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Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo
Artigo: Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson
Artigo: O ultrassom é efetivo no tratamento da tendinite calcárea do ombro?
Efeitos em Curto Prazo do EPAP em Pacientes no início do Desmame da Ventilação Mecânica
Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo
Posted: 04 Jan 2013 09:20 AM PST
Ser atleta com este calor não é fácil. Que tal exercitar-se na água com efeitos similares ou superiores aos dos treinamentos no solo? Qualquer lesão ou cirurgia vai afetar a marcha, não importa o local (pé, tornozelo, joelho ou quadril). Às vezes, ficamos muito tempo imobilizados, no leito, em cadeira de rodas ou muletas, sem apoiar o pé no chão e colocar carga no membro afetado. Após estes tipos de lesão, dependendo da gravidade, ficamos totalmente inseguros, às vezes esquecemos como andar, mancamos e não conseguimos transferir o peso para a perna afetada.
Perdemos a coordenação da marcha. Começamos em "deep water", um fosso no extremo da piscina com profundidade superior à altura do paciente, com auxilio de cinto pélvico ou tubo de água, exercitando os membros inferiores com movimentos alternados, ainda sem carga.
Depois, trabalhamos com caneleiras flutuantes, aumentando a resistência, dissociando movimentos de quadril e pernas, recuperando o mecanismo da marcha. Num estágio mais avançado, após permissão médica, começamos a dissociação de cinturas, alternância de membros superiores e inferiores, aumentando progressivamente o peso corporal (trabalhando progressivamente a profundidades cada vez menores) até chegar 50% do mesmo.
Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo (Foto: Divulgação)
Vamos utilizar vários tipos de marcha, em diferentes direções, para frente, para trás, de lado, em diagonal, em zigue-zague, etc., introduzindo paradas súbitas. Utilizamos ondas, turbulência, steps, jump com o objetivo de fortalecimento da musculatura e estabilização.
São criadas atividades simulando situações reais, às vezes, mais difíceis devido à instabilidade do meio liquido, por outro lado facilitando movimentos mais ousados, já que a queda na água é macia, particularmente quando o paciente é adaptado ao meio líquido. Quando o paciente receia estar na água, fica mais temeroso e efetuamos inicialmente exercícios de adaptação mental à água e trabalhamos de uma maneira mais fácil e calma.
Respeitamos sempre as diferenças individuais, o nível de condicionamento físico e a adaptação ao meio líquido. Há atletas para os quais o meio liquido não é familiar, portanto não apreciam estar na água, preferem terra firme, mas vêm à piscina para usufruir os benefícios e a eficácia da fisioterapia aquática. O trabalho é individualizado, o tratamento é progressivo, as limitações são respeitadas, o progresso individual é levado em conta.
A hidroterapia é versátil, dinâmica e criativa: apresenta-se ao paciente situações desafiantes para que ele crie estratégias para resolvê-las. Às vezes, um simples exercício de dar um, dois, três passos e parar é suficiente para desequilibrar o paciente dependendo da profundidade, obrigando-o a desenvolver uma "estratégia cerebral" que restabeleça o equilíbrio. Podemos acrescentar turbulência, mudanças do posicionamento das pernas, etc. O paciente precisa contrair todo o corpo para manter-se equilibrado.
A hidroterapia permite trabalhar de maneira global ou segmentar, sempre funcional, além de trabalhar o núcleo corporal, ou seja, o fortalecimento da musculatura abdominal e para-vertebral. A respiração diafragmática está presente em todos os exercícios. O relaxamento no final da sessão é muito importante para eliminar tensões musculares ao nível do músculo trapézio, na região cervical, e tensões psicológicas causadas pela lesão.
O paciente fica muito ansioso por querer ficar logo bem, tornar-se independente, não depender de muletas, cadeira de rodas, acompanhantes, ficar livre da dor, voltar à vida normal. O atleta, que é particularmente ativo, tende a ser mais ansioso. Isto pode ser bom, pois ajuda na recuperação. Por outro lado, aplicando carga precocemente na área lesionada pode sobrecarregar a musculatura envolvida, causando algum tipo de tendinite, bursite, prejudicando a reabilitação.
Artigo: Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson
Posted: 04 Jan 2013 05:22 AM PST
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo1. Sua condição debilitante e progressiva é preocupante devido à perda motora, que leva à deterioração da qualidade de vida dos pacientes e, nos estágios mais avançados, à exclusão social.
A etiopatogenia da DP ocorre devido à degeneração progressiva de neurônios da pars compacta da substância negra mesencefálica, local específico da produção de dopamina2. No entanto, a doença não se restringe apenas a uma deficiência do neurotransmissor catecolaminérgico - fato este que explica o porquê de alguns sintomas clínicos não serem responsivos à levodopa3. Pahapill e Lozano4 argumentam que há, também, degeneração de neurônios glutamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos, lembrando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal. No cerebelo, informações corticais da área de associação são transmitidas, formando-se, assim, a via córtico-ponto-cerebelar relacionada com o planejamento do movimento.
O deficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em indivíduos com DP, devido aos danos motores causados pela degeneração da via nigro-estriato-palidal5,6. A atrofia e degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o paciente encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio7. O"parkinsoniano" apresenta um conflito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exacerbadas. A maior parte dos pacientes com DP apresenta uma interação deficitária dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal e, por conseguinte, tende a deslocar o centro de gravidade para frente8. Além disso, os sujeitos acometidos se tornam incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, gerando, com certa freqüência, situações de quedas.
O objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos de um tratamento fisioterapêutico específico sobre o equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com DP, por meio da aplicação de um protocolo de atividades que promove estimulação das funções motoras e cognitivas.
METODOLOGIA
O desenho deste estudo foi um ensaio clínico controlado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Goiânia; os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi formada por 26 pacientes com DP, divididos em dois grupos: 13 no grupo experimental (GE) e 13 no grupo controle (GC). A distribuição amostral ocorreu por conveniência, seguindo a disponibilidade dos participantes em comparecer semanalmente ao local de tratamento. Ao final de seis meses de tratamento, tendo ocorrido três perdas amostrais, a amostra ficou com 23 pacientes, 12 no GE e 11 no GC.
No que se refere aos critérios de inclusão, foram admitidos sujeitos diagnosticados com DP idiopática, com idade mínima de 40 anos, de ambos os sexos, diferentes credos e graus de escolaridade, e que se encontravam nos estágios de 2 a 4 na escala de Hoehn-Yarh9; e no estágio moderado no subescore motor da escala unificada de classificação da doença de Parkinson (Unified Parkinson's disease rating scale)10. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam distúrbios de equilíbrio secundários a outras condições patológicas, como amaurose, síndromes vertiginosas (associadas ou não ao uso de medicamentos), claudicações de diferentes etiologias e deficit cognitivo relacionado a quadro demencial. Os indivíduos que faziam uso de neurolépticos, bem como aqueles que não apresentavam marcha independente, também foram excluídos do trabalho. Todos os participantes foram avaliados na fase on da medicação.
Os dados foram coletados no ambulatório de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás, em Goiânia, GO. Dois avaliadores,"cegos" quanto aos grupos em que os participantes se encontravam, foram treinados para aplicação dos testes e questionários utilizados.
Para avaliação dos sujeitos, foram aplicados a escala de equilíbrio funcional de Berg (EEFB)11 e o teste de levantar e caminhar cronometrado TLCC (TUG, na sigla em inglês de timed up-and-go)12. A EEFB é uma escala composta por 14 itens envolvendo tarefas funcionais específicas em diferentes situações e bases de apoio. Cada tarefa é subdividida e pontuada de acordo com o grau de dificuldade. O escore varia entre 0 e 56, com pontuações inferiores caracterizando um maior risco de quedas13. Esta foi traduzida para a língua portuguesa14 e apresenta correlação satisfatória com medidas laboratoriais de oscilação na plataforma de equilíbrio, além de ter demonstrado boa correlação com a escala de Barthel (r=0,67). A confiabilidade entre observadores (ICC=0,98), intra-observador (ICC=0,98), bem como a consistência interna (alfa de Cronbach = 0,96), também foram satisfatórias14.
O TLCC também é um instrumento importante para avaliar o equilíbrio. Nele são registrados o tempo para se levantar de uma cadeira com braços, deambular por uma distância de 3 metros e retornar à cadeira, bem como o número de passos. Maiores valores de tempo e número de passos representam maior risco de quedas.
Tratamento
O tratamento proposto aos pacientes do grupo experimental consistiu em assistência promovida por uma equipe de fisioterapeutas (docentes e discentes) durante 6 meses. Em sessões de uma hora com freqüência de três dias por semana, o grupo de participantes foram submetidos a exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. Os materiais utilizados consistiram em bolas suíças de todos os tamanhos, além de bolas esportivas (futebol, basquete e voleibol - cada qual com seu peso específico), tábuas de equilíbrio, bastões, fitas adesivas e colchonetes.
A terapia foi dividida de forma que fossem realizados trabalhos específicos em cada dia da semana. Em todos os dias, a sessão era iniciada com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. O alongamento era realizado de forma passiva, ativa e ativo-assistida. Uma contagem de 30 segundos era realizada nessa atividade, sendo feita sempre em voz alta pelos participantes, para estimular as funções cognitivas15. Tal contagem sofria uma variação em cada exercício, alternando para contagem progressiva, regressiva, numeração par, ímpar, e assim por diante.
Ao final de cada sessão realizavam-se atividades recreativas que estimulassem de forma lúdica o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica, a propriocepção e a cognição - em especial a memória, por exemplo: passar a bola em roda falando substantivos iniciados com determinadas letras do alfabeto, ou o nome da pessoa ao lado; passar a bola por cima da cabeça ou por baixo das pernas, para o participante seguinte; jogar a bola na cesta de basquete ou por cima da rede de vôlei etc.
A parte principal de cada sessão era subdividida da seguinte forma: na primeira sessão da semana, o tratamento enfatizava exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os exercícios eram alternados, visando estimular as posturas decúbito, sentado e ortostatismo. No meio da semana, eram trabalhadas atividades"bobatianas" - com bola suíça e rolos, enfatizando a rotação de tronco e transferências. Na última sessão da semana, o objetivo era estimular a marcha e o equilíbrio estático e dinâmico dos pacientes; os exercícios consistiam em percorrer circuitos específicos que exigissem a deambulação em linha reta e em curvas, com e sem obstáculos. O equilíbrio era trabalhado em circuitos cada vez mais complexos, com atividades realizadas com bolas suíças, tábuas de equilíbrio, subindo e descendo degraus com distratores cognitivos (contagens, memorizações etc.). Em todas as sessões havia músicas variadas, com o objetivo de promover ativação sensorial auditiva.
Em relação ao grupo controle, não houve nenhuma alteração nas atividades motoras basais dos sujeitos. A medicação administrada aos participantes foi mantida nos dois grupos, sendo registrada no início e no final do estudo.
