabo del año de seguimiento ha sido de 215 €. Stapleton et al20, en su estudio sobre 412 pacientes atendidos en una unidad de tabaquismo inglesa, estimaron que el gasto por fumador atendido ascendía a aproximadamente 133,3 libras, y que el gasto por fumador con éxito al cabo de 12 semanas de seguimiento era de 206,4 libras. Las cifras de gasto que estimamos por fumador con éxito a los 36 y 57 meses de seguimiento son llamativas. Si bien es verdad que deben tomarse con prudencia por cuanto son sólo estimaciones, también es cierto que se ven apoyadas por las estimaciones que Stapleton et al20 hacen en su estudio. Por otra parte, es bien conocida la excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar21,22. En resumen, presentamos los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo de una UET que ha sido diseñada siguiendo las directrices marcadas por la normativa SEPAR. A lo largo de 5 años se trató a un total de 3.920 fumadores. El índice de éxito a los 12 meses fue de casi el 55%, y a los 57 meses fue del 35%. Todos los pacientes recibieron tratamiento gratuito. El coste en fármacos por fumador atendido ascendió a 118 €, y el coste por fumador con éxito al cabo de 12 y 57 meses de seguimiento fue de 215 y 338 €, respectivamente. Autor para correspondencia. victorina@ctv.es Bibliografía 1. Jiménez Ruiz C.A., Solano Reina S., Barrueco Ferrero M., De Granda Orive J.I., Lorza J.J., Alonso S., et-al. . Recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2001; 37:382-7. 2. Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. 2005-2007. Madrid: Dirección General de Salud Pública y Alimentación. Consejería de Sanidad. Comunidad Madrid; 2005. 3. Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha. 2003–2010. Toledo: Consejería de Sanidad; 2003. 4. Guirao García A., Rivero Cuadrado A. . Plan Regional de Prevención y Control del Tabaquismo de la Comunidad de Madrid. Dos años después. Prev Tab. 2007; 9:72-82. 5. Camarelles Guillem F., Salvador Llivina T., Ramos Torell J., Córdoba García R., Jiménez Ruiz C.A., Lopez V., et-al. . Documento técnico de consenso sobre la atención sanitaria del tabaquismo en España. Madrid: Comité Nacional para la Prevención del Tabaquismo; 2008; 6. Fiore M.C., Jaen C.R., Baker T.R., Bailey W.C., Benowitz N., Curry S., et-al. . Treating tobacco use and dependence. 2008 update. Clinical Practice Guideline. Rockville, US: Department of Health and Human Services. Public Health Service; 2008; 7. Jiménez Ruiz C.A., Ortiz Marrón H., Camarelles Guillem F., Moreno Arnedillo J., Sánchez Suárez J.L., Solano Reina S., et-al. .Organización y funcionamiento de las consultas de tabaquismo en una comunidad autónoma. Experiencia de la Comunidad de Madrid. Prev Tab. 2006; 8:160-3. 8. Croghan I., Ebbert J., Hurt R.D., Hays T., Dale L., Warner N., et-al. . Gender differences among smokers receiving interventions for tobacco dependence in a medical setting. Add Behav. 2009; 34:61-7. 9. Nerin I., Novella P., Beamonte A., Gargallo P., Jiménez-Muro A., Marqueta A. . Resultados del tratamiento del tabaquismo en una unidad especializada. Arch Bronconeumol. 2007; 43:669-73. 10. Jiménez Ruiz C.A., Riesco Miranda J.A., Ramos Pinedo A., Barrueco Ferrero M., Solano Reina S., De Granda Orive J.I., et-al. .Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuesta de financiación. Arch Bronconeumol. 2008; 44:213-9. 11. Jiménez Ruiz C.A., Granda Orive J.I., Solano Reina S., Carrión Valero F., Romero Palacios J., Barrueco Ferrero M. .Recomendaciones para el tratamiento del tabaquismo. Arch Bronconeumol. 2003; 39:514-23. 12. Stead L.F., Lancaster T. . Group behaviour therapy programmes for smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev. 2005; 18(2):CD001007. 13. Jiménez Ruiz C.A., Cisneros C., Perelló Bosch O., Barrueco Ferrero M., Hernández Mezquita M., Solano Reina S., et-al. .Tratamiento individualizado del tabaquismo. Resultados utilizando chicles de 2 y 4mg de nicotina. Arch Bronconeumol. 2000; 38:129-32. 14. Barrueco Ferrero M., Jiménez Ruiz C.A., Palomo Cobos L., Torrecilla García M., Romero Palacios J., Riesco Miranda J.A. .Abstinencia puntual y continua con el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Med Clin (Barc). 2004; 123:652-6. 15. Camarelles Guillem F., Asensio A., Jiménez Ruiz C.A., Becerril B., Rodero D., Vidaller O. . Efectividad de la intervención grupal en el tratamiento del tabaquismo. Resultados de un estudio clínico randomizado. Med Clin (Barc). 2002; 119:53-7. 16. SRNT Subcommittee on Biochemical Verification. . Biochemical verification on tobacco use cessation. Nicotine Tob Res. 2002; 4:149-59. 17. Torrecilla García M., Barrueco Ferrero M., Maderuelo Fernández J., Jiménez Ruiz C.A., Plaza Martín D., Hernández Mezquita M. .Tratamiento del tabaquismo en atención primaria. Eficacia del consejo médico, de la intervención mínima y de la terapia sustitutiva con nicotina. Resultados a un año de seguimiento. Aten Primaria. 