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miércoles, 30 de septiembre de 2020

¿Es la aspirina tan eficaz como los anticoagulantes orales directos más nuevos para la profilaxis de la tromboembolia venosa después de la artroplastia total de cadera y rodilla?

https://www.traumaysiniestros.com.mx/traumatologia/es-la-aspirina-tan-eficaz-como-los-anticoagulantes-orales-directos-mas-nuevos-para-la-profilaxis-de-la-tromboembolia-venosa-despues-de-la-artroplastia-total-de-cadera-y-rodilla/

¿Es la aspirina tan eficaz como los anticoagulantes orales directos más nuevos para la profilaxis de la tromboembolia venosa después de la artroplastia total de cadera y rodilla? Un análisis del National Joint Registry para Inglaterra, Gales, Irlanda del Norte y la Isla de Man

Pocos estudios han comparado la aspirina con los anticoagulantes orales directos (ACOD) (ACOD = inhibidores directos de la trombina e inhibidores del factor Xa) para la profilaxis de la tromboembolia venosa (TEV) después de la artroplastia total de cadera (ATC) y la artroplastia total de rodilla (ATR). Evaluamos la eficacia y seguridad de la aspirina en comparación con los ACOD para la profilaxis del TEV después de una ATC y una ATR utilizando el registro de artroplastia articular más grande del mundo.

Después de la ATC y la ATR, los ACOD se asociaron con un riesgo reducido de TEV en comparación con la aspirina. Los ACOD se asociaron con una estancia hospitalaria reducida y los ACOD no se asociaron con un aumento en el riesgo de cirugía adicional, problemas de heridas, complicaciones hemorrágicas o mortalidad en comparación con la aspirina.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32532481/

https://www.arthroplastyjournal.org/article/S0883-5403(20)30476-9/fulltext

Matharu GS, Garriga C, Whitehouse MR, Rangan A, Judge A. Is Aspirin as Effective as the Newer Direct Oral Anticoagulants for Venous Thromboembolism Prophylaxis After Total Hip and Knee Arthroplasty? An Analysis From the National Joint Registry for England, Wales, Northern Ireland, and the Isle of Man. J Arthroplasty. 2020 Sep;35(9):2631-2639.e6. doi: 10.1016/j.arth.2020.04.088. Epub 2020 May 6. PMID: 32532481.

martes, 29 de septiembre de 2020

Desentrañar el triple dilema rodilla-cadera-columna desde el estudio CHECK

https://www.artrocenter.mx/academia/desentranar-el-triple-dilema-rodilla-cadera-columna-desde-el-estudio-check/

Desentrañar el trilema rodilla-cadera-columna del estudio CHECK

Las etiologías de las patologías degenerativas comunes de columna, cadera y rodilla aún no se comprenden completamente. Las teorías mecánicas han sugerido que esas enfermedades están relacionadas con la morfología pélvica sagital y la dinámica espinopélvica-femoral. El vínculo entre el parámetro más utilizado para la morfología pélvica sagital, la incidencia pélvica (IP) y la aparición de patologías degenerativas lumbares, de cadera y de rodilla no se ha estudiado a gran escala.

El IP alto es un factor de riesgo para el desarrollo de espondilolistesis y osteoartritis de rodilla (OA). La baja incidencia pélvica está relacionada con la enfermedad degenerativa del disco (DDD) y puede estar relacionada con la OA de la cadera.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32862680/

https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2019-1315.R2

van Erp JHJ, Gielis WP, Arbabi V, de Gast A, Weinans H, Arbabi S, Öner FC, Castelein RM, Schlösser TPC. Unravelling the knee-hip-spine trilemma from the CHECK study. Bone Joint J. 2020 Sep;102-B(9):1261-1267. doi: 10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2019-1315.R2. PMID: 32862680.

lunes, 28 de septiembre de 2020

Complicaciones neurovasculares espinales con cirugía de la columna anterior toracolumbar: una revisión sistemática y revisión de la anatomía vascular toracolumbar

https://www.columnavertebralpediatricaygeriatrica.com.mx/academia/complicaciones-neurovasculares-espinales-con-cirugia-de-la-columna-anterior-toracolumbar-una-revision-sistematica-y-revision-de-la-anatomia-vascular-toracolumbar/