Análise dos dados
A estatística descritiva (média e erro-padrão) foi utilizada para caracterização dos resultados. Foram aplicados testes de análise de variância para medidas repetidas (Anova bidirecional), tendo como fatores"grupo" e"momento" (antes e depois do tratamento). O teste t de Student para amostras independentes também foi utilizado, para verificar as características iniciais dos grupos. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Este estudo envolveu inicialmente 26 indivíduos diagnosticados com DP idiopática, divididos em dois grupos, experimental e controle. Transcorridos os seis meses de tratamento, ocorreram perdas amostrais nos dois grupos. No grupo experimental houve a desistência de um participante, permanecendo 12 sujeitos; e, no grupo controle, ocorreram duas desistências, restando 11 participantes. Os motivos relacionados às perdas amostrais envolvem mudança de cidade (dois casos) e impossibilidade de transporte do participante ao local de tratamento (um caso). A amostra final foi pois de 23 sujeitos.
A Tabela 1 apresenta as características dos grupos em relação à idade, sexo, grau de escolaridade e grau de acometimento da doença. Por meio do teste t para amostras independentes, foi possível constatar similaridade dos grupos em relação às variáveis acima, indicando que estas não interferiram nos resultados da pesquisa (p>0,05).
Em relação ao equilíbrio, foi constatado um benefício importante da abordagem fisioterapêutica pelos escores da EEFB e do TLCC. A Figura 1 mostra os valores iniciais e finais dos grupos nos dois testes.
Por meio do cálculo da análise de variâncias para medidas repetidas (interação "grupo" X"momento"), foram constatadas diferenças significativas tanto em relação à EEBF (p<0,05) quanto ao TLCC (número de passos e tempo, p<0,05) na comparação entre os dois grupos, com vantagem para as medidas pós-tratamento.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste trabalho indicaram um benefício considerável em sujeitos com DP idiopática, submetidos ao protocolo de exercícios de 3 sessões semanais de 60 minutos durante 6 meses, em comparação aos sujeitos do grupo controle.
Conforme mencionado, a DP é um distúrbio subcortical que afeta diversas conexões dos núcleos da base. Essas estruturas são classificadas como controladoras, e não ordenadoras, de movimento, isto é, não participam diretamente do comando motor, mas sim da preparação e harmonia do movimento. Assim os pacientes acometidos pela DP apresentam maior risco de quedas e complicações associadas. Para Canning et al.16; 68% das pessoas com DP sofrem quedas recorrentes, que poderiam ser minimizadas por exercícios simples que"ativassem" a força muscular dos pacientes. Jacobs et al.17; no entanto, argumentam que as alterações motoras na DP não estão associadas a distúrbios do sistema musculoesquelético. Analisando situações de instabilidade corporal, os autores explicam que, apesar de haver co-ativação de músculos antagonistas, a atividade muscular de sujeitos com DP encontra-se preservada e similar à de indivíduos controles. A dificuldade na aquisição de estabilidade postural na DP, concluem os autores, refere-se a alteração na ordenação do movimento, em sua origem subcortical, e não no músculo propriamente dito. Outros artigos indicam ainda que a deterioração frontal, comumente vista em pacientes com demência do tipo Parkinson, também afeta o equilíbrio. Segundo Morris18; isso acaba por dificultar a capacidade de aprendizagem do sujeito. Stella et al.19 constataram declínio da função nigro-estriatro-frontal já nos estágios iniciais da DP.
Diante do exposto, é possível sugerir que a natureza do protocolo terapêutico aplicado, promovendo estimulação das funções cognitiva e motora, pode ter sido responsável pela melhora do equilíbrio dos pacientes do grupo experimental em relação aos do grupo controle. A natureza do exercício realizado neste protocolo, bem como o tempo de assistência terapêutica - equivalendo a um total de 70 sessões - pode ter estimulado a capacidade de aprendizagem do sujeito e auxiliado a melhora motora. O protocolo também promoveu diversos estímulos aos pacientes, repetidos em diferentes circunstâncias e eventos. As seqüências de movimentos realizados exigiram constantes ajustes posturais dos participantes, com variação de velocidade (cadência e ritmo) e intensidade do estímulo. Com tal atividade, pretendeu-se evitar acomodações sensoriais, promovendo estímulos sensoriais gerais e especiais, como forma de estimular o equilíbrio recuperado do paciente20,21.
Os resultados do presente estudo podem indicar, ainda, uma melhora das respostas antecipatórias dos indivíduos, evidenciadas pelos escores finais da EEFB e do TLCC. Com o progresso da DP, um dos distúrbios do movimento mais amplamente acometido é a marcha, onde o paciente apresenta passos curtos, arrastados, com interrupções e acelerações involuntárias (marcha conhecida como petit pas). O desempenho mensurado indica uma melhora da marcha e das reações de equilíbrio e de endireitamento dos pacientes22.
A análise da marcha também poderia ter sido melhor interpretada, caso tivesse sido avaliada em um laboratório de movimento humano. Porém, devido à impossibilidade de locomoção de alguns pacientes até o laboratório de marcha da universidade, é possível supor que tal avaliação acarretaria um aumento significativo na perda amostral, levando a vieses metodológicos. Optou-se por conseguinte em utilizar a EEFB e o TLCC, sabendo que apresentam adequada confiabilidade e validade inter e intra-avaliadores23.
Alguns estudos relatam efeitos positivos propiciados pela intervenção fisioterapêutica em períodos menores de acompanhamento24,25. No entanto, como neste estudo houve limitação no tamanho amostral (não foi possível alcançar um poder estatístico de 80%), optou-se por aplicar um protocolo longitudinal com maior número de sessões, na expectativa de constatar resultados significativos.
A prescrição da fisioterapia como complemento ao tratamento medicamentoso não é unânime entre os autores. Alguns afirmam que a intervenção locomotora precoce consegue preservar, ainda que temporariamente, a função motriz dos sujeitos com DP. Mas Keus et al.26 refutam essa idéia, argumentando que a fisioterapia tem sido freqüentemente prescrita concomitante ao tratamento medicamentoso porque a abordagem motora per se não consegue melhorar o deficit de mobilidade da DP. No presente trabalho, acredita-se que é inadequado dicotomizar ambas as abordagens, tendo a fisioterapia ocorrido em conjunto com a assistência medicamentosa. Além disso, como a comprovação científica do benefício da assistência medicamentosa já está estabelecido, não seria ético propor ao grupo experimental de ser dela privado.
Christofoletti et al.27; ao avaliar a qualidade de vida de sujeitos com DP, enfatizam a importância de abordagens combinando estímulos motores, sensoriais e cognitivos, destacando o sofrimento psíquico gerado pela doença e pelo estigma de que é alvo. No presente estudo, o fato de o tratamento fisioterapêutico ter sido realizado em grupo, assistido por familiares e amigos cuidadores, possibilitou a ampliação das redes sociais dos pacientes, o que certamente repercutiu em benefícios neuropsíquicos.
A atuação da fisioterapia não deve se restringir à ativação da função motriz do sujeito. Mesmo na DP, doença eminentemente motora, a estimulação cognitiva deve ser potencializada. A ativação das estruturas neurais hierárquicas e paralelas é importante, tendo em vista que promove a ação de sinapse nervosa de vias aferentes, eferentes e associativas. Espera-se que este estudo tenha colaborado para a ampliação do conhecimento sobre o equilíbrio humano nas condições degenerativas do sistema nervoso, ressaltando os diferentes mecanismos envolvidos no controle locomotor. Ainda assim, novos estudos são importantes, visando analisar diversas terapias para a população em questão.
CONCLUSÃO
O tratamento fisioterapêutico proposto neste estudo, em três sessões semanais de uma hora durante seis meses, aliando estímulos motores e cognitivos, promoveu melhora significativa no equilíbrio de sujeitos com DP.
REFERÊNCIAS
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Autores:
Gustavo ChristofolettiI;
Rosana Tannus FreitasII;
Evandro Rocha CândidoII;
Clariany Soares CardosoII
Artigo: O ultrassom é efetivo no tratamento da tendinite calcárea do ombro?
Posted: 04 Jan 2013 05:21 AM PST
Introdução
A tendinite calcária do ombro é uma calcificação reativa (1), autolimitante (2), caracterizada pela deposição de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso) (3) e por constantes dores no ombro (4). Conforme Speed e Hazleman (2), essa patologia é mais comum em indivíduos entre 30 e 60 anos de idade, com maior incidência no sexo feminino, podendo ser encontrada tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos (5). Em pacientes sintomáticos, a dor e a perda de amplitude de movimento (ADM) representam as principais queixas (6). A tendinite calcária do ombro corresponde a 17% das síndromes dolorosas do ombro (7).
A razão para a deposição de cálcio no manguito rotador ainda não é bem esclarecida (2). Fatores como relativa isquemia em consequência da hipovascularização na chamada zona crítica do manguito rotador (8), degeneração dos tendões (9) e distúrbios metabólicos (10) têm sido sugeridos como possíveis causas.
Segundo a literatura, a deposição de cálcio nos tendões ocorre de forma espontânea, podendo haver somente uma fase aguda, em que os sintomas tendem a diminuir em poucas semanas, ou a evolução para a cronicidade (11). Nesse caso, prejuízos funcionais, em razão, principalmente, da dor, da diminuição da amplitude de movimento (6, 11) e das alterações na função mecânica do ombro (11, 12) são comumente observados. Talvez, por essas razões, Uhthoff e Sarkar (7, 13) consideram a tendinite calcária do ombro como condição incapacitante.
A abordagem terapêutica da tendinite calcária do ombro consiste na utilização de anti-inflamatórios não esteroides (4, 14), infiltração com corticoide (14), punção (4) e terapia por ondas de choque extracorpórea (4). Aspiração percutânea (4, 15, 16) e cirurgia (11) também são procedimentos realizados, porém somente em último caso, em razão do caráter invasivo de ambas. Os efeitos desses tratamentos variam significantemente e os resultados são, na maioria das vezes, inconsistentes (17).
Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados para o tratamento da tendinite calcária do ombro, o ultrassom tem sido sugerido como alternativa promissora para facilitar a reabsorção dos depósitos de cálcio (15, 18-21). Os mecanismos que fundamentam esse efeito são, entretanto, ainda controversos na literatura e a utilização clínica do ultrassom na tendinite calcária tem sido baseada mais em evidências empíricas do que científicas. Este estudo objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.