2001; 27:629-36. 18. Ockene J., Kristeller J., Goldberg R., Ockene I., Merrian P., Barret S., et-al. . Smoking cessation and severity of disease: the Coronary Artery Smoking Intervention Study. Health Psychol. 1992; 11:119-26. 19. Barrueco Ferrero M., Jiménez Ruiz C.A., Palomo L., Torrecilla García M., Romero Palacios J., Riesco Miranda J.A. . Veracidad de la respuesta de los fumadores sobre su abstinencia en las consultas de deshabituación tabáquica. Arch Bronconeumol. 2005; 41:135-40. 20. Stapleton J.A., Watson L., Spirling L., Smith R., Milbrandt A., Ratcliffe M., et-al. . Varenicline in the routine treatment of tobacco dependen a pre-post comparison with nicotine replacemment therapy an evaluation in those with mental illness. Addiction. 2008; 103:146-54. 21. Rowan K. . Tobacco control program: save California billions. J Natl Cancer Inst. 2008; 100:1426-7. 22. De Granda Orive J.I., Gutiérrez Jiménez T., Martínez Albiach J.M. . Financing smoking cessation treatment through national health systems may improve success. Arch Bronconeumol. 2006; 42:666.

Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza?

Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza?
	Rodrigo Córdobaa; Isabel Nerínb
	a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Delicias Sur, Departamento de Medicina y Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España b Unidad de Tabaquismo FMZ, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España
	Introducción El desarrollo actual de las políticas públicas de control del tabaco que recomienda el Convenio Marco Internacional, promovido por la Organización Mundial de la Salud, está propiciando un descenso medio de entre el 0,5 y el 1% en la prevalencia de tabaquismo en los países desarrollados, mientras sigue aumentando en los países empobrecidos. La mortalidad mundial por tabaco se estima actualmente en 5,4 millones de personas/año, cifra que podría superar los 8 millones en 2030 si se mantiene la misma tendencia1. Debido a las dificultades para implementar estas políticas de control, sus efectos podrían resultar insuficientes a la hora de disminuir la morbimortalidad relacionada con el consumo de tabaco en las próximas décadas. Esta realidad, junto con el hecho de que la adicción a la nicotina es en ocasiones difícil de romper, ha inducido a instituciones como el Royal College del Reino Unido y a algunos expertos a propugnar, como una nueva estrategia de reducción de riesgos, el uso de productos de tabaco distintos de los cigarrillos, o bien la nicotina medicinal –normalmente conocida como tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN)–. Entre los productos del tabaco con menos riesgo individual que los cigarrillos estarían algunas clases de tabaco sin humo (smokeless) con bajo contenido en nitrosaminas y los cigarrillos modificados, ambas formas englobadas bajo el concepto de “productos de exposición potencialmente reducida” (PREP, depotentially reduced exposure products). En la actualidad, a excepción del TSN, los productos del tabaco con un menor contenido en tóxicos están comercializados por la industria tabaquera. La idea sería promover estos productos entre quienes no pueden dejar de fumar o bien desean reducir su riesgo sin abandonar el consumo de nicotina2. Dadas las enormes implicaciones que tendría dentro de las políticas de control del tabaquismo, parece razonable un análisis detallado previo. En esta revisión se hace un breve repaso de las estrategias de reducción de riesgos, incluidos los PREPS, y sus posibles efectos tanto sobre la disminución de la prevalencia como sobre la morbimortalidad por consumo de tabaco. Por último se analizan las posibles implicaciones que esta medida podría tener en nuestro entorno. Estrategias de reducción de riesgos El concepto de reducción de riesgos surge en la década de los ochenta en el contexto del consumo de drogas por vía parenteral, como respuesta a 2 factores concretos: en primer lugar, la aparición de la epidemia de sida entre los consumidores de heroína, y en segundo lugar, la sospecha creciente de que las estrategias que se habían adoptado para afrontar el consumo de drogas no habían sido lo bastante eficaces3. En el caso del tabaquismo, las estrategias de reducción de riesgos inicialmente se plantearon en el ámbito de la práctica clínica, como una medida para reducir las enfermedades asociadas al consumo de cigarrillos o como un paso intermedio para lograr la abstinencia definitiva. Del mismo modo, conforme fue aumentando la percepción del riesgo que suponía fumar, la industria tabacalera fue ampliando el mercado del tabaco con nuevos productos diferentes de los cigarrillos, presentados al consumidor también como una reducción del daño, con el fin de tranquilizar al fumador y mantener su consumo. A continuación se comentan las distintas propuestas de reducción de riesgos aparecidas a lo largo de la historia de los cigarrillos, tanto