Red Flags
Más que un texto científico, pretendo que sea divulgativo, y que llame la atención de algo que deberíamos usar en nuestra práctica diaria, pero que en realidad, para muchos nos es desconocido.
Como profesionales sanitarios, donde hasta el 80% trabajamos en consulta privada, muchos pacientes vienen directamente. Debido a esto, hemos de ser conscientes de que nuestro abordaje debe ser lo suficientemente completo, tanto en la historia como en la exploración, para conseguir los siguientes objetivos:
Identificar contraindicaciones a nuestro abordaje.
Precauciones a tener en cuenta.
Estado del problema.
Estadio del problema.
Medidas de referencias para reevaluar nuestro abordaje.
Tener una hipótesis.
Confirmar o rechazar la hipótesis.
Establecer una pauta de tratamiento o remitir a otro especialista para una investigación más profunda.
En esta entrada el énfasis lo voy a hacer en el punto uno y dos. Más específicamente sobre las red flags.
La definición de red flags es la siguiente:
“Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente”.
A pesar de lo contundente de la definición, realmente lo que nos dice es que en caso de encontrar algo que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos remitirlo para que lo investiguen.
El hecho de que encontremos un síntoma que nos haga estar alerta, por sí solo no dice nada. Es cuando o bien se combina con otros o cuando viendo al paciente en su totalidad, esto nos llama la atención. Por ejemplo, el dolor nocturno se tiene como señal de algo malo, pero sin embargo un problema mecánico nos puede producir dolor nocturno, así como por ejemplo un problema de compresión nerviosa.
La edad, también es un factor a tener en cuenta, por ejemplo dolor lumbar, persona mayor de 50 años, historia previa de cáncer, pérdida no explicada de peso y fracaso del tratamiento conservador, tenemos un 100% de posibilidades de estar ante un problema secundario.
Por eso, a pesar de ser necesario e importante el reconocerlas, hemos de relativizar su importancia, sobre todo debido a que la prevalencia es baja, en cuanto a los pacientes que llegan a la consulta de fisioterapia. En el caso de dolor lumbar, se estima que menos del 1% es debido a problemas graves (infección, cáncer, tumor, fracturas). De hecho, las fracturas son con diferencia las más habituales. Para ellas, la combinación de mujer, mayor de 70 años, con toma de corticoides continuada, y caída, supone sospecha de fractura hasta que se demuestre lo contrario.
En nuestro país no conozco, o al menos en mi colegio profesional no tenemos, una guía para fisioterapeutas red flags, como sí lo hay en otros países, por lo que el conocimiento de las mismas así como la experiencia y habilidad para detectarlas son claves. En toda historia clínica deberíamos incluir un apartado para ello, incluyendo preguntas del estilo de:
- ¿Cómo te encuentras de salud?
- Alguna historia pasad de enfermedad importante, tipo cáncer, diabetes, corazón,…
- ¿Alguna caída o accidente importantes? ¿Secuelas?
- ¿Tomas medicación por alguna causa?
- …
El estudio de las red flags es observacional y retrospectivo.
Una característica en la literatura, es que habla de muchos falsos positivos, lo cual hace que pueda suponer un aumento de los costes, es decir, que pensemos que estamos ante un problema grave, porque hemos detectado una red flag, y lo enviemos a hacerse pruebas y no sea nada. Por eso es importante no solo detectarla, sino contextualizarla.
La mejor forma para ello, es la toma de una historia exhaustiva y adecuada al problema del paciente (soy repetitivo, y lo seré hasta la saciedad), una exploración y el seguimiento del paciente. De hecho, algunos problemas son evidentes en el seguimiento, más que en una primera visita, puesto que pueden darse varias circunstancias:
Que sea un problema grave, pero que al mismo tiempo se combine con un problema mecánico, y que al abordar el problema mecánico haya una mejoría inicial, pero que no se vea respaldada con las siguientes visitas.
Que el problema grave, se comporte como un problema mecánico, y por lo tanto el primer día lo diagnostiquemos como tal y apliquemos un tratamiento específico, pero encontraríamos que luego no habría una consistencia entre tratamiento y resultado.