Metodologia
Busca literária
Para a realização desta pesquisa bibliográfica foram consultadas as seguintes bases de dados: MEDLINE (1966 até abril de 2010), PubMed (1966 até abril de 2010), Cochrane Library (1991 até abril de 2010), PEDro (até abril de 2010) e LILACS (1982 até abril de 2010). Os descritores utilizados foram: calcifying tendinitis, calcific tendinitis, calcium deposits, tendinitis calcarea,paratentinitis calcarea, calcification tendons, calcareous tendinitis, ultrasound therapy, therapeutic ultrasound, phonophoresis. Esses termos foram combinados entre si ou aplicados de forma isolada nas bases de dados, como pode ser visto na Tabela 1. Estudos aleatorizados ou não, controlados e publicados na língua portuguesa, inglesa ou espanhola foram incluídos.
Outras estratégias de busca
Além das bases eletrônicas, a busca foi complementada por uma pesquisa manual nas referências bibliográficas dos artigos previamente selecionados e no acervo da biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Seleção dos estudos
Dois revisores independentes selecionaram inicialmente os artigos, de acordo com o título e o resumo. Se tais artigos não forneciam informações suficientes para a inclusão, ou os examinadores verificassem que o artigo era potencialmente útil, uma cópia completa era solicitada. Na presença de divergência entre os avaliadores, quanto à inclusão de algum estudo, estes se reuniam para que um consenso fosse obtido. Não ocorrendo um acordo entre eles, uma terceira pessoa era consultada. Os critérios de exclusão foram artigos em que a amostra compreendia indivíduos com episódio recente de trauma no ombro, artrite do ombro, capsulite adesiva e infecção local.
Desfechos avaliados
A efetividade da fonoforese foi avaliada por meio de um ou mais dos seguintes desfechos: exame radiológico, amplitude de movimento (ADM), dor, porcentagem da droga transmitida pelo ultrassom e função.
Avaliação da qualidade metodológica
A análise da qualidade dos artigos selecionados foi realizada de acordo com a escala de Jadad (22). Segundo a escala, as notas variam de 0 a 5 pontos, sendo que pontuação inferior a 3 indica estudo metodologicamente fraco, e entre 3 a 5 indica pesquisa de alta qualidade (23). Dois revisores independentes avaliaram cada artigo utilizando os critérios de Jadad (22). Na presença de não similaridade entre as notas, os dois avaliadores reuniam-se. Permanecendo o desacordo, uma terceira pessoa era consultada.
Análise dos resultados
As informações referentes ao objetivo, à metodologia e ao desfecho dos artigos selecionados foram organizadas em tabelas, a fim de facilitar a análise e a interpretação de cada estudo. Buscou-se verificar a correlação entre o objetivo e o desfecho do trabalho e avaliar a clareza na determinação e na descrição dos parâmetros utilizados para a pesquisa.
Resultados
A busca eletrônica inicial identificou 1.108 artigos. Destes, 31 foram selecionados a partir da leitura dos títulos, sendo apenas quatro trabalhos (6, 15, 24, 25) incluídos após a leitura dos resumos (Tabela 2). A exclusão dos 27 estudos ocorreu em razão da utilização do ultrassom não associado a fármaco tópico.
A qualidade metodológica dos estudos variou de 0 a 4 na escala de Jadad (0 a 5). Três artigos foram considerados de baixa (6, 24, 25) e um, de alta (15) qualidade. As falhas metodológicas mais comuns entre os estudos foram ausência de duplo-cego (6, 24, 25) e descrição do método de gerar a sequência de aleatorização da amostra (6, 15, 24, 25) (Tabela 3).
Dos quatro trabalhos selecionados (6, 15, 24, 25), três (6, 15, 24) eram estudos clínicos aleatorizados. Os desfechos mais avaliados foram: tamanho da calcificação (15, 24), dor (15, 24) e ADM (6, 15, 24), os quais foram mensurados por meio de raio X e/ou escala Gartner e Heryer, escala visual analógica e goniometria, respectivamente. Dentre os estudos selecionados, dois (15, 24) demonstraram redução da dor e do tamanho da calcificação e dois (6, 25) não apresentaram resultados positivos quanto ao uso do ultrassom na tendinite calcária do ombro. Esses dados estão descritos na Tabela 4.
Na Tabela 5, estão discriminados os parâmetros utilizados nos trabalhos. Pode-se observar que a frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm2 a 2,5 W/cm2, permanecendo ambos dentro da faixa recomendada para aplicações terapêuticas. Em relação ao modo de aplicação, somente um estudo utilizou o ultrassom pulsado (15). O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.
Discussão
O ultrassom é um recurso amplamente empregado nas afecções do sistema musculoesquelético (26-28), visando principalmente ao controle dos sinais e dos sintomas inflamatórios (29-32), ao estímulo à fibroplasia e à osteogênese (32, 33) e à modulação da dor (26). Os benefícios induzidos por esse recurso são decorrentes de suas ações térmicas e não térmicas nos tecidos (26). Tradicionalmente, esses efeitos são considerados separadamente, embora ambos possam ocorrer em todas as aplicações do ultrassom.
Os efeitos térmicos do ultrassom, incluindo aceleração do metabolismo, alteração da velocidade de condução nervosa, aumento do fluxo sanguíneo e da extensibilidade de tecidos moles, redução ou controle da dor e do espasmo muscular (30, 34), são os mesmos obtidos com outras modalidades de aquecimento; porém as estruturas-alvo do aquecimento (tecidos ricos em proteínas, principalmente colágeno) são diferentes (35). Os efeitos atérmicos resultam de eventos mecânicos (cavitação, correntes acústicas e microfluxo) produzidos pela passagem da onda sonora nos tecidos e estão relacionados: 1) ao aumento da permeabilidade da pele (36) e da membrana celular (37); 2) ao aumento dos níveis de cálcio intracelular (38); 3) ao aumento da síntese proteica e da atividade de fibroblastos e condrócitos (39, 40) e 4) ao aumento da degranulação de mastócitos (41) e da atividade dos macrófagos (42).
Os benefícios supracitados são, entretanto, dependentes dos parâmetros utilizados para aplicação do ultrassom (43), principalmente da dosimetria. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais (44), duração da aplicação (43) e o objetivo da conduta terapêutica (44) também devem ser considerados.
Em uma revisão realizada por Gam e Johannsen (17), em que foram analisados artigos publicados entre 1950 e 1992, foi concluído que apenas 22 dos 293 artigos revisados apresentavam metodologia adequada, sendo apenas esses os que comprovaram a eficácia do ultrassom. Além disso, os autores relataram a dificuldade de investigar uma possível relação entre dose/resposta em razão do déficit de informações sobre os parâmetros utilizados na aplicação desse recurso.
De maneira semelhante, no trabalho de Robertson e Baker (19) foi avaliada a qualidade metodológica de estudos que abordavam a efetividade do ultrassom terapêutico em indivíduos que apresentavam dor e/ou lesões musculoesqueléticas. Dentre os trabalhos consultados, a falta de grupo controle, de tratamento padronizado e de critérios de avaliação, bem como a ausência da análise estatística dos resultados, caracterizou os estudos como sendo de baixa qualidade metodológica (19).
Efeitos do ultrassom na tendinite calcária do ombro
Conforme demonstrado pela presente revisão, poucos estudos têm investigado os efeitos e/ou a efetividade do ultrassom (6, 15, 24, 25) no tratamento da tendinite calcária do ombro, e os resultados encontrados nos trabalhos selecionados foram variáveis. Apesar disso, a utilização do ultrassom no manejo dessa afecção é trivial na prática clínica do fisioterapeuta (26, 28).
Resultados positivos foram observados no trabalho conduzido por Ebenbichler et al. (15), que, por meio de um estudo randomizado e duplo-cego, analisaram a efetividade do ultrassom terapêutico comparado ao placebo no tratamento da tendinite calcária do ombro. Os pacientes do grupo experimental receberam 15 minutos de ultrassom pulsado (1:4) com frequência de 0,89 MHz e intensidade de 2,5 W/cm², com a área do cabeçote de 5 cm². No grupo controle, o recurso terapêutico foi aplicado pelo mesmo período de tempo, porém desligado. Foram realizadas ao todo 24 sessões. Após seis semanas de intervenção, verificou-se significativa diferença entre os grupos na diminuição do depósito calcário, favorecendo o grupo experimental. Houve redução da dor e melhora da qualidade de vida nesse grupo em relação ao controle após o término do tratamento. No entanto, após os nove meses de follow-up não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.
Shomoto et al. (24) realizaram um estudo com 40 pacientes estratificadamente randomizados em dois grupos. O grupo experimental (n = 20) foi submetido a cinco minutos de ultrassom terapêutico (modo contínuo; 3 MHz; 1 a 2 W/cm²; ERA de 4,3 cm²; área da superfície de 5 cm²) associado a exercícios. O grupo controle (n = 20) foi tratado apenas com exercícios. Todos os participantes sofreram intervenção três vezes por semana até o final do estudo, porém os autores não informaram a duração da pesquisa. Observou-se, no grupo experimental, melhora significativa da calcificação com poucos pacientes ainda presenciando dor durante a movimentação ativa. No grupo controle, a maioria das calcificações não modificou a área e nem a densidade, ou os pacientes apresentaram piora da condição.
Especificamente em relação às ações do ultrassom na tendinite calcária, Ebenbichler et al. (15) sugerem que os efeitos térmicos induzidos por esse recurso seriam os responsáveis pela redução da calcificação. Os autores afirmam que a atividade das células capazes de fagocitar as partículas de cálcio, assim como o metabolismo e o fluxo sanguíneo, é favorecida pelo aumento da temperatura dos tecidos. Esses efeitos, em conjunto, possibilitariam a desintegração dos depósitos de cálcio. Shomoto et al. (24) acreditam que a redução do depósito calcário também esteja relacionada ao aumento da circulação sanguínea, da atividade dos fagócitos e à liberação de fatores quimiotáticos.
Os parâmetros utilizados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) foram diferentes entre si; no entanto, os resultados encontrados nos dois estudos foram semelhantes, havendo redução da dor e da calcificação. Esses fatos podem ser justificados pela alta dose total de energia fornecida aos pacientes submetidos ao tratamento em ambos os estudos.
Dois estudos (6, 25) encontraram resultados divergentes aos trabalhos de Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24).
Perron e Malouin (6) investigaram a efetividade da iontoforese associada ao ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro de 22 voluntários. O grupo experimental foi submetido a nove sessões de iontoforese seguidas de ultrassom contínuo (1 MHz; 0,8 W/cm²; 5 minutos). O grupo controle não recebeu nenhum tratamento durante o mesmo período. Os autores não encontraram diferença significativa entre os grupos na redução da área e da densidade do depósito calcáreo. O mesmo foi observado para dor e abdução passiva do ombro. Concluiu-se que a iontoforese associada ao ultrassom não é efetiva para a reabsorção do depósito calcário, como também na melhora da funcionalidade. A diminuição em ambos os grupos do tamanho e da densidade do depósito calcário resulta, provavelmente, de um processo natural e não do tratamento empregado (6). O fato dos autores não terem identificado efeitos positivos no grupo experimental em relação ao controle pode ser em razão da falha metodológica do trabalho.