desde el ámbito clínico como las realizadas desde la industria tabaquera. Estrategias clínicas Se incluyen aquí las propuestas surgidas desde el ámbito sanitario cuya finalidad ha sido disminuir el consumo para reducir los riesgos, bien como objetivo en sí mismo, bien como paso intermedio para lograr la supresión total del consumo de tabaco. Reducción del número de cigarrillos Reducir el número de cigarrillos ha sido una estrategia habitual usada por los fumadores para disminuir el riesgo o para intentar avanzar en el proceso de abandono. Fue una propuesta también utilizada en el pasado por algunos profesionales como solución “realista” para los pacientes que no pueden o no quieren dejar de fumar completamente. No existe evidencia científica de que la reducción del número de cigarrillos reduzca realmente los riesgos para la salud, hecho aparentemente paradójico. La principal explicación para este fenómeno es que las personas que son fumadoras, al reducir su consumo, tienden a practicar conductas compensatorias de manera inconsciente (apurar más los cigarrillos, inhalaciones más profundas, etc.) para obtener la misma cantidad de nicotina que antes de la reducción. El resultado es una pequeña disminución de la cantidad de nicotina inhalada y, por consiguiente, del alquitrán y de las toxinas que la acompañan, disminución que no es proporcional al número de cigarrillos eliminados. Para algunas enfermedades como la cardiopatía isquémica, una disminución de 10 cigarrillos en un fumador de 20 cigarrillos diarios supone una reducción menor del 10% del riesgo; es decir, 5 veces menos de lo esperado debido a este efecto compensatorio en la manera de fumar4. Los posibles beneficios de la reducción del número de cigarrillos han sido evaluados en diversos estudios de seguimiento. Godtfredsen et al5 analizaron la tasa de mortalidad por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en fumadores de más de 15 cigarrillos diarios, comparados con un grupo que había reducido la cantidad a la mitad y con individuos que habían dejado el tabaco completamente. Entre quienes redujeron el número de cigarrillos no se observó ninguna disminución de la tasa de mortalidad. Sin embargo, los que abandonaron el consumo por completo vieron reducido su riesgo de morir, en los 15 años de estudio, en un 35%. Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación con la enfermedad respiratoria ni con la mortalidad cardiovascular entre los fumadores de más de 15 cigarrillos y los que habían reducido el número de cigarrillos. Otro estudio reciente realizado en Noruega evaluó a 50.000 participantes, varones y mujeres, durante 15 años y demostró que reducir el consumo (p. ej., de 30 a 20 cigarrillos) no reduce significativamente el riesgo de cáncer, enfermedad pulmonar, infarto de miocardio o infarto cerebral6; en la tabla 1 se presentan los datos de ese estudio. Una reciente revisión de un total de 31 publicaciones concluye que una reducción sustancial del número de cigarrillos tiene un leve beneficio marginal en la salud, mucho menor del esperado7. Tabla 1. Riesgo relativo de morir por diversas causas por cada 10 cigarrillos de reducción del consumo6     Grandes fumadores   Todos los fumadores Causa de muerte N.o de fallecimientos RR (IC del 95%) por cada 10 cigarrillos menos N.o de fallecimientos RR (IC del 95%) por cada 10 cigarrillos menos Todas las causas 1.809 0,97 (0,90–1,04) 4.042 1,00 (0,94–1,05) Enfermedad cardiovascular 650 0,90 (0,79–1,03) 1.479 0,98 (0,89–1,08) Cardiopatía isquémica 447 0,85 (0,73–1,01) 989 0,97 (0,87–1,10) Cáncer relacionado con el tabaco 453 0,91 (0,79–1,06) 935 0,99 (0,89–1,11) Cáncer de pulmón 253 0,97 (0,80–1,18) 497 1,01 (0,87–1,17) Por otra parte, se suele pensar que fumar pocos cigarrillos al día no comporta excesivo peligro para la salud. Sin embargo, hay estudios que demuestran que cantidades muy pequeñas de tabaco producen efectos perjudiciales en la salud8. Reducción gradual de nicotina y alquitrán Descrita en 1979, la reducción gradual de nicotina y alquitrán, mediante el cambio semanal de marca de cigarrillos, está concebida como una estrategia de transición y preparación hacia la abstinencia completa, aunque muchos terapeutas la han aplicado con el objetivo de reducir el consumo. Diversos estudios han mostrado su eficacia como una técnica más, dentro de los tratamientos psicológicos para dejar de fumar, sobre todo en el marco de los programas multicomponentes9. Tratamiento sustitutivo de nicotina El TSN se ha utilizado clásicamente como terapéutica para dejar de fumar, aunque algunas personas fumadoras lo usan transitoriamente para viajes de larga distancia, hospitalizaciones o mientras están en espacios públicos sin humo. Recientemente hay alguna evidencia de que las estrategias de reducción temporal con TSN de acción rápida (chicles), en fumadores que inicialmente no quieren dejar de fumar, pueden incrementar a medio plazo la tasa de