Que tengamos una presentación muy llamativa, pero que responda favorablemente al tratamiento, con lo que tendríamos un problema mecánico/músculo-esquelético, que parecía ser un problema grave.
Por ello, ante todo lo que haya sido con un comienzo brusco o reciente, o tras traumatismo violento, o con una presentación escandalosa (p.ej. déficit neurológico generalizado y/o progresivo) y que empeore rápidamente, o que no responda favorablemente a nuestro abordaje, debe hacernos sospechar, sobre todo si los síntomas son nuevos para el paciente.
Por ejemplo, es raro que una persona de más de 50 años tenga su primer dolor de cabeza en esa edad, por lo que hay que tenerlo presente. Pero si a esto se le añade una historia de menos de 3 meses, con empeoramiento progresivo y se añaden vómitos a la presentación, seguramente estaremos ante un caso de metástasis o tumor intracraneal.
Un patrón restrictivo no capsular de hombro, sin historia de traumatismo previo también sería indicativo de problema grave. En caso de mastectomías, es bastante común y sería una complicación del proceso, más que la presencia de un problema grave. Pero en este tipo de pacientes, tan común en nuestros días, el hecho de haber padecido cáncer de mama supone un riesgo de reproducción o metástasis incluso a largo plazo (25 años) y en el caso de mastectomías por esta razón, hasta 10 años después se pueden dar metástasis. La necesidad de saber que sigue sus chequeos con el médico especialista, es obligatorio. En caso de dolor nuevo persistente con historia previa de cáncer de mama, debería alertarnos.
La columna torácica, también es objeto de alerta, ya que la metástasis por cáncer de próstata, pulmón, mama y riñón en esa zona es habitual, así como que el 50% de los tumores primarios de la columna son en esa región.
Los peligros de las red flags, vienen determinados por diferentes motivos:
Los pacientes: Que ante síntomas que puedan indicar un problema, como tos, ronquera o bultos, lo consideren normal y no vayan a consultarlo.
Los profesionales, que lo pasen por alto o no lo busquen.
El desconocimiento de su existencia y relevancia.
Red Flags que más aparecen en la literatura
Pérdida inexplicada de peso
Historia previa de cáncer
Dolor nocturno
> 50 años de edad
Trauma violento
Fiebre
Anestesia en silla de montar
Dificultad con la micronutrición
Abuso de medicación intravenosa (drogadictos)
Déficit neurológico generalizado y/o progresivo
Esteroides sistémicos
Hay presentaciones silenciosas (sleeper presentation), que hay que tener en cuenta, y que es importante que se detecten de forma precoz, ya que en vez de dolor, dan otros síntomas.
Algunos ejemplos son:
Estreñimiento (problema muy común. Hasta 2,5 millones de visitas al médico/año)
Pero si a esto le añadimos pérdida inexplicada de peso, quizás estemos ante un cáncer de colon.
Otro que podemos encontrarnos los fisioterapeutas:
Hinchazón unilateral tobillo + Dolor de pecho + Disnea =EMBOLIA PULMONAR
CONCLUSIÓN:
A pesar de que es poco probable que nos encontremos con este tipo de problemas en la consulta, es posible, por lo que hemos de ser consistentes en nuestros abordajes y de forma sistemática, ser conscientes de la existencia de las red flags. Lo mejor para ello, es tenerlas siempre presentes en nuestro diagnóstico diferencial en la historia y exploración.
Al no haber un manual ni “receta”, hemos de ser conocedores de las más habituales, y sobre todo de las específicas. El seguimiento y evolución del problema, si no van por donde hemos pronosticado debe hacernos reflexionar de si nuestro diagnóstico ha sido erróneo, que el tratamiento no ha sido llevado adecuadamente o de si en realidad el problema sea debido a otro problema grave o no músculo-esquelético. Si queremos convertirnos en profesionales de primera intervención, hemos de incorporar estos detalles a nuestro trabajo y práctica diaria.