No estudo de Greve et al. (25), foi utilizado o ultrassom terapêutico e o fortalecimento muscular em 60 ombros com disfunção tendinosa. Destes, 18 apresentavam tendinite calcária do ombro. Os parâmetros utilizados para o ultrassom terapêutico não foram mencionados pelos autores e o estudo não apresentava grupo controle. Os pacientes foram tratados duas vezes por semana, de 1 a 8 meses. Ao final do tratamento, 11 dos 18 pacientes tiveram resultados insatisfatórios; e no follow-up, de 6 a 36 meses, 13 indivíduos não melhoraram. Não houve diferença entre os resultados encontrados com as alterações radiológicas. Como os autores não informaram os parâmetros utilizados e não compararam os resultados obtidos com grupo controle, inviabiliza-se afirmar que o ultrassom não promove benefícios para os indivíduos com tendinite calcária do ombro (19, 44).
A comparação entre os achados positivos e negativos (6, 15, 24, 25) deve ser feita com cautela, uma vez que os parâmetros são diferentes e, em alguns casos, não são citados (19, 44).
A frequência (MHz) do ultrassom é responsável por determinar a profundidade de penetração da onda mecânica no tecido-alvo (39). A literatura afirma que quanto maior a frequência da onda ultrassônica, menor será sua penetração nos tecidos e maior será a absorção (45, 46). Considerando que a patologia a ser tratada é de caráter superficial, não seria necessária a utilização de altas frequências. No entanto, resultados positivos e negativos foram observados independentes da frequência.
Assim como a frequência, a intensidade (W/cm2), que influencia nos mecanismos térmicos e atérmicos promovidos pelo ultrassom, também foi variável. De acordo com Low e Reed (47), a energia sonora é convertida em energia térmica, sendo esta proporcional à intensidade do ultrassom. Em todos os estudos avaliados, a intensidade foi aplicada dentro da faixa terapêutica e demonstrou proporcionar efeitos positivos. Portanto, fica claro que a aplicação inadequada desse recurso pode não induzir aos benefícios terapêuticos e/ou causar danos aos tecidos biológicos (25). Por isso, é importante que sejam conhecidos os parâmetros apropriados, a fim de atingir os objetivos propostos, dentro dos limites seguros (48).
As divergências encontradas nos estudos que demonstraram efeitos positivos e negativos podem ser justificadas pelos diferentes parâmetros utilizados nos trabalhos. Apesar de inicialmente os parâmetros usados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) parecerem diferentes, a dose média aplicada por sessão foi semelhante (w/cm2 x minuto).
Nos estudos com resultados positivos, a frequência utilizada foi desigual. O fato demonstra que esse parâmetro parece não ser determinante para a efetividade do ultrassom no tratamento da tendinite calcária do ombro, que se caracteriza por uma patologia de caráter superficial.
A dose utilizada por Perron e Malouin (6) não é citada, inviabilizando qualquer tipo de decisão, e a falta de grupo controle no estudo de Greve et al. (25) intensifica a baixa qualidade do estudo.
Parâmetros do ultrassom terapêutico, como frequência, intensidade, regime de emissão (contínuo ou pulsado) empregado e tempo de aplicação, foram controversos entre os autores (6, 15, 24, 25) (Tabela 1) e interferem nos resultados (43, 44). Tanto o estudo de Ebenbichler et al. (15) quanto o de Shomoto et al. (24), além de terem registrado a efetividade do ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro, apresentaram melhor qualidade metodológica em relação aos demais artigos. Conforme observado nos estudos revisados, os benefícios parecem estar relacionados à dose total e também à qualidade metodológica, que é um fator determinante para haver efetividade no tratamento da patologia. A randomização da amostra pode ser um fator importante para a distribuição igualitária entre os grupos de fatores prognósticos que também poderiam interferir nos resultados do estudo, sendo esse fato inserido na questão da qualidade metodológica.
Por meio da análise dos artigos desta revisão, sugere-se que o ultrassom terapêutico possa ser efetivo na diminuição ou resolução da tendinite calcária do ombro, bem como da sintomatologia presente nessa afecção, desde que haja adequada seleção de parâmetros para sua aplicação. Parece que a efetividade do ultrassom na tendinite calcária do ombro está relacionada à dose e ao número de sessões totais, ou seja, a quantidade de energia fornecida ao paciente.
Conclusão
Esta revisão sugere que o ultrassom pode ser um recurso importante no tratamento da tendinite calcária do ombro, podendo atuar positivamente na redução dos depósitos calcários desde que o recurso seja utilizado dentro de parâmetros satisfatórios. Para isso, a dose total, considerando-se a dose fornecida pelo recurso e o número de sessões, deve ser adequada ao objetivo do tratamento. Nesse sentido, faz-se necessária uma adequação metodológica para publicação de estudos que utilizem o ultrassom como recurso terapêutico no tratamento da tendinite calcária do ombro.
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Autoras:
Josiane Sena dos SantosI;
Rebecca Barbosa de Decco Monteiro MarinhoII;
Angélica Rodrigues AraújoIII;
Maria Emília de Abreu ChavesIV;
Mariane Palumbo NascimentoV;
Aline de Morais PereiraVI
Efeitos em Curto Prazo do EPAP em Pacientes no início do Desmame da Ventilação Mecânica
Posted: 03 Jan 2013 05:35 AM PST
O título é objetivo, expondo a variável preditora, nesse estudo a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), e o desfecho, nesse caso efeito no inicio do desmame, porém incompleto, haja vista que o objetivo fora comparar essa modalidade com o uso do Tubo T, e isso não é claro no título.
Trata-se de um ensaio clínico randomizado e prospectivo, de caráter transversal, objetivando avaliar os efeitos cardiorrespiratórios e a viabilidade do EPAP, em comparação ao tubo T, para o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Os autores apresentam os supostos benefícios que o EPAP possui como aumento da pressão transdiafragmática, melhora da oxigenação dentre outras, e diante disso realizam uma comparação desse recurso com o uso do Tubo T, durante o desmame da ventilação mecânica, pois esperam que as diferenças encontradas sejam devidas as diferentes intervenções.
Para alcançar os objetivos, randomizou-se a amostra para conformação de dois grupos, sendo um experimental e outro o qual sofreria a intervenção. Foi avaliado quarenta pacientes que atendiam critérios para desmame e tinham sido mecanicamente-ventilados por mais de 48 horas, média de idade de 59 anos, incluindo 23 homens. Todos os pacientes foram submetidos ao tubo T e dispositivos de EPAP, a 7 cm H2O, durante um período de 30-minutos. Variáveis cardiorespiratórias inclusive o trabalho respiratório, freqüência respiratória (rr), saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca (hr), pressão arterial (SEIVA, DAP, MAPA) estavam sendo medidas nos primeiros e trigésimo minuto. Todos os pacientes estavam sendo ventilados em um Servo 900C ou Servo 300C (Siemens-Elema, Solna, Sweden) com pressão de suporte <12cmH2O antes do início do protocolo. A condição clínica de cada paciente foi relatada no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, quando em tubo T os pacientes recebiam oxigênio a 5l/min. A pressão do EPAP foi determinada em 7cmH2O, seguindo protocolos de outros estudos. O protocolo foi iniciado e o paciente foi transferido de parâmetros de ventilação prévios em Pressão Suporte para o primeiro método, como determinado por randomização. Parâmetros foram registrados a "Tempo 1": um minuto depois da instalação do desmame e a "Tempo 30": 30 minutos depois da primeira medida. Trinta minutos depois do começo do método primeiro, o paciente foi reposto em ventilação mecânica durante pelo menos 30 minutos, sob os mesmos parâmetros de ventilação usados antes do começo do protocolo. Depois disso, o segundo método de desmame foi testado.
Pode-se dizer que a amostra é adequada parcialmente, pois existe uma heterogeneidade na amostra, além das diversas causas que levaram os indivíduos ao suporte ventilatório mecânico. Total de 40 pacientes é um tamanho razoável para o delineamento do estudo, porém somente com cálculo amostral seria possível dizer se o tamanho fora adequado ou não, e isso não foi realizado.
Na estatística são representados resultados em termos de desvio padrão para variáveis contínuas. Foram feitas comparações usando teste t de Student para amostras emparelhadas. O nível de significância foi estabelecido em p <0.05, padrão para estudos do gênero. O teste t de Student é adequado quando amostras são pareadas para avaliação de antes depois e quando sua distribuição se comporta de forma normal sobre a curva gaussiana. As análises foram realizadas no software Stata 8.0.
A conclusão demonstrou que desmamando os pacientes da ventilação mecânica, com EPAP eleva o trabalho ventilatório exercido por estes pacientes sem outras mudanças cardiorrespiratórias significantes. Assim os autores sugerem cautela ao usar EPAP como uma ferramenta de desmame da ventilação mecânica. A confiabilidade pode ser considerada alta, devido critérios bem definidos de inclusão e exclusão, amostra randomizada e presença de grupo controle e técnica estatística adequada.
As referências bibliográficas não são atuais para época do estudo, mas oportunas uma vez que utilizaram literatura crítica, periódicos internacionais de bom fator de impacto e temas correlatos ao estudo. Estão apresentadas em forma correta seguindo o padrão utilizado pelo periódico (Vancouver) em acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
Análise crítica de artigo
Reider MM, da Costa AD, Vieira SRR. Short-term effects of positive expiratory airway pressure in patients being weaned from mechanical ventilation. CLINICS 2009;64(5):403-8
Por:
Giovani Bernardo Costa
Guilherme Corrêa Quatorze Voltas
Artigo original na íntegra:
http://ukpmc.ac.uk/articles/PMC2694243
Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo
Artigo: Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson
Artigo: O ultrassom é efetivo no tratamento da tendinite calcárea do ombro?
Efeitos em Curto Prazo do EPAP em Pacientes no início do Desmame da Ventilação Mecânica
Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo
Posted: 04 Jan 2013 09:20 AM PST
Ser atleta com este calor não é fácil. Que tal exercitar-se na água com efeitos similares ou superiores aos dos treinamentos no solo? Qualquer lesão ou cirurgia vai afetar a marcha, não importa o local (pé, tornozelo, joelho ou quadril). Às vezes, ficamos muito tempo imobilizados, no leito, em cadeira de rodas ou muletas, sem apoiar o pé no chão e colocar carga no membro afetado. Após estes tipos de lesão, dependendo da gravidade, ficamos totalmente inseguros, às vezes esquecemos como andar, mancamos e não conseguimos transferir o peso para a perna afetada.
Perdemos a coordenação da marcha. Começamos em "deep water", um fosso no extremo da piscina com profundidade superior à altura do paciente, com auxilio de cinto pélvico ou tubo de água, exercitando os membros inferiores com movimentos alternados, ainda sem carga.