cesaciones10. En cualquier caso, el TSN o nicotina farmacológica “limpia” es el único producto con evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos11, y como tal está reconocida en nuestro país12. Estrategias de la industria tabacalera Estas propuestas no obedecen realmente a un objetivo de reducción de riesgos, sino más bien a intereses comerciales. Sin embargo, dado que en su momento se plantearon como tales, sobre todo los cigarrillos light, y que con frecuencia muchas personas fumadoras las adoptan con la idea de reducir el daño, se incluyen en esta revisión. Cigarros puros o pipa Los cigarros puros y la pipa constituyen otras formas diferentes de fumar tabaco, aunque siempre han sido minoritarias. La industria tabaquera promocionó ampliamente los cigarros puros en la década de los noventa con el objetivo de incrementar el mercado. Los riesgos asociados a estos productos son menores que los del cigarrillo porque quienes los consumen tienden a no inhalar el humo, aunque absorben mucha nicotina a través de la mucosa oral. El resultado es que el riesgo de enfisema, cáncer de pulmón y cáncer de laringe es menor en las personas que fuman puros, pero éstas tienen un riesgo similar de cáncer bucal y de esófago que quienes consumen cigarrillos convencionales13. El mayor estudio sobre los efectos en la salud del consumo de puros se desarrolló en un grupo de 17.774 varones de 30 a 85 años. En el análisis, los individuos que fumaban cigarros puros (1.546), en comparación con los no fumadores (16.228), presentaron, con independencia de otros factores, un mayor riesgo de enfermedad coronaria (27% más), de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (45%) y de cáncer de esófago y de pulmón (2 veces superior). Los riesgos se incrementaron de forma significativa a partir de 5 cigarros puros por día14. Cigarrillos con filtro A principios de los años cincuenta del siglo XX aparecieron los cigarrillos con filtro. Con la incorporación de los filtros, el objetivo de la industria no era proteger la salud de los fumadores, sino tranquilizarlos para proteger sus propios beneficios empresariales, puestos en peligro por la aparición en 1954 de los primeros estudios epidemiológicos que demostraban, sin duda ninguna, que el tabaco era causa de cáncer de pulmón. Al principio se pensó que la incorporación de filtros podría disminuir el riesgo para algunos cánceres relacionados con el tabaco, al reducir notablemente la cantidad de alquitrán. Sin embargo, diversos estudios de cohortes realizados en EE.UU. y Reino Unido mostraron que el cáncer de pulmón continuó aumentando entre 1950 y 1980, a pesar de la amplia difusión de los cigarrillos con filtro15. Cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina (cigarrillos light) Con la incorporación del tabaco light en 1970, muchos fumadores se pasaron a marcas bajas en nicotina y alquitrán creyendo que así disminuirían el riesgo. Esta percepción de menor riesgo fue ampliamente promovida por la industria tabacalera y dio lugar a que muchas personas fumadoras retrasaran la decisión de dejar de fumar. De hecho, la tasa de abstinencia de los consumidores de cigarrillos lightes menor que la de los fumadores de cigarrillos convencionales (el 27 frente al 53%; p<0,01), lo que demuestra el potencial de estos productos para retrasar de forma efectiva la cesación16. En la Unión Europea (UE), desde 2003 no se permite la denominación de cigarrillos light, pero estos productos se siguen vendiendo con otras denominaciones u otros signos externos en sus envases. El contenido de alquitrán de los cigarrillos se mide mediante máquinas que “fuman” artificialmente; gran parte de la reducción que se observa se debe a la dilución del humo mediante los agujeros practicados en el filtro por los fabricantes. En la vida real, es inevitable que los fumadores tapen con los dedos estos agujeros, con lo que inhalan una cantidad mucho mayor de alquitrán. Por ello la proporción nicotina/alquitrán de los cigarrillos light es en realidad similar a la de los cigarrillos convencionales17. De hecho, la absorción de alquitrán y nicotina es superior a la que indica el paquete de cigarrillos y las normas ISO18,19. En España sólo está certificado para evaluar los productos de tabaco el Centro de Investigación y Control de la Calidad, adscrito al Instituto Nacional de Consumo, del Ministerio de Sanidad y Consumo20. En un principio se pensó que los cigarrillos light podrían contribuir a una reducción del riesgo de cáncer de pulmón21. Sin embargo, en las décadas siguientes a la aparición del cigarrillo light la mortalidad global por cáncer de pulmón en EE.UU., en ambos sexos, no dejó de aumentar, pasando, entre 1979 y 1997, de 98,5 a 153,3 casos por 100.000 habitantes, lo que desmintió la idea inicial de un menor riesgo22. A pesar de todo, a día de hoy todavía muchas personas fumadoras creen sentirse protegidas consumiendo cigarrillos con filtro y bajos