RECOMENDACIONES:
Los colegios profesionales debería ser los encargados de crear las guías de actuación en estos casos, y las red flags sin duda son un tema lo suficientemente importante para que se tomen cartas en el asunto. Y si alguno ya las tiene, sería conveniente compartirlas y publicarlas para el acceso de todos los fisioterapeutas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
Chaniotis SC.2012.Clinical reasoning for a patient with neck and upper extremity symptoms: A case requiring referral. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16; 359-363.
Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. 2010. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Physiotherapy. 96; 282-288
Goodman, C. Snyder, T. 2001. Patología médica para fisioterapeutas. McGraw Hill-Interamericana 3ª ed.
Greenhalgh S, Selfe J.2004. Margaret: a tragic case of spinal Red Flags and Red Herrings. 2004. [Full Text PDF] Physiotherapy. 95; 73-76.
Greenhalgh S, Selfe J. 2006. Red Flags: A guide to indentifying Serious pathology of the Spine. Churchill Livingstone ed. 1.
Greenhalgh S, Selfe J. 2009. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology.Physiotherapy. 95; 223-226
Harding IJ, Davies E, Buchanan E, et al. 2005. The symptom of night pain in a back pain triage clinic.Spine. 30(17); 1985-8
Henschke N, Maher C, Refshauge K M,Herbert,R D et al. 2009. Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology in Patients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back Pain. Arthritis and Rheumatism. Vol. 60, 10; 3072–3080
Leerar, P. Boissonnault W, Domholdt E et al. 2007. Documentation of red flags by Physical therapists for patients with low back pain. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 15(1); 42-49.
Sizer J, Brismée JM, Cook C. 2007. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain. Family Pain Practice. 7(1); 53-71.
Soerensen B. 2011. Mechanical diagnosis and therapy (MDT) approach for assessment and identification of serious pathology. Manual Therapy. 16; 406-408.
Más que un texto científico, pretendo que sea divulgativo, y que llame la atención de algo que deberíamos usar en nuestra práctica diaria, pero que en realidad, para muchos nos es desconocido.
Como profesionales sanitarios, donde hasta el 80% trabajamos en consulta privada, muchos pacientes vienen directamente. Debido a esto, hemos de ser conscientes de que nuestro abordaje debe ser lo suficientemente completo, tanto en la historia como en la exploración, para conseguir los siguientes objetivos:
Identificar contraindicaciones a nuestro abordaje.
Precauciones a tener en cuenta.
Estado del problema.
Estadio del problema.
Medidas de referencias para reevaluar nuestro abordaje.
Tener una hipótesis.
Confirmar o rechazar la hipótesis.
Establecer una pauta de tratamiento o remitir a otro especialista para una investigación más profunda.
En esta entrada el énfasis lo voy a hacer en el punto uno y dos. Más específicamente sobre las red flags.
La definición de red flags es la siguiente:
“Signos y síntomas que nos alertan de una posible o probable presencia de problemas médicos graves, que pueden causar incapacidad irreversible o incluso la muerte si no se abordan adecuadamente”.
A pesar de lo contundente de la definición, realmente lo que nos dice es que en caso de encontrar algo que nos alerte de algo no mecánico o no músculo-esquelético, debemos remitirlo para que lo investiguen.
El hecho de que encontremos un síntoma que nos haga estar alerta, por sí solo no dice nada. Es cuando o bien se combina con otros o cuando viendo al paciente en su totalidad, esto nos llama la atención. Por ejemplo, el dolor nocturno se tiene como señal de algo malo, pero sin embargo un problema mecánico nos puede producir dolor nocturno, así como por ejemplo un problema de compresión nerviosa.
La edad, también es un factor a tener en cuenta, por ejemplo dolor lumbar, persona mayor de 50 años, historia previa de cáncer, pérdida no explicada de peso y fracaso del tratamiento conservador, tenemos un 100% de posibilidades de estar ante un problema secundario.
Por eso, a pesar de ser necesario e importante el reconocerlas, hemos de relativizar su importancia, sobre todo debido a que la prevalencia es baja, en cuanto a los pacientes que llegan a la consulta de fisioterapia. En el caso de dolor lumbar, se estima que menos del 1% es debido a problemas graves (infección, cáncer, tumor, fracturas). De hecho, las fracturas son con diferencia las más habituales. Para ellas, la combinación de mujer, mayor de 70 años, con toma de corticoides continuada, y caída, supone sospecha de fractura hasta que se demuestre lo contrario.