Depois, trabalhamos com caneleiras flutuantes, aumentando a resistência, dissociando movimentos de quadril e pernas, recuperando o mecanismo da marcha. Num estágio mais avançado, após permissão médica, começamos a dissociação de cinturas, alternância de membros superiores e inferiores, aumentando progressivamente o peso corporal (trabalhando progressivamente a profundidades cada vez menores) até chegar 50% do mesmo.
Exercício na água tem efeito similar ao do treinamento realizado no solo (Foto: Divulgação)Vamos utilizar vários tipos de marcha, em diferentes direções, para frente, para trás, de lado, em diagonal, em zigue-zague, etc., introduzindo paradas súbitas. Utilizamos ondas, turbulência, steps, jump com o objetivo de fortalecimento da musculatura e estabilização.
São criadas atividades simulando situações reais, às vezes, mais difíceis devido à instabilidade do meio liquido, por outro lado facilitando movimentos mais ousados, já que a queda na água é macia, particularmente quando o paciente é adaptado ao meio líquido. Quando o paciente receia estar na água, fica mais temeroso e efetuamos inicialmente exercícios de adaptação mental à água e trabalhamos de uma maneira mais fácil e calma.
Respeitamos sempre as diferenças individuais, o nível de condicionamento físico e a adaptação ao meio líquido. Há atletas para os quais o meio liquido não é familiar, portanto não apreciam estar na água, preferem terra firme, mas vêm à piscina para usufruir os benefícios e a eficácia da fisioterapia aquática. O trabalho é individualizado, o tratamento é progressivo, as limitações são respeitadas, o progresso individual é levado em conta.
A hidroterapia é versátil, dinâmica e criativa: apresenta-se ao paciente situações desafiantes para que ele crie estratégias para resolvê-las. Às vezes, um simples exercício de dar um, dois, três passos e parar é suficiente para desequilibrar o paciente dependendo da profundidade, obrigando-o a desenvolver uma "estratégia cerebral" que restabeleça o equilíbrio. Podemos acrescentar turbulência, mudanças do posicionamento das pernas, etc. O paciente precisa contrair todo o corpo para manter-se equilibrado.
A hidroterapia permite trabalhar de maneira global ou segmentar, sempre funcional, além de trabalhar o núcleo corporal, ou seja, o fortalecimento da musculatura abdominal e para-vertebral. A respiração diafragmática está presente em todos os exercícios. O relaxamento no final da sessão é muito importante para eliminar tensões musculares ao nível do músculo trapézio, na região cervical, e tensões psicológicas causadas pela lesão.
O paciente fica muito ansioso por querer ficar logo bem, tornar-se independente, não depender de muletas, cadeira de rodas, acompanhantes, ficar livre da dor, voltar à vida normal. O atleta, que é particularmente ativo, tende a ser mais ansioso. Isto pode ser bom, pois ajuda na recuperação. Por outro lado, aplicando carga precocemente na área lesionada pode sobrecarregar a musculatura envolvida, causando algum tipo de tendinite, bursite, prejudicando a reabilitação.
Artigo: Eficácia de tratamento fisioterapêutico no equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com doença de Parkinson
Posted: 04 Jan 2013 05:22 AM PST
INTRODUÇÃO
A doença de Parkinson (DP) é uma das doenças neurodegenerativas mais prevalentes no mundo1. Sua condição debilitante e progressiva é preocupante devido à perda motora, que leva à deterioração da qualidade de vida dos pacientes e, nos estágios mais avançados, à exclusão social.
A etiopatogenia da DP ocorre devido à degeneração progressiva de neurônios da pars compacta da substância negra mesencefálica, local específico da produção de dopamina2. No entanto, a doença não se restringe apenas a uma deficiência do neurotransmissor catecolaminérgico - fato este que explica o porquê de alguns sintomas clínicos não serem responsivos à levodopa3. Pahapill e Lozano4 argumentam que há, também, degeneração de neurônios glutamatérgicos dos núcleos pedunculopontinos, lembrando que a pars dissipatus desses núcleos recebe aferências da medula espinhal e dos núcleos da base e projeta conexões eferentes ao cerebelo e à medula espinhal. No cerebelo, informações corticais da área de associação são transmitidas, formando-se, assim, a via córtico-ponto-cerebelar relacionada com o planejamento do movimento.
O deficit de equilíbrio é um dos sintomas mais comuns em indivíduos com DP, devido aos danos motores causados pela degeneração da via nigro-estriato-palidal5,6. A atrofia e degeneração dos núcleos da base geram um padrão inibitório exacerbado, fazendo com que o paciente encontre dificuldades em modular as estratégias de equilíbrio7. O"parkinsoniano" apresenta um conflito constante de processamento sensitivo central, pois entra em contato com informações visuais e somatossensoriais íntegras e com reações vestíbulo-galvânicas exacerbadas. A maior parte dos pacientes com DP apresenta uma interação deficitária dos sistemas responsáveis pelo equilíbrio corporal e, por conseguinte, tende a deslocar o centro de gravidade para frente8. Além disso, os sujeitos acometidos se tornam incapazes de realizar movimentos compensatórios para readquirir a estabilidade estática e dinâmica do corpo, gerando, com certa freqüência, situações de quedas.
O objetivo deste trabalho foi verificar os efeitos de um tratamento fisioterapêutico específico sobre o equilíbrio estático e dinâmico de pacientes com DP, por meio da aplicação de um protocolo de atividades que promove estimulação das funções motoras e cognitivas.
METODOLOGIA
O desenho deste estudo foi um ensaio clínico controlado. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética do Hospital de Goiânia; os participantes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido. A amostra foi formada por 26 pacientes com DP, divididos em dois grupos: 13 no grupo experimental (GE) e 13 no grupo controle (GC). A distribuição amostral ocorreu por conveniência, seguindo a disponibilidade dos participantes em comparecer semanalmente ao local de tratamento. Ao final de seis meses de tratamento, tendo ocorrido três perdas amostrais, a amostra ficou com 23 pacientes, 12 no GE e 11 no GC.
No que se refere aos critérios de inclusão, foram admitidos sujeitos diagnosticados com DP idiopática, com idade mínima de 40 anos, de ambos os sexos, diferentes credos e graus de escolaridade, e que se encontravam nos estágios de 2 a 4 na escala de Hoehn-Yarh9; e no estágio moderado no subescore motor da escala unificada de classificação da doença de Parkinson (Unified Parkinson's disease rating scale)10. Foram excluídos do estudo os pacientes que apresentavam distúrbios de equilíbrio secundários a outras condições patológicas, como amaurose, síndromes vertiginosas (associadas ou não ao uso de medicamentos), claudicações de diferentes etiologias e deficit cognitivo relacionado a quadro demencial. Os indivíduos que faziam uso de neurolépticos, bem como aqueles que não apresentavam marcha independente, também foram excluídos do trabalho. Todos os participantes foram avaliados na fase on da medicação.
Os dados foram coletados no ambulatório de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás, em Goiânia, GO. Dois avaliadores,"cegos" quanto aos grupos em que os participantes se encontravam, foram treinados para aplicação dos testes e questionários utilizados.
Para avaliação dos sujeitos, foram aplicados a escala de equilíbrio funcional de Berg (EEFB)11 e o teste de levantar e caminhar cronometrado TLCC (TUG, na sigla em inglês de timed up-and-go)12. A EEFB é uma escala composta por 14 itens envolvendo tarefas funcionais específicas em diferentes situações e bases de apoio. Cada tarefa é subdividida e pontuada de acordo com o grau de dificuldade. O escore varia entre 0 e 56, com pontuações inferiores caracterizando um maior risco de quedas13. Esta foi traduzida para a língua portuguesa14 e apresenta correlação satisfatória com medidas laboratoriais de oscilação na plataforma de equilíbrio, além de ter demonstrado boa correlação com a escala de Barthel (r=0,67). A confiabilidade entre observadores (ICC=0,98), intra-observador (ICC=0,98), bem como a consistência interna (alfa de Cronbach = 0,96), também foram satisfatórias14.
O TLCC também é um instrumento importante para avaliar o equilíbrio. Nele são registrados o tempo para se levantar de uma cadeira com braços, deambular por uma distância de 3 metros e retornar à cadeira, bem como o número de passos. Maiores valores de tempo e número de passos representam maior risco de quedas.
Tratamento
O tratamento proposto aos pacientes do grupo experimental consistiu em assistência promovida por uma equipe de fisioterapeutas (docentes e discentes) durante 6 meses. Em sessões de uma hora com freqüência de três dias por semana, o grupo de participantes foram submetidos a exercícios que estimulassem o equilíbrio, a força, a coordenação motora, a cognição e a flexibilidade. Os materiais utilizados consistiram em bolas suíças de todos os tamanhos, além de bolas esportivas (futebol, basquete e voleibol - cada qual com seu peso específico), tábuas de equilíbrio, bastões, fitas adesivas e colchonetes.
A terapia foi dividida de forma que fossem realizados trabalhos específicos em cada dia da semana. Em todos os dias, a sessão era iniciada com alongamentos de membros superiores, membros inferiores e tronco. O alongamento era realizado de forma passiva, ativa e ativo-assistida. Uma contagem de 30 segundos era realizada nessa atividade, sendo feita sempre em voz alta pelos participantes, para estimular as funções cognitivas15. Tal contagem sofria uma variação em cada exercício, alternando para contagem progressiva, regressiva, numeração par, ímpar, e assim por diante.
Ao final de cada sessão realizavam-se atividades recreativas que estimulassem de forma lúdica o equilíbrio, a dissociação de cinturas escapular e pélvica, a propriocepção e a cognição - em especial a memória, por exemplo: passar a bola em roda falando substantivos iniciados com determinadas letras do alfabeto, ou o nome da pessoa ao lado; passar a bola por cima da cabeça ou por baixo das pernas, para o participante seguinte; jogar a bola na cesta de basquete ou por cima da rede de vôlei etc.
A parte principal de cada sessão era subdividida da seguinte forma: na primeira sessão da semana, o tratamento enfatizava exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva. Os exercícios eram alternados, visando estimular as posturas decúbito, sentado e ortostatismo. No meio da semana, eram trabalhadas atividades"bobatianas" - com bola suíça e rolos, enfatizando a rotação de tronco e transferências. Na última sessão da semana, o objetivo era estimular a marcha e o equilíbrio estático e dinâmico dos pacientes; os exercícios consistiam em percorrer circuitos específicos que exigissem a deambulação em linha reta e em curvas, com e sem obstáculos. O equilíbrio era trabalhado em circuitos cada vez mais complexos, com atividades realizadas com bolas suíças, tábuas de equilíbrio, subindo e descendo degraus com distratores cognitivos (contagens, memorizações etc.). Em todas as sessões havia músicas variadas, com o objetivo de promover ativação sensorial auditiva.