en alquitrán23. Productos de riesgo potencial reducido Conceptualmente los PREP se definen como aquellos productos que contienen nicotina, pero menores cantidades de alquitrán y otros tóxicos habituales que el tabaco convencional (principalmente nitrosaminas), definición que incluye algunas formas de tabaco sin humo (smokeless), además de los cigarrillos modificados. Tabaco sin humo (smokeless) Bajo el término de smokeless se incluyen diferentes formas de tabaco (en pasta, polvo, rapé, etc.) cuya característica común es que se consumen por vía oral o nasal, pero sin combustión; por lo tanto, sin humo. En general, se considera que tienen menos riesgos para la salud que los cigarrillos. Tradicionalmente el smokeless ha sido una forma de consumo de tabaco muy extendida en algunos países asiáticos. En los países desarrollados, el smokeless es poco frecuente, a excepción de Suecia, donde se consume desde 1637 el denominado snus. El snus es una bolsita de pasta de tabaco húmeda que se coloca debajo del labio superior, para su absorción a través de la mucosa bucal. El riesgo de esta forma de tabaco es bajo si lo comparamos con los cigarrillos, pero también es causa de cáncer. La baja prevalencia de cáncer de pulmón observada en Suecia, en comparación con otros países desarrollados24, ha propiciado que algunos expertos se fijen en este producto como posible alternativa para una estrategia de reducción de riesgos viable. Diversos estudios han evaluado el snus como un factor “protector” del consumo de cigarrillos. Por un lado, retrasaría el inicio entre los más jóvenes y, por otro, aumentaría la cesación entre los fumadores de cigarrillos. En Suecia se ha observado que el 47% de los jóvenes que experimentaron con el tabaco se hicieron fumadores de cigarrillos, mientras que esto sólo ocurrió en el 20% de los jóvenes que comenzaron consumiendo snus. También según la experiencia sueca, los que usaron snus dejaron de fumar en un 66%, mientras que con chicles de nicotina dejaron un 47% y con parche un 32%25. Por el contrario, en EE.UU., donde también se consume, aunque en menor medida, se ha comprobado que los jóvenes que comienzan a usar snus tienden a iniciarse más fácilmente en el consumo de cigarrillos que los que no lo usan (un 27 frente a un 12,9%)26. Por otro lado, los adultos fumadores que usan snus intentan dejar los cigarrillos con más frecuencia pero tienen menores tasas de abstinencia que los que no lo usan (el 12 frente al 21%)27,28. Cigarrillos modificados Los cigarrillos modificados son dispositivos con forma de cigarrillo convencional que liberan nicotina sin mediar combustión, sino a través de un proceso de calentamiento (electrónico o químico)29, de ahí que también se conozcan como cigarrillos electrónicos (e-cigarettes). En la actualidad, diversas compañías tabaqueras han comercializado estos cigarrillos alternativos en diferentes países, incluido España. Su situación legal en la UE es poco clara porque no es un producto de tabaco, pero tampoco ha pasado los filtros de los productos farmacéuticos, a pesar de contener nicotina, dado que no está claro que se comercialicen con fines medicinales30. En España han aparecido recientemente marcas como Ruyan® y Similar®; la primera utiliza un sistema electrónico para calentar y liberar la nicotina, mientras que Similar utiliza un sistema químico. En nuestro país se venden en algunos cines, gasolineras y líneas aéreas, aunque hasta el momento su penetración comercial es reducida. Con algunas marcas (como Eclipse®, comercializada en EE.UU. por RJ Reynolds) se ha comprobado que, aunque liberan menos alquitrán que los cigarrillos convencionales, producen más monóxido de carbono, por lo que su riesgo de infarto sería todavía mayor31. Shiffman et al32 han señalado que la idea de que estos cigarrillos modificados reducen el riesgo puede tener un efecto adverso, al impedir el cese definitivo del consumo de tabaco, o incluso animar a los exfumadores a probar estos nuevos productos. Por el momento no hay estudios que hayan demostrado que los cigarrillos modificados sean más seguros que los convencionales33. Por varias razones es de temer que la promoción de estos productos pueda minar algunas de las políticas de eficacia demostrada en el control del tabaco34. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de reducción de riesgos Para hacer una valoración de la reducción del daño en tabaquismo, es necesario separar el impacto individual del impacto poblacional. Desde el punto de vista individual, es posible que, en determinadas circunstancias, la abstinencia total no sea un objetivo realista y se pueda plantear una estrategia de reducción del daño. La opción terapéutica sería el TSN o nicotina “limpia”, puesto que es el único producto que ha mostrado evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos. Además el TSN, aunque es un producto de libre disposición, está sujeto a la habitual regulación farmacéutica. Desde el punto de vista poblacional, las estrategias clínicas clásicas (reducción de cigarrillos, etc.) no han demostrado beneficios, y las de la industria sólo han servido para mantener la epidemia. En cuanto a los productos de reducida toxicidad o PREP, sobre los que se centra el debate en la actualidad, presentan varios inconvenientes35. En primer lugar, el tabaco sin humo no se ha demostrado que reduzca el riesgo poblacional, puesto que no está claro que la introducción de nuevas formas de dispensar nicotina contribuya a disminuir el consumo de tabaco entre la población. Por el contrario, los datos indican que la industria del tabaco podría aprovechar la liberalización del snus para atraer al consumo de nicotina a los adolescente y adultos jóvenes33. La estrategia que debe seguirse en los jóvenes no es animarles a consumir snus, como una alternativa, sino el desarrollo de programas preventivos y de tratamiento36,37. La promoción del snus y de otras formas de tabaco sin humo podría reducir los riesgos en la población de personas fumadoras, pero a costa de incrementar el uso de tabaco en el conjunto de la población, lo que claramente no supondría un beneficio, sino un riesgo añadido. De hecho en Noruega, donde también se comercializa el snus, su consumo se ha incrementado alrededor de un 11% en todos los varones y hasta un 18% en el grupo de 16–24 años, sin evidencia de que se haya reducido la prevalencia de tabaquismo convencional38. Una revisión reciente resume las evidencias sobre el tabaco sin humo en relación con lo observado en Suecia, Noruega y EE.UU.39(tabla 2). Todo ello hace pensar que el patrón sueco no sea reproducible en otros países40. Tabla 2. Evidencias acerca del tabaco sin humo39 Es un producto tóxico y cancerígeno Su promoción ha aumentado las ventas globales de productos de tabaco en algunos países El aumento de su consumo se ha producido especialmente en adolescentes y adultos jóvenes Su uso no se ha asociado con una reducción del inicio en el consumo de cigarrillos ni en su prevalencia No tiene un papel en la cesación y en Suecia su efecto es contradictorio Los países con menos prevalencia de tabaco también consumen menos tabaco sin humo No hay datos de su eficacia como método para la cesación La prevalencia de tabaquismo es elevada entre los consumidores de tabaco sin humo Se usa generalmente para una sustitución parcial de los cigarrillos más que para una sustitución completa La evidencia para promocionarlo como estrategia de salud pública es débil y no concluyente Otra limitación para su uso sería la necesidad de una nueva regulación. Por el momento, la directiva europea sobre productos de tabaco41 prohíbe en la UE la comercialización de nuevas formas de tabaco, incluidas las de uso oral como el snus, salvo en los países de uso tradicional como Suecia y Noruega. Si se permitiera comercializar estos productos, sería difícil evitar la reaparición de la publicidad de marcas cuyo principal negocio son los cigarrillos tradicionales y no el snus. Dado que las compañías tabaqueras se enfrentan a una regulación mundial de la publicidad por el Convenio Marco, parece muy posible que usen los nuevos productos con el fin de debilitar y eludir dicha regulación. En este sentido hay datos que ponen de manifiesto el interés porque se legisle a favor de la comercialización de estos nuevos productos de tabaco calificados erróneamente de “más saludables”42. Implicaciones del uso de productos de exposición potencialmente reducida en nuestro entorno El principal argumento de los partidarios de la promoción de PREP es que sería una medida efectiva para disminuir los riesgos entre la población de personas fumadoras, que por otro lado estiman todavía demasiado elevada. Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha establecido 6 políticas para reducir y prevenir el consumo de tabaco, resumidas en el denominado plan de medidas MPOWER, que no incluye la reducción de riesgos. Este informe resalta también que sólo el 5% de la población mundial está amparada por políticas globales de control del tabaquismo, y que pocos consumidores de tabaco reciben la ayuda necesaria para dejar de fumar43. En España sólo el 12% de los fumadores solicita ayuda profesional para dejar de fumar, mientras que en el Reino Unido, con el mayor porcentaje de demanda de ayuda, la cifra llega al 41% de los fumadores y la media en la UE es del 18%44. Hecho paradójico, si se tiene en cuenta que, aunque falta evidencia para valorar los resultados de la deshabituación tabáquica a largo plazo45, el tratamiento del tabaquismo es coste-efectivo y está ampliamente recomendado46. En España las medidas de control del tabaquismo son recientes y todavía insuficientes. La prioridad en nuestro país es, por tanto, el desarrollo de políticas de control que han mostrado su eficacia de forma sobrada (tabla 3). Por todo ello, el debate debería centrarse no tanto en la posible bondad de