Complicaciones neurovasculares espinales con cirugía de la columna anterior toracolumbar: una revisión sistemática y revisión de la anatomía vascular toracolumbar

El infarto de la médula espinal debido a la interrupción del suministro vascular espinal durante la cirugía toracolumbar anterior es una complicación rara pero devastadora. Aquí, los autores buscaron resumir los datos sobre esta complicación en términos de su incidencia, factores de riesgo y consideraciones operativas. También buscaron resumir la anatomía vascular espinal relevante.

Si bien el infarto de la médula espinal relacionado con la cirugía toracolumbar anterior es raro, merece una consideración adecuada en los períodos pre, intra y posoperatorio. El cirujano de columna debe conocer los factores de riesgo relevantes, así como los complementos preoperatorios e intraoperatorios que pueden minimizar estos riesgos. Lo más importante es que la comprensión de la anatomía vascular espinal relevante es fundamental para minimizar los riesgos asociados con la cirugía de la columna anterior toracolumbar.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32871559/

https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/49/3/article-pE9.xml

Shlobin NA, Raz E, Shapiro M, Clark JR, Hoffman SC, Shaibani A, Hurley MC, Ansari SA, Jahromi BS, Dahdaleh NS, Potts MB. Spinal neurovascular complications with anterior thoracolumbar spine surgery: a systematic review and review of thoracolumbar vascular anatomy. Neurosurg Focus. 2020 Sep;49(3):E9. doi: 10.3171/2020.6.FOCUS20373. PMID: 32871559.

Fracturas periprotésicas del fémur proximal: más allá de la clasificación de Vancouver

https://www.reemplazoprotesico.com.mx/academia/fracturas-periprotesicas-del-femur-proximal-mas-alla-de-la-clasificacion-de-vancouver/

Fracturas periprotésicas del fémur proximal: más allá de la clasificación de Vancouver

La mayoría de las fracturas periprotésicas de fémur se tratan quirúrgicamente.El tratamiento quirúrgico puede ser solo revisión, revisión en combinación con reducción abierta y fijación interna (ORIF) o solo ORIF. La decisión del tratamiento depende de si el vástago está suelto o no, pero suelto los vástagos no siempre se identifican, lo que resulta en tratamientos insatisfactorios.

Este artículo presenta un abordaje algorítmico para identificar los vástagos sueltos alrededor de las fracturas periprotésicas femorales proximales, teniendo en cuenta la historia del paciente, el diseño del vástago y las radiografías simples. Este abordaje puede ayudar a identificar vástagos sueltos y aumentar la probabilidad de tratamientos efectivos.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32818072/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7407870/

https://online.boneandjoint.org.uk/doi/full/10.1302/2058-5241.5.190086?fbclid=IwAR2OVDB5jm20hCOO2TdDz0JeUT8S6g4aLPmTPghwp1j6IQw3J6YCek–FCU

Stoffel K, Horn T, Zagra L, Mueller M, Perka C, Eckardt H. Periprosthetic fractures of the proximal femur: beyond the Vancouver classification. EFORT Open Rev. 2020 Aug 1;5(7):449-456. doi: 10.1302/2058-5241.5.190086. PMID: 32818072; PMCID: PMC7407870.

This article is distributed under the terms of the Creative Commons Attribution-Non Commercial 4.0 International (CC BY-NC 4.0) licence (https://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/) which permits non-commercial use, reproduction and distribution of the work without further permission provided the original work is attributed.

sábado, 26 de septiembre de 2020

Artroplastia ósea reversa de hombro con compensación aumentada: seguimiento de 5 a 10 años

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Artroplastia ósea reversa de hombro con compensación aumentada: seguimiento de 5 a 10 años

Se ha demostrado que la lateralización glenoidea es el factor más importante para maximizar el rango de movimiento pasivo y la estabilidad del hombro al tiempo que previene el pinzamiento y las muescas escapulares. Nuestro objetivo fue evaluar los resultados funcionales y radiológicos a medio y largo plazo después de la artroplastia ósea reversa de hombro con aumento-compensado- (BIO-RSA) utilizando un implante humeral estilo Grammont (medializado).