En nuestro país no conozco, o al menos en mi colegio profesional no tenemos, una guía para fisioterapeutas red flags, como sí lo hay en otros países, por lo que el conocimiento de las mismas así como la experiencia y habilidad para detectarlas son claves. En toda historia clínica deberíamos incluir un apartado para ello, incluyendo preguntas del estilo de:
- ¿Cómo te encuentras de salud?
- Alguna historia pasad de enfermedad importante, tipo cáncer, diabetes, corazón,…
- ¿Alguna caída o accidente importantes? ¿Secuelas?
- ¿Tomas medicación por alguna causa?
- …
El estudio de las red flags es observacional y retrospectivo.
Una característica en la literatura, es que habla de muchos falsos positivos, lo cual hace que pueda suponer un aumento de los costes, es decir, que pensemos que estamos ante un problema grave, porque hemos detectado una red flag, y lo enviemos a hacerse pruebas y no sea nada. Por eso es importante no solo detectarla, sino contextualizarla.
La mejor forma para ello, es la toma de una historia exhaustiva y adecuada al problema del paciente (soy repetitivo, y lo seré hasta la saciedad), una exploración y el seguimiento del paciente. De hecho, algunos problemas son evidentes en el seguimiento, más que en una primera visita, puesto que pueden darse varias circunstancias:
Que sea un problema grave, pero que al mismo tiempo se combine con un problema mecánico, y que al abordar el problema mecánico haya una mejoría inicial, pero que no se vea respaldada con las siguientes visitas.
Que el problema grave, se comporte como un problema mecánico, y por lo tanto el primer día lo diagnostiquemos como tal y apliquemos un tratamiento específico, pero encontraríamos que luego no habría una consistencia entre tratamiento y resultado.
Que tengamos una presentación muy llamativa, pero que responda favorablemente al tratamiento, con lo que tendríamos un problema mecánico/músculo-esquelético, que parecía ser un problema grave.
Por ello, ante todo lo que haya sido con un comienzo brusco o reciente, o tras traumatismo violento, o con una presentación escandalosa (p.ej. déficit neurológico generalizado y/o progresivo) y que empeore rápidamente, o que no responda favorablemente a nuestro abordaje, debe hacernos sospechar, sobre todo si los síntomas son nuevos para el paciente.
Por ejemplo, es raro que una persona de más de 50 años tenga su primer dolor de cabeza en esa edad, por lo que hay que tenerlo presente. Pero si a esto se le añade una historia de menos de 3 meses, con empeoramiento progresivo y se añaden vómitos a la presentación, seguramente estaremos ante un caso de metástasis o tumor intracraneal.
Un patrón restrictivo no capsular de hombro, sin historia de traumatismo previo también sería indicativo de problema grave. En caso de mastectomías, es bastante común y sería una complicación del proceso, más que la presencia de un problema grave. Pero en este tipo de pacientes, tan común en nuestros días, el hecho de haber padecido cáncer de mama supone un riesgo de reproducción o metástasis incluso a largo plazo (25 años) y en el caso de mastectomías por esta razón, hasta 10 años después se pueden dar metástasis. La necesidad de saber que sigue sus chequeos con el médico especialista, es obligatorio. En caso de dolor nuevo persistente con historia previa de cáncer de mama, debería alertarnos.
La columna torácica, también es objeto de alerta, ya que la metástasis por cáncer de próstata, pulmón, mama y riñón en esa zona es habitual, así como que el 50% de los tumores primarios de la columna son en esa región.
Los peligros de las red flags, vienen determinados por diferentes motivos:
Los pacientes: Que ante síntomas que puedan indicar un problema, como tos, ronquera o bultos, lo consideren normal y no vayan a consultarlo.
Los profesionales, que lo pasen por alto o no lo busquen.
El desconocimiento de su existencia y relevancia.