la reducción de riesgos, sino en su oportunidad, para así evitar la división entre profesionales clínicos, más preocupados por la salud individual, y aquéllos con una visión más amplia de la salud pública47. Es decir, ¿qué sentido tiene la reducción de riesgos cuando medidas tan elementales y de eficacia probada como los espacios sin humo, la fiscalidad del tabaco o el tratamiento de los fumadores están comenzando a abrirse camino, todavía con enormes dificultades, en la mayoría de países?48 Tabla 3. Políticas eficaces en el control del tabaquismo Incremento anual de impuestos del tabaco (de forma que el precio final se sitúe por encima del IPC). Retirada del precio del tabaco del cómputo del IPC Regular aditivos del tabaco sin inclusión de productos cancerígenos per se ni sustancias que incrementen directa o indirectamente su capacidad adictiva Regular etiquetado y empaquetado, hacerlos menos atractivo, y empaquetado genérico sin logos atractivos Limitación de los puntos de venta a los puntos oficiales (estancos), prohibición de máquinas expendedoras y “segundo canal” (hostelería, quioscos, etc.) Prohibición total de publicidad, promoción y patrocinio del tabaco. Medidas de compensación de la promoción indirecta en cine y televisión sin censura previa (declaración de subvenciones para product placement, advertencias sanitarias, etc.) Espacios públicos totalmente libres de humo sin excepciones ni ambigüedades Información y educación sobre los riesgos del tabaco activo y pasivo, de forma continuada (similar a campañas de prevención de los accidentes de tráfico en cuanto a inversión e intensidad) Subvenciones públicas para los tratamientos de deshabituación del tabaco (incluido fármacos) y liberalización de la venta del tratamiento sustitutivo de nicotina Advertencias sanitarias por imágenes, rotatorias y combinando mensajes negativos y positivos en las cajetillas de tabaco o marcas genéricas Sistema de inspección de las regulaciones de tabaco con desarrollo estatal, regional y local. Sanciones de cuantía disuasoria con procedimientos ágiles de tramitación y ejecución Los antecedentes muestran cómo la industria tabaquera ha sabido desarrollar periódicamente nuevos productos y situarlos en el mercado como “más seguros”, logrando así frenar el proceso de abandono entre muchas personas fumadoras. A día de hoy, en España la comercialización y difusión de nuevos productos de tabaco, aun los de riesgo potencial reducido, parecen más una seria amenaza que una oportunidad para el desarrollo de las políticas de control del tabaquismo. Recibido 4 Mayo 2009 Aceptado 17 Julio 2009 Autor para correspondencia. isabelne@unizar.es Bibliografía 1. Organización Mundial de la Salud. Diez datos sobre la epidemia de tabaquismo y el control mundial del tabaco. Ginebra: OMS; 2008; 2. Anónimo. Adding harm reduction to tobacco control [editorial]. Lancet. 2007;370:1189. 3. Socidrogalcohol. Guía sobre reducción de daños. Disponible en http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/enlaces/. 4. Law M.R., Wald N.J. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 46:31-8. 5. Godtfredsen N.S., Holst C., Prescott E., Vestbo J., Osler M. Smoking reduction, smoking cessation, and mortality: a 16–year follow-up of 19,732 men and women from the Copenhagen Centre for prospective population studies. Am J Epidemiol. 2002; 156:994-1001. 6. Tverdal A., Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption. Tob Control. 2006; 15:472-80. 7. Pisinger C., Godtfrensen N.S. Is there a health benefit of reduction tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2007; 9:631-46. 8. Prescott E., Scharling H., Osler M., Schnohr P. Importance of light smoking and inhalation habits on risk of myocardial infarction and all cause mortality. A 22–year follow up of 12 149 men and women in The Copenhagen City Heart Study. J Epidemiol Community Health. 2002; 56:702-6. 9. Becoña E. Tratamiento psicológico del tabaquismo. Adicciones. 2004; 16:237-63. 10. Fagerström K.O. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit?. Respiration. 2005; 72:216-20. 11. Stead L.F., Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 3:. CD005231 12. Jiménez-Ruiz C.A., Riesco J.A., Ramos A., Barrueco M., Solano S., De Granda J.I., et-al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuesta de financiación. Arch Bronconeumol. 2008; 44:213-9. 13. National Cancer Institute. Questions about cigar smoking and cancer. 1998. Disponible en: http://www.cancer.gv/cancertopics/factsheet/tobacco/cigars. 14. Iribarren C., Tekawa I.S., Sidney S., Friedman G.D. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer in men. N Engl J Med. 1999; 340:1773-80. 15. Thun M.J., Burns D.M. Health impact of “reduced yield” cigarettes: a critical assessment of the epidemiological evidence. Tob Control. 2001; 10:i4-i11. 