Em relação ao grupo controle, não houve nenhuma alteração nas atividades motoras basais dos sujeitos. A medicação administrada aos participantes foi mantida nos dois grupos, sendo registrada no início e no final do estudo.
Análise dos dados
A estatística descritiva (média e erro-padrão) foi utilizada para caracterização dos resultados. Foram aplicados testes de análise de variância para medidas repetidas (Anova bidirecional), tendo como fatores"grupo" e"momento" (antes e depois do tratamento). O teste t de Student para amostras independentes também foi utilizado, para verificar as características iniciais dos grupos. Em todas as análises foi considerado um nível de significância de 5%.
RESULTADOS
Este estudo envolveu inicialmente 26 indivíduos diagnosticados com DP idiopática, divididos em dois grupos, experimental e controle. Transcorridos os seis meses de tratamento, ocorreram perdas amostrais nos dois grupos. No grupo experimental houve a desistência de um participante, permanecendo 12 sujeitos; e, no grupo controle, ocorreram duas desistências, restando 11 participantes. Os motivos relacionados às perdas amostrais envolvem mudança de cidade (dois casos) e impossibilidade de transporte do participante ao local de tratamento (um caso). A amostra final foi pois de 23 sujeitos.
A Tabela 1 apresenta as características dos grupos em relação à idade, sexo, grau de escolaridade e grau de acometimento da doença. Por meio do teste t para amostras independentes, foi possível constatar similaridade dos grupos em relação às variáveis acima, indicando que estas não interferiram nos resultados da pesquisa (p>0,05).
Em relação ao equilíbrio, foi constatado um benefício importante da abordagem fisioterapêutica pelos escores da EEFB e do TLCC. A Figura 1 mostra os valores iniciais e finais dos grupos nos dois testes.
Por meio do cálculo da análise de variâncias para medidas repetidas (interação "grupo" X"momento"), foram constatadas diferenças significativas tanto em relação à EEBF (p<0,05) quanto ao TLCC (número de passos e tempo, p<0,05) na comparação entre os dois grupos, com vantagem para as medidas pós-tratamento.
DISCUSSÃO
Os resultados obtidos neste trabalho indicaram um benefício considerável em sujeitos com DP idiopática, submetidos ao protocolo de exercícios de 3 sessões semanais de 60 minutos durante 6 meses, em comparação aos sujeitos do grupo controle.
Conforme mencionado, a DP é um distúrbio subcortical que afeta diversas conexões dos núcleos da base. Essas estruturas são classificadas como controladoras, e não ordenadoras, de movimento, isto é, não participam diretamente do comando motor, mas sim da preparação e harmonia do movimento. Assim os pacientes acometidos pela DP apresentam maior risco de quedas e complicações associadas. Para Canning et al.16; 68% das pessoas com DP sofrem quedas recorrentes, que poderiam ser minimizadas por exercícios simples que"ativassem" a força muscular dos pacientes. Jacobs et al.17; no entanto, argumentam que as alterações motoras na DP não estão associadas a distúrbios do sistema musculoesquelético. Analisando situações de instabilidade corporal, os autores explicam que, apesar de haver co-ativação de músculos antagonistas, a atividade muscular de sujeitos com DP encontra-se preservada e similar à de indivíduos controles. A dificuldade na aquisição de estabilidade postural na DP, concluem os autores, refere-se a alteração na ordenação do movimento, em sua origem subcortical, e não no músculo propriamente dito. Outros artigos indicam ainda que a deterioração frontal, comumente vista em pacientes com demência do tipo Parkinson, também afeta o equilíbrio. Segundo Morris18; isso acaba por dificultar a capacidade de aprendizagem do sujeito. Stella et al.19 constataram declínio da função nigro-estriatro-frontal já nos estágios iniciais da DP.
Diante do exposto, é possível sugerir que a natureza do protocolo terapêutico aplicado, promovendo estimulação das funções cognitiva e motora, pode ter sido responsável pela melhora do equilíbrio dos pacientes do grupo experimental em relação aos do grupo controle. A natureza do exercício realizado neste protocolo, bem como o tempo de assistência terapêutica - equivalendo a um total de 70 sessões - pode ter estimulado a capacidade de aprendizagem do sujeito e auxiliado a melhora motora. O protocolo também promoveu diversos estímulos aos pacientes, repetidos em diferentes circunstâncias e eventos. As seqüências de movimentos realizados exigiram constantes ajustes posturais dos participantes, com variação de velocidade (cadência e ritmo) e intensidade do estímulo. Com tal atividade, pretendeu-se evitar acomodações sensoriais, promovendo estímulos sensoriais gerais e especiais, como forma de estimular o equilíbrio recuperado do paciente20,21.
Os resultados do presente estudo podem indicar, ainda, uma melhora das respostas antecipatórias dos indivíduos, evidenciadas pelos escores finais da EEFB e do TLCC. Com o progresso da DP, um dos distúrbios do movimento mais amplamente acometido é a marcha, onde o paciente apresenta passos curtos, arrastados, com interrupções e acelerações involuntárias (marcha conhecida como petit pas). O desempenho mensurado indica uma melhora da marcha e das reações de equilíbrio e de endireitamento dos pacientes22.
A análise da marcha também poderia ter sido melhor interpretada, caso tivesse sido avaliada em um laboratório de movimento humano. Porém, devido à impossibilidade de locomoção de alguns pacientes até o laboratório de marcha da universidade, é possível supor que tal avaliação acarretaria um aumento significativo na perda amostral, levando a vieses metodológicos. Optou-se por conseguinte em utilizar a EEFB e o TLCC, sabendo que apresentam adequada confiabilidade e validade inter e intra-avaliadores23.
Alguns estudos relatam efeitos positivos propiciados pela intervenção fisioterapêutica em períodos menores de acompanhamento24,25. No entanto, como neste estudo houve limitação no tamanho amostral (não foi possível alcançar um poder estatístico de 80%), optou-se por aplicar um protocolo longitudinal com maior número de sessões, na expectativa de constatar resultados significativos.
A prescrição da fisioterapia como complemento ao tratamento medicamentoso não é unânime entre os autores. Alguns afirmam que a intervenção locomotora precoce consegue preservar, ainda que temporariamente, a função motriz dos sujeitos com DP. Mas Keus et al.26 refutam essa idéia, argumentando que a fisioterapia tem sido freqüentemente prescrita concomitante ao tratamento medicamentoso porque a abordagem motora per se não consegue melhorar o deficit de mobilidade da DP. No presente trabalho, acredita-se que é inadequado dicotomizar ambas as abordagens, tendo a fisioterapia ocorrido em conjunto com a assistência medicamentosa. Além disso, como a comprovação científica do benefício da assistência medicamentosa já está estabelecido, não seria ético propor ao grupo experimental de ser dela privado.
Christofoletti et al.27; ao avaliar a qualidade de vida de sujeitos com DP, enfatizam a importância de abordagens combinando estímulos motores, sensoriais e cognitivos, destacando o sofrimento psíquico gerado pela doença e pelo estigma de que é alvo. No presente estudo, o fato de o tratamento fisioterapêutico ter sido realizado em grupo, assistido por familiares e amigos cuidadores, possibilitou a ampliação das redes sociais dos pacientes, o que certamente repercutiu em benefícios neuropsíquicos.
A atuação da fisioterapia não deve se restringir à ativação da função motriz do sujeito. Mesmo na DP, doença eminentemente motora, a estimulação cognitiva deve ser potencializada. A ativação das estruturas neurais hierárquicas e paralelas é importante, tendo em vista que promove a ação de sinapse nervosa de vias aferentes, eferentes e associativas. Espera-se que este estudo tenha colaborado para a ampliação do conhecimento sobre o equilíbrio humano nas condições degenerativas do sistema nervoso, ressaltando os diferentes mecanismos envolvidos no controle locomotor. Ainda assim, novos estudos são importantes, visando analisar diversas terapias para a população em questão.
CONCLUSÃO
O tratamento fisioterapêutico proposto neste estudo, em três sessões semanais de uma hora durante seis meses, aliando estímulos motores e cognitivos, promoveu melhora significativa no equilíbrio de sujeitos com DP.
REFERÊNCIAS
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Autores:
Gustavo ChristofolettiI;
Rosana Tannus FreitasII;
Evandro Rocha CândidoII;
Clariany Soares CardosoII
Artigo: O ultrassom é efetivo no tratamento da tendinite calcárea do ombro?
Posted: 04 Jan 2013 05:21 AM PST
Introdução
A tendinite calcária do ombro é uma calcificação reativa (1), autolimitante (2), caracterizada pela deposição de sais de cálcio nos tendões do manguito rotador (principalmente no tendão do supraespinhoso) (3) e por constantes dores no ombro (4). Conforme Speed e Hazleman (2), essa patologia é mais comum em indivíduos entre 30 e 60 anos de idade, com maior incidência no sexo feminino, podendo ser encontrada tanto em indivíduos sintomáticos quanto assintomáticos (5). Em pacientes sintomáticos, a dor e a perda de amplitude de movimento (ADM) representam as principais queixas (6). A tendinite calcária do ombro corresponde a 17% das síndromes dolorosas do ombro (7).
A razão para a deposição de cálcio no manguito rotador ainda não é bem esclarecida (2). Fatores como relativa isquemia em consequência da hipovascularização na chamada zona crítica do manguito rotador (8), degeneração dos tendões (9) e distúrbios metabólicos (10) têm sido sugeridos como possíveis causas.
Segundo a literatura, a deposição de cálcio nos tendões ocorre de forma espontânea, podendo haver somente uma fase aguda, em que os sintomas tendem a diminuir em poucas semanas, ou a evolução para a cronicidade (11). Nesse caso, prejuízos funcionais, em razão, principalmente, da dor, da diminuição da amplitude de movimento (6, 11) e das alterações na função mecânica do ombro (11, 12) são comumente observados. Talvez, por essas razões, Uhthoff e Sarkar (7, 13) consideram a tendinite calcária do ombro como condição incapacitante.
A abordagem terapêutica da tendinite calcária do ombro consiste na utilização de anti-inflamatórios não esteroides (4, 14), infiltração com corticoide (14), punção (4) e terapia por ondas de choque extracorpórea (4). Aspiração percutânea (4, 15, 16) e cirurgia (11) também são procedimentos realizados, porém somente em último caso, em razão do caráter invasivo de ambas. Os efeitos desses tratamentos variam significantemente e os resultados são, na maioria das vezes, inconsistentes (17).
Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados para o tratamento da tendinite calcária do ombro, o ultrassom tem sido sugerido como alternativa promissora para facilitar a reabsorção dos depósitos de cálcio (15, 18-21). Os mecanismos que fundamentam esse efeito são, entretanto, ainda controversos na literatura e a utilização clínica do ultrassom na tendinite calcária tem sido baseada mais em evidências empíricas do que científicas. Este estudo objetivou realizar uma revisão bibliográfica sobre os efeitos biológicos e terapêuticos do ultrassom, a fim de identificar o seu real papel no tratamento de depósitos calcários, especificamente na tendinite calcária do ombro.
