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Metodología para la aplicación de piel cultivada invitro en pacientes complicados con defectos cutáneos extensos. Reporte de un caso.
Dr. Buendía Saavedra Luis Alberto, Dr. Enrique Robledo Gutiérrez, Dr. Héctor Ramírez Castillo, Dr. Fragoso Moisés
RESUMEN
El injerto de epidermis cultivada se ha utilizado principalmente para tratar pérdidas masivas de piel, tal es el caso de pacientes con quemaduras extensas. Con el objetivo de exponer la metodología de aplicación de piel cultivada, se presente el caso clínico de un paciente de 28 años el cual presento una necrosis cutánea de 59 cm2 como complicación a la remodelación quirúrgica de una amputación traumática de la extremidad pélvica derecha, la cual fue tratada con curaciones secas, y granulación por sistema VAC, posteriormente dos siembras semanales de injertos de queratinocitos y fibroblastos cultivados in vitro en los laboratorios de Biotecnología de la UNAM. Los resultados que se obtuvieron fueron muy satisfactorios. Conclusión: La aplicación de los injertos de epidermis cultivada pudo reducir la morbilidad intra-hospitalaria, evitar la toma de auto-injerto y sus posibles complicaciones. Es una opción terapéutica útil, de bajo costo.
Introducción: Los estudios sobre cultivos de piel tuvieron éxito hasta la década de los 60s cuando se logró el crecimiento de las células epidérmicas in vitro. Esto se hizo posible gracias al desarrollo de medios sintéticos químicamente definidos, de técnicas adecuadas de disgregación de tejidos y de la disponibilidad de substratos que producen las condiciones en las cuales crecen in vivo. Karasek y Charton lograron que el tejido epidérmico disgregado con tripsina creciera sobre un substrato de fibroblastos, y sugirieron que la presencia de elementos dérmicos era fundamental para el desarrollo de los cultivos. Estos autores también demostraron que estos requerían la presencia de factores inhibidores del crecimiento de fibroblastos y de factores que estimulen el crecimiento celular específico. Muchas han sido las técnicas de cultivo de queratinocitos desarrolladas en los últimos años con fines terapéuticos (22-23), a partir de las cuales se pueden obtener láminas de epidermis en períodos relativamente cortos, entre 20 a 22 días.
Se presenta el caso de un paciente de 28 años de edad el cual presento una rodilla flotante de la extremidad pélvica derecha por aplastamiento tipo IIa de Frasser, expuesta Gustilo y Anderson IIIc la cual se le realizo control de daños una cura descontaminadora de urgencia, utilizamos un fijador externo de fémur a tibia, se le hiso una Angio-Tac antes de las 48hrs donde se observo lesión de la arteria tibial posterior y la arteria poplítea no reparable, a petición del paciente se dejo evolucionar una semana, y al notar la irreversibilidad de la isquemia y necrosis progresiva acepto la remodelación de la extremidad a nivel del trazo femoral. Durante la evolución clínica del paciente se observo necrosis cutánea de la piel en zonas distales al muñón, por lo que se iniciodesbridamientos cada 4 días en tres ocasiones, apoyados en el sistema de terapia de presión negativa VAC.® (Vacuum Assisted Closure), a la presión intermitente a: -30 mm de Hg. Total 12 días de sistema VAC. Se envió según protocolo plasma compatible al paciente al laboratorio de biotecnología de la UNAM (Distrito Federal, México), para crear una piel artificial mediante cultivo autólogo de queratinocitos y fibroblastos en plasma humano.
Con 12 días de terapia de VAC, con tres cambios de esponja; y tres controles microbiológicos en cada recambio para bacterias y hongos fueron negativos. Los antibióticos que mantenía intravenosos fueron cefalexina y metronidazol a dosis terapéuticas habituales por 10 días; los analgésicos fueron paracetamol, metamizol ó ketorolaco. La dieta fue hiperproteica adicionada con dieta polimérica, así como rehabilitación intra-hospitalaria y valoración psicológica.