BIO-RSA es una técnica segura y eficaz para lateralizar la glenoides, lo que proporciona una curación constante del injerto óseo, excelentes resultados funcionales, una baja tasa de revisión y una alta tasa de satisfacción del paciente. Los pacientes delgados (con un índice de masa corporal bajo) y malposición de la glenoesfera (con inclinación superior persistente y / o bajada insuficiente de la placa base y la esfera) se asocian con un mayor riesgo de entalladura escapular. Nuestros datos confirman la importancia de implantar la placa base con un inclinación (ángulo de artroplastia de hombro inverso <5 °) y con suficiente voladizo inferior de la glenosfera (> 5 mm) para prevenir la entalladura escapular. El uso de un implante humeral menos medializado (135 ° o 145 ° inclinado) y una placa base más pequeña (25 mm) (cuando se usa una esfera pequeña de 36 mm) debería permitir la reducción de la incidencia de muescas escapulares.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32505414/

https://www.jshoulderelbow.org/article/S1058-2746(20)30209-3/fulltext

Boileau P, Morin-Salvo N, Bessière C, Chelli M, Gauci MO, Lemmex DB. Bony increased-offset-reverse shoulder arthroplasty: 5 to 10 years’ follow-up. J Shoulder Elbow Surg. 2020 Oct;29(10):2111-2122. doi: 10.1016/j.jse.2020.02.008. Epub 2020 Jun 4. PMID: 32505414.

Distracción femoropedal en el tratamiento reconstructivo por etapas de la aplasia tibial

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Distracción femoropedal en el tratamiento reconstructivo por etapas de la aplasia tibial

El tratamiento de la aplasia tibial es controvertido. La amputación representa el estándar de oro con buenos resultados funcionales, pero las familias suelen rechazarla. En estos pacientes, se puede considerar el tratamiento con recuperación reconstructiva de la extremidad. Debido a la complejidad de la deformidad, esto sigue siendo un desafío y debe organizarse. El presente estudio evaluó el papel de la distracción femoropedal utilizando un fijador externo circular en el tratamiento reconstructivo de la aplasia tibial. El propósito de la distracción femoropedal es realinear la extremidad y lograr el alargamiento de los tejidos blandos para permitir una cirugía reconstructiva posterior.

En cuanto a los resultados funcionales en el tratamiento de la aplasia tibial, la amputación sigue siendo superior al rescate de la extremidad. Este último procedimiento solo debe realizarse en pacientes cuyos padres se niegan a la amputación. La distracción femoropedal prepara eficazmente la extremidad al realinear la pierna y el alargamiento de los tejidos blandos. Las complicaciones menores son frecuentes, pero por lo general no obstaculizan la continuación de la distracción. Aunque se logra una extremidad que soporta completamente el peso, el resultado funcional del tratamiento reconstructivo sigue siendo limitado. Las deformidades recurrentes ocurren con frecuencia y pueden requerir operaciones adicionales.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32862679/

https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2019-1484.R1

Laufer A, Frommer A, Gosheger G, Roedl R, Broeking JN, Toporowski G, Rachbauer AM, Vogt B. Femoro-pedal distraction in staged reconstructive treatment of tibial aplasia. Bone Joint J. 2020 Sep;102-B(9):1248-1255. doi: 10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2019-1484.R1. PMID: 32862679.

La hemimelia tibial es una deformidad congénita extremadamente rara. Un nuevo estudio concluye que en la aplasia tibial, el tratamiento ablativo sigue siendo superior a la reconstrucción en cuanto al resultado funcional

Actualización sobre la fijación femoral no cementada en la artroplastia total de cadera

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Actualización sobre la fijación femoral no cementada en la artroplastia total de cadera

Los tallos no cementados se pueden clasificar utilizando el sistema de clasificación actualizado.