Metodologia
Busca literária
Para a realização desta pesquisa bibliográfica foram consultadas as seguintes bases de dados: MEDLINE (1966 até abril de 2010), PubMed (1966 até abril de 2010), Cochrane Library (1991 até abril de 2010), PEDro (até abril de 2010) e LILACS (1982 até abril de 2010). Os descritores utilizados foram: calcifying tendinitis, calcific tendinitis, calcium deposits, tendinitis calcarea,paratentinitis calcarea, calcification tendons, calcareous tendinitis, ultrasound therapy, therapeutic ultrasound, phonophoresis. Esses termos foram combinados entre si ou aplicados de forma isolada nas bases de dados, como pode ser visto na Tabela 1. Estudos aleatorizados ou não, controlados e publicados na língua portuguesa, inglesa ou espanhola foram incluídos.
Outras estratégias de busca
Além das bases eletrônicas, a busca foi complementada por uma pesquisa manual nas referências bibliográficas dos artigos previamente selecionados e no acervo da biblioteca da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais.
Seleção dos estudos
Dois revisores independentes selecionaram inicialmente os artigos, de acordo com o título e o resumo. Se tais artigos não forneciam informações suficientes para a inclusão, ou os examinadores verificassem que o artigo era potencialmente útil, uma cópia completa era solicitada. Na presença de divergência entre os avaliadores, quanto à inclusão de algum estudo, estes se reuniam para que um consenso fosse obtido. Não ocorrendo um acordo entre eles, uma terceira pessoa era consultada. Os critérios de exclusão foram artigos em que a amostra compreendia indivíduos com episódio recente de trauma no ombro, artrite do ombro, capsulite adesiva e infecção local.
Desfechos avaliados
A efetividade da fonoforese foi avaliada por meio de um ou mais dos seguintes desfechos: exame radiológico, amplitude de movimento (ADM), dor, porcentagem da droga transmitida pelo ultrassom e função.
Avaliação da qualidade metodológica
A análise da qualidade dos artigos selecionados foi realizada de acordo com a escala de Jadad (22). Segundo a escala, as notas variam de 0 a 5 pontos, sendo que pontuação inferior a 3 indica estudo metodologicamente fraco, e entre 3 a 5 indica pesquisa de alta qualidade (23). Dois revisores independentes avaliaram cada artigo utilizando os critérios de Jadad (22). Na presença de não similaridade entre as notas, os dois avaliadores reuniam-se. Permanecendo o desacordo, uma terceira pessoa era consultada.
Análise dos resultados
As informações referentes ao objetivo, à metodologia e ao desfecho dos artigos selecionados foram organizadas em tabelas, a fim de facilitar a análise e a interpretação de cada estudo. Buscou-se verificar a correlação entre o objetivo e o desfecho do trabalho e avaliar a clareza na determinação e na descrição dos parâmetros utilizados para a pesquisa.
Resultados
A busca eletrônica inicial identificou 1.108 artigos. Destes, 31 foram selecionados a partir da leitura dos títulos, sendo apenas quatro trabalhos (6, 15, 24, 25) incluídos após a leitura dos resumos (Tabela 2). A exclusão dos 27 estudos ocorreu em razão da utilização do ultrassom não associado a fármaco tópico.
A qualidade metodológica dos estudos variou de 0 a 4 na escala de Jadad (0 a 5). Três artigos foram considerados de baixa (6, 24, 25) e um, de alta (15) qualidade. As falhas metodológicas mais comuns entre os estudos foram ausência de duplo-cego (6, 24, 25) e descrição do método de gerar a sequência de aleatorização da amostra (6, 15, 24, 25) (Tabela 3).
Dos quatro trabalhos selecionados (6, 15, 24, 25), três (6, 15, 24) eram estudos clínicos aleatorizados. Os desfechos mais avaliados foram: tamanho da calcificação (15, 24), dor (15, 24) e ADM (6, 15, 24), os quais foram mensurados por meio de raio X e/ou escala Gartner e Heryer, escala visual analógica e goniometria, respectivamente. Dentre os estudos selecionados, dois (15, 24) demonstraram redução da dor e do tamanho da calcificação e dois (6, 25) não apresentaram resultados positivos quanto ao uso do ultrassom na tendinite calcária do ombro. Esses dados estão descritos na Tabela 4.
Na Tabela 5, estão discriminados os parâmetros utilizados nos trabalhos. Pode-se observar que a frequência do ultrassom variou de 0,89 MHz a 3 MHz, e a intensidade ficou entre 0,8 W/cm2 a 2,5 W/cm2, permanecendo ambos dentro da faixa recomendada para aplicações terapêuticas. Em relação ao modo de aplicação, somente um estudo utilizou o ultrassom pulsado (15). O tempo de aplicação variou de 5 a 15 minutos e a frequência das sessões foi de 3 a 5 vezes por semana, totalizando de 9 a 24 sessões.
Discussão
O ultrassom é um recurso amplamente empregado nas afecções do sistema musculoesquelético (26-28), visando principalmente ao controle dos sinais e dos sintomas inflamatórios (29-32), ao estímulo à fibroplasia e à osteogênese (32, 33) e à modulação da dor (26). Os benefícios induzidos por esse recurso são decorrentes de suas ações térmicas e não térmicas nos tecidos (26). Tradicionalmente, esses efeitos são considerados separadamente, embora ambos possam ocorrer em todas as aplicações do ultrassom.
Os efeitos térmicos do ultrassom, incluindo aceleração do metabolismo, alteração da velocidade de condução nervosa, aumento do fluxo sanguíneo e da extensibilidade de tecidos moles, redução ou controle da dor e do espasmo muscular (30, 34), são os mesmos obtidos com outras modalidades de aquecimento; porém as estruturas-alvo do aquecimento (tecidos ricos em proteínas, principalmente colágeno) são diferentes (35). Os efeitos atérmicos resultam de eventos mecânicos (cavitação, correntes acústicas e microfluxo) produzidos pela passagem da onda sonora nos tecidos e estão relacionados: 1) ao aumento da permeabilidade da pele (36) e da membrana celular (37); 2) ao aumento dos níveis de cálcio intracelular (38); 3) ao aumento da síntese proteica e da atividade de fibroblastos e condrócitos (39, 40) e 4) ao aumento da degranulação de mastócitos (41) e da atividade dos macrófagos (42).
Os benefícios supracitados são, entretanto, dependentes dos parâmetros utilizados para aplicação do ultrassom (43), principalmente da dosimetria. Variáveis como o tamanho da área a ser tratada, diferenças teciduais (44), duração da aplicação (43) e o objetivo da conduta terapêutica (44) também devem ser considerados.
Em uma revisão realizada por Gam e Johannsen (17), em que foram analisados artigos publicados entre 1950 e 1992, foi concluído que apenas 22 dos 293 artigos revisados apresentavam metodologia adequada, sendo apenas esses os que comprovaram a eficácia do ultrassom. Além disso, os autores relataram a dificuldade de investigar uma possível relação entre dose/resposta em razão do déficit de informações sobre os parâmetros utilizados na aplicação desse recurso.
De maneira semelhante, no trabalho de Robertson e Baker (19) foi avaliada a qualidade metodológica de estudos que abordavam a efetividade do ultrassom terapêutico em indivíduos que apresentavam dor e/ou lesões musculoesqueléticas. Dentre os trabalhos consultados, a falta de grupo controle, de tratamento padronizado e de critérios de avaliação, bem como a ausência da análise estatística dos resultados, caracterizou os estudos como sendo de baixa qualidade metodológica (19).
Efeitos do ultrassom na tendinite calcária do ombro
Conforme demonstrado pela presente revisão, poucos estudos têm investigado os efeitos e/ou a efetividade do ultrassom (6, 15, 24, 25) no tratamento da tendinite calcária do ombro, e os resultados encontrados nos trabalhos selecionados foram variáveis. Apesar disso, a utilização do ultrassom no manejo dessa afecção é trivial na prática clínica do fisioterapeuta (26, 28).
Resultados positivos foram observados no trabalho conduzido por Ebenbichler et al. (15), que, por meio de um estudo randomizado e duplo-cego, analisaram a efetividade do ultrassom terapêutico comparado ao placebo no tratamento da tendinite calcária do ombro. Os pacientes do grupo experimental receberam 15 minutos de ultrassom pulsado (1:4) com frequência de 0,89 MHz e intensidade de 2,5 W/cm², com a área do cabeçote de 5 cm². No grupo controle, o recurso terapêutico foi aplicado pelo mesmo período de tempo, porém desligado. Foram realizadas ao todo 24 sessões. Após seis semanas de intervenção, verificou-se significativa diferença entre os grupos na diminuição do depósito calcário, favorecendo o grupo experimental. Houve redução da dor e melhora da qualidade de vida nesse grupo em relação ao controle após o término do tratamento. No entanto, após os nove meses de follow-up não foi encontrada diferença significativa entre os grupos.
Shomoto et al. (24) realizaram um estudo com 40 pacientes estratificadamente randomizados em dois grupos. O grupo experimental (n = 20) foi submetido a cinco minutos de ultrassom terapêutico (modo contínuo; 3 MHz; 1 a 2 W/cm²; ERA de 4,3 cm²; área da superfície de 5 cm²) associado a exercícios. O grupo controle (n = 20) foi tratado apenas com exercícios. Todos os participantes sofreram intervenção três vezes por semana até o final do estudo, porém os autores não informaram a duração da pesquisa. Observou-se, no grupo experimental, melhora significativa da calcificação com poucos pacientes ainda presenciando dor durante a movimentação ativa. No grupo controle, a maioria das calcificações não modificou a área e nem a densidade, ou os pacientes apresentaram piora da condição.
Especificamente em relação às ações do ultrassom na tendinite calcária, Ebenbichler et al. (15) sugerem que os efeitos térmicos induzidos por esse recurso seriam os responsáveis pela redução da calcificação. Os autores afirmam que a atividade das células capazes de fagocitar as partículas de cálcio, assim como o metabolismo e o fluxo sanguíneo, é favorecida pelo aumento da temperatura dos tecidos. Esses efeitos, em conjunto, possibilitariam a desintegração dos depósitos de cálcio. Shomoto et al. (24) acreditam que a redução do depósito calcário também esteja relacionada ao aumento da circulação sanguínea, da atividade dos fagócitos e à liberação de fatores quimiotáticos.
Os parâmetros utilizados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) foram diferentes entre si; no entanto, os resultados encontrados nos dois estudos foram semelhantes, havendo redução da dor e da calcificação. Esses fatos podem ser justificados pela alta dose total de energia fornecida aos pacientes submetidos ao tratamento em ambos os estudos.
Dois estudos (6, 25) encontraram resultados divergentes aos trabalhos de Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24).