16. Tindle H.A., Rigotti N.A., Davis R.B., Barbeau E.M., Kawachi I., Shiffman S. Cessation among smokers who used “light” cigarettes: results from the 2000 National Health Interview Survey. Am J Public Health. 2006; 96:1498-504. 17. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Ginebra: OMS; 2003. 18. Darrall KG, Figins JA. The blocking of cigarette filter ventilation holes. Laboratory of the Government Chemist Report EH40M007/98. 1998. 19. World Health Organization. The scientific basis of tobacco product regulation. WHO Technical Report series n.° 945. Geneva: WHO; 2007. 20. Comisión Europea. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/label_labo_en.htm. 21. Wynder E.L., Hoffman D. Tobacco and tobacco smoke. Semin Oncol. 1976; 3:5-15. 22. American Lung Association. Epidemiology and Statistic Unit Research and Program Services. May 2005. Disponible en: http://www.lungusa.org/atf/cf/%7B7A8D42C2-FCCA-4604-8ADE-7F5D5E762256%7D/ASTHMA1.PDF. 23. Warner K.E. Tobacco harm reduction: promise and perils. Nicotine Tob Res. 2004; 4:61-71. 24. Foulds J., Ramstrom L., Burje M., Fagerström K. Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking and public health in Sweden. Tob Control. 2003; 12:349-59. 25. Ramström L.M., Foulds J. Role of of snus in initiation and cessation of tobacco smoking in Sweden. Tob Control. 2006; 15:210-4. 26. Haddock C.K., Weg M.V., DeBon M., Klesges R.C., Talcott G.W., Lando H., et-al. Evidence that smokeless tobacco use is a gateway for smoking initiation in young adult males. Prev Med. 2001; 32:262-7. 27. Tomar S.L. Is use of smokeless tobacco a risk factor for cigarette smoking? The US experience. Nicotine Tob Res. 2003; 5:561-9. 28. Tomar S.L. Snuff and smoking in US men: implications for harm reduction. Am J Prev Med. 2002; 23:143-9. 29. Wayne G.F. Potencial reduced exposure products (PREPs) in industry trial testimony. Tob Control. 2006; 15:90-7. 30. European Commission. Health & Consumer Protection Directorate-General. Electronic cigarettes ant the EC legislation. Orientation Note. Brussels, 22/05/2008. 31. Caraballo R.S., Pederson L.L., Gupta N. New tobacco products: do smokers like them?. Tob Control. 2006; 15:39-44. 32. Shiffman S., Pillitteri J.L., Burton S.L., Di Marino M.E. Smoker and ex-smoker reactions to cigarettes claiming reduce risk. Tob Control. 2004; 13:78-84. 33. McNeil A. ABC of smoking cessation. Harm reduction. BMJ. 2004; 328:885-7. 34. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S, editors. Clearing the smoke: assessing the science base for tobacco harm reduction. The National Academy Press, 2001. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog/10029.html. 35. Champan S. Dead customers are unprofitable customers: potential and pitfalls in harm reduction and product regulation. En: Public Health Advocacy and Tobacco Control, editore. Making smoking history. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. 36. Gómez G., Barrueco M., Aparicio I., Maderuelo J.A., Torrecilla M. Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria. Arch Bronconeumol. 2009; 45:16-23. 37. Barrueco M., Gómez G., Torrecilla M., Pérez A., Bartolomé C. Valor de la intervención breve y los tratamientos para dejar de fumar en adolescentes. Arch Bronconeumol. 2007; 43:334-9. 38. Britton J., Edwards R. Tobacco smoking, harm reduction, and nicotine product regulation. Lancet. 2008; 371:441-5. 39. Tomar S.L. Epidemiologic perspectives on smokeless tobacco marketing and population harm. Am J Prev Med. 2007; 33:387-97. 40. European Comission. Health & Consumer Protection Directorate-General. Health. Scientific Commitee. Effects of smokeless tobacco Products. Brussels, February 2008. 41. Directiva 2001/37/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de junio de 2001, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco. 42. International Smokeless Tobacco Company. Submission in relation to directive 2001/37/EC to the European Commission. 2004. Disponible en: http://www.ussmokeless.com/regulatory/31.pdf. 43. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008. The MPOWE Package. Geneve: WHO; 2008. 44. European Commission. Special Eurobarometer. Attitudes of Europeans towards tobacco. May 2007. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/ebs272c_en.pdf. 45. Barrueco Ferrero M., Torrecilla García M., Hernández Mezquita M.A., Jiménez Ruiz C.A., Morales Sánchez A., Alonso Díaz A., et-al. Deshabituación tabáquica. Valor del resultado en la fase de acción sobre el resultado en la fase de consolidación. Arch Bronconeumol. 2007; 43:136-42. 46. Trapero-Bertrán M. Evaluación económica de las intervenciones antitabáquicas: ¿nos dejamos algo en el tintero?. Arch Bronconeumol. 2009; 45:209-11. 47. McDaniel P.A., Smith E.A., Malone R.E. Philip Morris Project sunrise: weakening tobacco control by working with it. Tob Control. 2006; 15:215-30. 48. Pierce J., Leon M. on behalf IARC Handbook and IARC Secretariat. Special Report: Policy. Effectiveness of smoke-free policies. Lancet Oncol. 2008; 9:614-5.