Los vástagos cortos se diseñaron como una alternativa a los vástagos convencionales con la ventaja de la preservación ósea, y han ganado popularidad con resultados prometedores; sin embargo, faltan resultados a largo plazo.

El recubrimiento de hidroxiapatita parece no tener ninguna ventaja con respecto al aflojamiento del vástago.

La literatura no ha mostrado diferencias en las tasas de revisión entre los vástagos modulares y no modulares; sin embargo, con las ventajas de igualar las longitudes de las extremidades y el desplazamiento, vienen los inconvenientes de la corrosión y la falla por fatiga de la unión de los implantes modulares.

Cada vez se utilizan más los vástagos no cementados, incluso en octogenarios, con resultados prometedores en comparación con los vástagos cementados; sin embargo, existe un mayor riesgo de fracturas periprotésicas con fijación no cementada, particularmente en pacientes ancianas.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32740265/

https://journals.lww.com/jbjsjournal/Abstract/2020/09160/An_Update_on_Cementless_Femoral_Fixation_in_Total.12.aspx

https://hub.jbjs.org/reader.php?id=107925&rsuite_id=2524331&native=1&topics=hp&source=The_Journal_of_Bone_and_Joint_Surgery%2F102%2F18%2F1646%2Fabstract#figures

Kheir MM, Drayer NJ, Chen AF. An Update on Cementless Femoral Fixation in Total Hip Arthroplasty. J Bone Joint Surg Am. 2020 Sep 16;102(18):1646-1661. doi: 10.2106/JBJS.19.01397. PMID: 32740265.

viernes, 25 de septiembre de 2020

Exceso de medicación opioide y variación en los patrones de prescripción después de procedimientos ortopédicos comunes

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Exceso de medicación opioide y variación en los patrones de prescripción después de procedimientos ortopédicos comunes

El manejo del dolor posoperatorio en la cirugía ortopédica representa una parte sustancial de los medicamentos opioides recetados en los Estados Unidos. Comprender los hábitos de prescripción y la utilización de estos medicamentos por parte del paciente después de un procedimiento quirúrgico es fundamental para establecer protocolos de prescripción adecuados que controlen eficazmente el dolor y minimicen la distribución de opioides no utilizados. Evaluamos los hábitos de prescripción y la utilización del paciente después de procedimientos quirúrgicos ortopédicos electivos para identificar formas de mejorar las prácticas posoperatorias de prescripción de opioides.

Los patrones de prescripción varían ampliamente y una gran cantidad de medicamentos opioides permanece sin usar después de procedimientos quirúrgicos ortopédicos electivos. Se necesitan protocolos de prescripción eficaces para limitar esta fuente de posible abuso y desviación de opioides dentro de la comunidad.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29406338/

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6818977/

https://journals.lww.com/jbjsjournal/Abstract/2018/02070/Excess_Opioid_Medication_and_Variation_in.2.aspx

Sabatino MJ, Kunkel ST, Ramkumar DB, Keeney BJ, Jevsevar DS. Excess Opioid Medication and Variation in Prescribing Patterns Following Common Orthopaedic Procedures. J Bone Joint Surg Am. 2018 Feb 7;100(3):180-188. doi: 10.2106/JBJS.17.00672. PMID: 29406338; PMCID: PMC6818977.

La viabilidad de la navegación 3D asistida por computadora en la fusión intersomática lumbar lateral de múltiples niveles en combinación con instrumentación posterior para la deformidad de la columna en adultos

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La viabilidad de la navegación 3D asistida por computadora en la fusión intersomática lumbar lateral de múltiples niveles en combinación con instrumentación posterior para la deformidad de la columna en adultos

La técnica de fusión intersomática lumbar lateral (LLIF) se utiliza para tratar muchas patologías degenerativas espinales comunes, incluida la cifoescoliosis. El uso de navegación espinal para LLIF no se ha adoptado ampliamente, especialmente en la deformidad espinal adulta. El propósito de este estudio fue evaluar la viabilidad, así como las complicaciones intraoperatorias y relacionadas con la navegación de la navegación 3D asistida por computadora (CaN) durante LLIF de múltiples niveles para la deformidad espinal.