Perron e Malouin (6) investigaram a efetividade da iontoforese associada ao ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro de 22 voluntários. O grupo experimental foi submetido a nove sessões de iontoforese seguidas de ultrassom contínuo (1 MHz; 0,8 W/cm²; 5 minutos). O grupo controle não recebeu nenhum tratamento durante o mesmo período. Os autores não encontraram diferença significativa entre os grupos na redução da área e da densidade do depósito calcáreo. O mesmo foi observado para dor e abdução passiva do ombro. Concluiu-se que a iontoforese associada ao ultrassom não é efetiva para a reabsorção do depósito calcário, como também na melhora da funcionalidade. A diminuição em ambos os grupos do tamanho e da densidade do depósito calcário resulta, provavelmente, de um processo natural e não do tratamento empregado (6). O fato dos autores não terem identificado efeitos positivos no grupo experimental em relação ao controle pode ser em razão da falha metodológica do trabalho.
No estudo de Greve et al. (25), foi utilizado o ultrassom terapêutico e o fortalecimento muscular em 60 ombros com disfunção tendinosa. Destes, 18 apresentavam tendinite calcária do ombro. Os parâmetros utilizados para o ultrassom terapêutico não foram mencionados pelos autores e o estudo não apresentava grupo controle. Os pacientes foram tratados duas vezes por semana, de 1 a 8 meses. Ao final do tratamento, 11 dos 18 pacientes tiveram resultados insatisfatórios; e no follow-up, de 6 a 36 meses, 13 indivíduos não melhoraram. Não houve diferença entre os resultados encontrados com as alterações radiológicas. Como os autores não informaram os parâmetros utilizados e não compararam os resultados obtidos com grupo controle, inviabiliza-se afirmar que o ultrassom não promove benefícios para os indivíduos com tendinite calcária do ombro (19, 44).
A comparação entre os achados positivos e negativos (6, 15, 24, 25) deve ser feita com cautela, uma vez que os parâmetros são diferentes e, em alguns casos, não são citados (19, 44).
A frequência (MHz) do ultrassom é responsável por determinar a profundidade de penetração da onda mecânica no tecido-alvo (39). A literatura afirma que quanto maior a frequência da onda ultrassônica, menor será sua penetração nos tecidos e maior será a absorção (45, 46). Considerando que a patologia a ser tratada é de caráter superficial, não seria necessária a utilização de altas frequências. No entanto, resultados positivos e negativos foram observados independentes da frequência.
Assim como a frequência, a intensidade (W/cm2), que influencia nos mecanismos térmicos e atérmicos promovidos pelo ultrassom, também foi variável. De acordo com Low e Reed (47), a energia sonora é convertida em energia térmica, sendo esta proporcional à intensidade do ultrassom. Em todos os estudos avaliados, a intensidade foi aplicada dentro da faixa terapêutica e demonstrou proporcionar efeitos positivos. Portanto, fica claro que a aplicação inadequada desse recurso pode não induzir aos benefícios terapêuticos e/ou causar danos aos tecidos biológicos (25). Por isso, é importante que sejam conhecidos os parâmetros apropriados, a fim de atingir os objetivos propostos, dentro dos limites seguros (48).
As divergências encontradas nos estudos que demonstraram efeitos positivos e negativos podem ser justificadas pelos diferentes parâmetros utilizados nos trabalhos. Apesar de inicialmente os parâmetros usados por Ebenbichler et al. (15) e Shomoto et al. (24) parecerem diferentes, a dose média aplicada por sessão foi semelhante (w/cm2 x minuto).
Nos estudos com resultados positivos, a frequência utilizada foi desigual. O fato demonstra que esse parâmetro parece não ser determinante para a efetividade do ultrassom no tratamento da tendinite calcária do ombro, que se caracteriza por uma patologia de caráter superficial.
A dose utilizada por Perron e Malouin (6) não é citada, inviabilizando qualquer tipo de decisão, e a falta de grupo controle no estudo de Greve et al. (25) intensifica a baixa qualidade do estudo.
Parâmetros do ultrassom terapêutico, como frequência, intensidade, regime de emissão (contínuo ou pulsado) empregado e tempo de aplicação, foram controversos entre os autores (6, 15, 24, 25) (Tabela 1) e interferem nos resultados (43, 44). Tanto o estudo de Ebenbichler et al. (15) quanto o de Shomoto et al. (24), além de terem registrado a efetividade do ultrassom terapêutico na tendinite calcária do ombro, apresentaram melhor qualidade metodológica em relação aos demais artigos. Conforme observado nos estudos revisados, os benefícios parecem estar relacionados à dose total e também à qualidade metodológica, que é um fator determinante para haver efetividade no tratamento da patologia. A randomização da amostra pode ser um fator importante para a distribuição igualitária entre os grupos de fatores prognósticos que também poderiam interferir nos resultados do estudo, sendo esse fato inserido na questão da qualidade metodológica.
Por meio da análise dos artigos desta revisão, sugere-se que o ultrassom terapêutico possa ser efetivo na diminuição ou resolução da tendinite calcária do ombro, bem como da sintomatologia presente nessa afecção, desde que haja adequada seleção de parâmetros para sua aplicação. Parece que a efetividade do ultrassom na tendinite calcária do ombro está relacionada à dose e ao número de sessões totais, ou seja, a quantidade de energia fornecida ao paciente.
Conclusão
Esta revisão sugere que o ultrassom pode ser um recurso importante no tratamento da tendinite calcária do ombro, podendo atuar positivamente na redução dos depósitos calcários desde que o recurso seja utilizado dentro de parâmetros satisfatórios. Para isso, a dose total, considerando-se a dose fornecida pelo recurso e o número de sessões, deve ser adequada ao objetivo do tratamento. Nesse sentido, faz-se necessária uma adequação metodológica para publicação de estudos que utilizem o ultrassom como recurso terapêutico no tratamento da tendinite calcária do ombro.
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Autoras:
Josiane Sena dos SantosI;
Rebecca Barbosa de Decco Monteiro MarinhoII;
Angélica Rodrigues AraújoIII;
Maria Emília de Abreu ChavesIV;
Mariane Palumbo NascimentoV;
Aline de Morais PereiraVI
Efeitos em Curto Prazo do EPAP em Pacientes no início do Desmame da Ventilação Mecânica
Posted: 03 Jan 2013 05:35 AM PST
O título é objetivo, expondo a variável preditora, nesse estudo a pressão positiva expiratória nas vias aéreas (EPAP), e o desfecho, nesse caso efeito no inicio do desmame, porém incompleto, haja vista que o objetivo fora comparar essa modalidade com o uso do Tubo T, e isso não é claro no título.
Trata-se de um ensaio clínico randomizado e prospectivo, de caráter transversal, objetivando avaliar os efeitos cardiorrespiratórios e a viabilidade do EPAP, em comparação ao tubo T, para o desmame de pacientes em ventilação mecânica. Os autores apresentam os supostos benefícios que o EPAP possui como aumento da pressão transdiafragmática, melhora da oxigenação dentre outras, e diante disso realizam uma comparação desse recurso com o uso do Tubo T, durante o desmame da ventilação mecânica, pois esperam que as diferenças encontradas sejam devidas as diferentes intervenções.
Para alcançar os objetivos, randomizou-se a amostra para conformação de dois grupos, sendo um experimental e outro o qual sofreria a intervenção. Foi avaliado quarenta pacientes que atendiam critérios para desmame e tinham sido mecanicamente-ventilados por mais de 48 horas, média de idade de 59 anos, incluindo 23 homens. Todos os pacientes foram submetidos ao tubo T e dispositivos de EPAP, a 7 cm H2O, durante um período de 30-minutos. Variáveis cardiorespiratórias inclusive o trabalho respiratório, freqüência respiratória (rr), saturação periférica de oxigênio (SpO2), freqüência cardíaca (hr), pressão arterial (SEIVA, DAP, MAPA) estavam sendo medidas nos primeiros e trigésimo minuto. Todos os pacientes estavam sendo ventilados em um Servo 900C ou Servo 300C (Siemens-Elema, Solna, Sweden) com pressão de suporte <12cmH2O antes do início do protocolo. A condição clínica de cada paciente foi relatada no Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, quando em tubo T os pacientes recebiam oxigênio a 5l/min. A pressão do EPAP foi determinada em 7cmH2O, seguindo protocolos de outros estudos. O protocolo foi iniciado e o paciente foi transferido de parâmetros de ventilação prévios em Pressão Suporte para o primeiro método, como determinado por randomização. Parâmetros foram registrados a "Tempo 1": um minuto depois da instalação do desmame e a "Tempo 30": 30 minutos depois da primeira medida. Trinta minutos depois do começo do método primeiro, o paciente foi reposto em ventilação mecânica durante pelo menos 30 minutos, sob os mesmos parâmetros de ventilação usados antes do começo do protocolo. Depois disso, o segundo método de desmame foi testado.
Pode-se dizer que a amostra é adequada parcialmente, pois existe uma heterogeneidade na amostra, além das diversas causas que levaram os indivíduos ao suporte ventilatório mecânico. Total de 40 pacientes é um tamanho razoável para o delineamento do estudo, porém somente com cálculo amostral seria possível dizer se o tamanho fora adequado ou não, e isso não foi realizado.
Na estatística são representados resultados em termos de desvio padrão para variáveis contínuas. Foram feitas comparações usando teste t de Student para amostras emparelhadas. O nível de significância foi estabelecido em p <0.05, padrão para estudos do gênero. O teste t de Student é adequado quando amostras são pareadas para avaliação de antes depois e quando sua distribuição se comporta de forma normal sobre a curva gaussiana. As análises foram realizadas no software Stata 8.0.
A conclusão demonstrou que desmamando os pacientes da ventilação mecânica, com EPAP eleva o trabalho ventilatório exercido por estes pacientes sem outras mudanças cardiorrespiratórias significantes. Assim os autores sugerem cautela ao usar EPAP como uma ferramenta de desmame da ventilação mecânica. A confiabilidade pode ser considerada alta, devido critérios bem definidos de inclusão e exclusão, amostra randomizada e presença de grupo controle e técnica estatística adequada.
As referências bibliográficas não são atuais para época do estudo, mas oportunas uma vez que utilizaram literatura crítica, periódicos internacionais de bom fator de impacto e temas correlatos ao estudo. Estão apresentadas em forma correta seguindo o padrão utilizado pelo periódico (Vancouver) em acordo com Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals.
Análise crítica de artigo
Reider MM, da Costa AD, Vieira SRR. Short-term effects of positive expiratory airway pressure in patients being weaned from mechanical ventilation. CLINICS 2009;64(5):403-8
Por:
Giovani Bernardo Costa
Guilherme Corrêa Quatorze Voltas
Artigo original na íntegra:
http://ukpmc.ac.uk/articles/PMC2694243
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