Red Flags que más aparecen en la literatura
Pérdida inexplicada de peso
Historia previa de cáncer
Dolor nocturno
> 50 años de edad
Trauma violento
Fiebre
Anestesia en silla de montar
Dificultad con la micronutrición
Abuso de medicación intravenosa (drogadictos)
Déficit neurológico generalizado y/o progresivo
Esteroides sistémicos
Hay presentaciones silenciosas (sleeper presentation), que hay que tener en cuenta, y que es importante que se detecten de forma precoz, ya que en vez de dolor, dan otros síntomas.
Algunos ejemplos son:
Estreñimiento (problema muy común. Hasta 2,5 millones de visitas al médico/año)
Pero si a esto le añadimos pérdida inexplicada de peso, quizás estemos ante un cáncer de colon.
Otro que podemos encontrarnos los fisioterapeutas:
Hinchazón unilateral tobillo + Dolor de pecho + Disnea =EMBOLIA PULMONAR
CONCLUSIÓN:
A pesar de que es poco probable que nos encontremos con este tipo de problemas en la consulta, es posible, por lo que hemos de ser consistentes en nuestros abordajes y de forma sistemática, ser conscientes de la existencia de las red flags. Lo mejor para ello, es tenerlas siempre presentes en nuestro diagnóstico diferencial en la historia y exploración.
Al no haber un manual ni “receta”, hemos de ser conocedores de las más habituales, y sobre todo de las específicas. El seguimiento y evolución del problema, si no van por donde hemos pronosticado debe hacernos reflexionar de si nuestro diagnóstico ha sido erróneo, que el tratamiento no ha sido llevado adecuadamente o de si en realidad el problema sea debido a otro problema grave o no músculo-esquelético. Si queremos convertirnos en profesionales de primera intervención, hemos de incorporar estos detalles a nuestro trabajo y práctica diaria.
RECOMENDACIONES:
Los colegios profesionales debería ser los encargados de crear las guías de actuación en estos casos, y las red flags sin duda son un tema lo suficientemente importante para que se tomen cartas en el asunto. Y si alguno ya las tiene, sería conveniente compartirlas y publicarlas para el acceso de todos los fisioterapeutas.
BIBLIOGRAFÍA RECOMENDADA:
Chaniotis SC.2012.Clinical reasoning for a patient with neck and upper extremity symptoms: A case requiring referral. Journal of Bodywork and Movement Therapies, 16; 359-363.
Ferguson F, Holdsworth L, Rafferty D. 2010. Low back pain and physiotherapy use of red flags: the evidence from Scotland. Physiotherapy. 96; 282-288
Goodman, C. Snyder, T. 2001. Patología médica para fisioterapeutas. McGraw Hill-Interamericana 3ª ed.
Greenhalgh S, Selfe J.2004. Margaret: a tragic case of spinal Red Flags and Red Herrings. 2004. [Full Text PDF] Physiotherapy. 95; 73-76.
Greenhalgh S, Selfe J. 2006. Red Flags: A guide to indentifying Serious pathology of the Spine. Churchill Livingstone ed. 1.
Greenhalgh S, Selfe J. 2009. A qualitative investigation of Red Flags for serious spinal pathology.Physiotherapy. 95; 223-226
Harding IJ, Davies E, Buchanan E, et al. 2005. The symptom of night pain in a back pain triage clinic.Spine. 30(17); 1985-8
Henschke N, Maher C, Refshauge K M,Herbert,R D et al. 2009. Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology in Patients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back Pain. Arthritis and Rheumatism. Vol. 60, 10; 3072–3080
Leerar, P. Boissonnault W, Domholdt E et al. 2007. Documentation of red flags by Physical therapists for patients with low back pain. The Journal of Manual and Manipulative Therapy. 15(1); 42-49.
Sizer J, Brismée JM, Cook C. 2007. Medical Screening for Red Flags in the Diagnosis and Management of Musculoskeletal Spine Pain. Family Pain Practice. 7(1); 53-71.
Soerensen B. 2011. Mechanical diagnosis and therapy (MDT) approach for assessment and identification of serious pathology. Manual Therapy. 16; 406-408.
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