El uso de CaN en LLIF de múltiples niveles en el tratamiento de la deformidad espinal en adultos parece ser una técnica segura y eficaz. La incidencia de complicaciones relacionadas con el abordaje con CaN fue del 3,4% y la precisión de la colocación de la jaula fue alta.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32871568/

https://thejns.org/focus/view/journals/neurosurg-focus/49/3/article-pE4.xml

Strong MJ, Yee TJ, Khalsa SSS, Saadeh YS, Swong KN, Kashlan ON, Szerlip NJ, Park P, Oppenlander ME. The feasibility of computer-assisted 3D navigation in multiple-level lateral lumbar interbody fusion in combination with posterior instrumentation for adult spinal deformity. Neurosurg Focus. 2020 Sep;49(3):E4. doi: 10.3171/2020.5.FOCUS20353. PMID: 32871568.

Fracturas de tobillo maleolar posterior

https://www.reemplazoprotesico.com.mx/academia/fracturas-de-tobillo-maleolar-posterior/

Fracturas de tobillo maleolar posterior

El objetivo principal de este estudio fue abordar la hipótesis de que la morfología de la fractura podría ser más importante que el tamaño del fragmento maleolar posterior en las fracturas de tobillo maleolar posterior de tipo rotacional (PMAF). El objetivo secundario fue identificar predictores de resultado clínicamente importantes para cada tipo de PMAF respectivo, para desafiar el dogma actual de que la toma de decisiones quirúrgicas debe basarse en el tamaño del fragmento.

Los PMAF son tres entidades separadas basadas en la morfología de la fractura, con diferentes predictores de resultado para cada tipo de PMAF. El debate actual sobre la fijación o no de PMAF debe perfeccionarse para determinar qué subtipo morfológico se beneficia de la fijación. En PMAF, la morfología de la fractura debe guiar el tratamiento en lugar del tamaño del fragmento.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32862684/

https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2019-1660.R1

Blom RP, Hayat B, Al-Dirini RMA, Sierevelt I, Kerkhoffs GMMJ, Goslings JC, Jaarsma RL, Doornberg JN; EF3X-trial Study Group. Posterior malleolar ankle fractures. Bone Joint J. 2020 Sep;102-B(9):1229-1241. doi: 10.1302/0301-620X.102B9.BJJ-2019-1660.R1. PMID: 32862684.

Insuficiencia Aquilea manejada con transferencia del FHL por artroscopia posterior

https://www.jointsolutions.com.mx/insuficiencia-aquilea-manejada-con-transferencia-del-fhl-por-artroscopia-posterior/

Insuficiencia Aquilea manejada con transferencia del FHL por artroscopia posterior. Dos meses posoperado con función y rango de movilidad completo.

Jointsolutions, expertos en traumatología deportiva. Alta especialidad en cirugía compleja de pie y tobillo.

VANGUARDIA E INNOVACIÓN EN LA REPARACIÓN DEL MANGUITO ROTADOR 2020

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jueves, 24 de septiembre de 2020

El abordaje quirúrgico afecta significativamente las tasas de complicaciones asociadas con la artroplastia total de cadera

https://www.reemplazoprotesico.com.mx/academia/el-abordaje-quirurgico-afecta-significativamente-las-tasas-de-complicaciones-asociadas-con-la-artroplastia-total-de-cadera/

El abordaje quirúrgico afecta significativamente las tasas de complicaciones asociadas con la artroplastia total de cadera

Se utilizan diversos abordajes quirúrgicos para la artroplastia total de cadera (ATC), todos con ventajas y desventajas informadas. Pueden ocurrir una serie de complicaciones comunes después de una ATC independientemente del abordaje utilizado. El propósito de este estudio fue comparar cinco enfoques quirúrgicos de uso común con respecto a la incidencia de complicaciones relacionadas con la cirugía.

En general, la ATC tiene una tasa de complicaciones relativamente baja. Sin embargo, el abordaje quirúrgico juega un papel en la incidencia de complicaciones. Encontramos que el abordaje posterior tuvo una tasa de complicaciones general significativamente menor en comparación con el abordaje anterior, con una tasa de luxación igual. La fractura periprotésica y la infección del sitio quirúrgico contribuyeron más a las tasas de complicaciones tempranas.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31154834/

https://online.boneandjoint.org.uk/doi/abs/10.1302/0301-620X.101B6.BJJ-2018-1474.R1

Aggarwal VK, Elbuluk A, Dundon J, Herrero C, Hernandez C, Vigdorchik JM, Schwarzkopf R, Iorio R, Long WJ. Surgical approach significantly affects the complication rates associated with total hip arthroplasty. Bone Joint J. 2019 Jun;101-B(6):646-651. doi: 10.1302/0301-620X.101B6.BJJ-2018-1474.R1. PMID: 31154834.

Estimación del ángulo de escoliosis radiográfica: la medición basada en ranuras (estrías) revela una confiabilidad superior en comparación con el método COBB tradicional

https://www.columnavertebralpediatricaygeriatrica.com.mx/academia/estimacion-del-angulo-de-escoliosis-radiografica-la-medicion-basada-en-ranuras-estrias-revela-una-confiabilidad-superior-en-comparacion-con-el-metodo-cobb-tradicional/

Estimación del ángulo de escoliosis radiográfica: la medición basada en ranuras (estrías) revela una confiabilidad superior en comparación con el método COBB tradicional

Aunque es estándar para la estimación del tamaño de la curva de escoliosis, es bien sabido que la medición del ángulo COBB es inexacta, debido a una alta variación entre observadores en la selección de las vértebras terminales y la delimitación del contorno de la placa terminal. Proponemos una mejora gradual mediante el uso de una ranura (lengüeta) construida a partir de centroides de vértebras para parecerse más a las características de la curva espinal. Para mejorar la precisión aún más, se entrenó una red neuronal para detectar los centroides automáticamente.

En conclusión, nuestros datos sugieren una ventaja de los sistemas de medición automatizados basados en ranuras (lengüetas), por lo que se justifican más investigaciones para abandonar las mediciones COBB manuales.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32856177/

https://link.springer.com/article/10.1007%2Fs00586-020-06577-3

Bernstein P, Metzler J, Weinzierl M, Seifert C, Kisel W, Wacker M. Radiographic scoliosis angle estimation: spline-based measurement reveals superior reliability compared to traditional COBB method. Eur Spine J. 2020 Aug 27. doi: 10.1007/s00586-020-06577-3. Epub ahead of print. PMID: 32856177.

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Efecto de la pérdida de hueso glenoideo posterior y la retroversión sobre la estabilización glenohumeral posterior artroscópica

https://www.artroclinic-mgthompson.mx/academia/efecto-de-la-perdida-de-hueso-glenoideo-posterior-y-la-retroversion-sobre-la-estabilizacion-glenohumeral-posterior-artroscopica/

Efecto de la pérdida de hueso glenoideo posterior y la retroversión sobre la estabilización glenohumeral posterior artroscópica

La inestabilidad glenohumeral posterior es una causa cada vez más reconocida de inestabilidad del hombro, pero se sabe poco sobre la incidencia o el efecto de la pérdida ósea glenoidea posterior.

Determinar la incidencia, características y tasa de fracaso de la deficiencia glenoidea posterior en hombros sometidos a estabilización artroscópica aislada del hombro posterior.

En hombros con deficiencia ósea glenoidea moderada (> 13,5%) y retroversión glenoidea aumentada, la reparación capsulolabral posterior por sí sola puede dar lugar a tasas de reintervención más altas que en hombros sin deficiencia ósea.

https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32813547/

https://journals.sagepub.com/doi/10.1177/0363546520946101

Wolfe JA, Elsenbeck M, Nappo K, Christensen D, Waltz R, LeClere L, Dickens JF. Effect of Posterior Glenoid Bone Loss and Retroversion on Arthroscopic Posterior Glenohumeral Stabilization. Am J Sports Med. 2020 Sep;48(11):2621-2627. doi: 10.1177/0363546520946101. Epub 2020 Aug 19. PMID: 32813547.