El día 12 del tratamiento VAC realizamos el segundo tiempo quirúrgico programado para la colocación de la lámina de silicona, ese mismo día, coordinamos la llegada de las láminas de piel cultivada procedente la UNAM, que se nos remitieron pegadas mediante puntos de histoacryl a un soporte sólido, enrolladas sobre sí mismas y envasadas individualmente. Se realiza primero una curación mediante lavado quirúrgico son solución fisiológica y se seca con compresas estériles, se coloca sobre el lecho de granulación la maya y se desenrolla; se coloca una malla de organdí gasas secas y vendaje estéril no apretado en forma de capellina.
A la semana de la aplicación del injerto (día 19) realizamos el resembrado en las zonas faltantes, cubrimos el defecto completamente con la piel cultivada La piel cultivada prendió en un 90%, proporcionando lo que parecía un epitelio estable y con tendencia a confluir en las zonas cruentas, “visto en el trans-operatorio de esta segunda siembra”. Se realizo el mismo procedimiento del sembrado: cura seca, con la aplicación del injerto, malla de organdí, gasa seca y vendaje elástico estéril no apretado en forma de capellina.
En la primera cura efectuada 7 día del resembrado (día 26), observamos abundante supuración serosa en la herida, los cultivos semanales sucesivos practicados fueron negativos tomados a partir de la primerasemana posterior al primer sembrado. Se egresa al paciente el día 28 desde que inicio del tratamiento integral posterior al trauma.
La colaboración del paciente nos permitió instaurar de forma ambulatoria curas tópicas oclusivas semanales con organdí compresas sujetas con venda elástica en forma de capellina, lo que nos facilitaba la movilización del muñón. El cuidado postoperatorio consistió en movilización gentil, del muñón y mantener seco el vendaje.
Día 12 del tratamiento con VAC; lavado quirúrgico.
Día 12 del tratamiento con VAC y aplicación del piel cultivada; primera siembra.
Día 19 retiro de malla y aplicación de segunda siembra.
Día 26 del tratamiento (28 cronológico) curación y alta.
15 días al egreso en consulta externa; curación seca. (Día 43 cronológico)
Día 60 cronológico
Conclusión:
La aplicación de piel cultivada in vitro es un recurso útil y técnicamente de fácil colocación, el tratamiento y la colocación debe seguir un proceso sistemático y multidisciplinario para obtener los mejores resultados. Mediante este método de preparación y colocación descrito en la bibliografía se obtuvo un resultado muy satisfactorio. Es importante señalar que al pender el injerto se nota claramente que disminuye el sangrado y presenta un exudado amarillento no fétido que remite al día 15 posterior al sembrado.
REFERENCIAS
1. Fimiani M, Pianigiani E, Cherubini D, Sbano P, et al. Otheruses of homologous skin grafts and skin bank bioproducts.ClinDermatol 2005;23:396-402.
2. Cairn BA, de Serres S, Peterson HD, Meyer AA. Skin replacements.The biotechnological quest for optimal wound closure.Arch Surg 1993;128:1246-1252.
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4. Braye F, Pascal P, Bertin-Maghit M, Colpart JJ, et al. Advantagesof using a bank of allogenic keratinocytes for the rapidcoverage of extensive and deep second-degree burns. MedBiolEngComput 2000;38(2):248-252.
5. Alvarez-Díaz C, Cuenca-Pardo J, Sosa-Serrano A, Juárez-Aguilar E, et al. Controlled clinical study of deep partialthicknessburns treated with frozen cultured human allogeneicepidermal sheets. J Burn Care Rehabil 2000;21(4):291-299.
6. Rivas-Torres M, Amato D, Arámbula-Álvarez H. Controlled clinical study of skin donor sites and deep partial-thicknessburns treated with cultured epidermal allografts. PlastReconstrSurg 1996;98(2):279-287.
7. Arons JA, Wainwright DJ, Jordon RE. The surgical applicationsand implications of cultured human epidermis: a comprehensivereview. Surgery 1992;111:4-11.
8. Bolívar-Flores YJ, Kuri-Harcuch W. Frozen allogeneic humanepidermal cultured sheets for the cure of complicated legulcers. DermatolSurg 1999;25(8):610-617.
9. Mizutani H, Shirakata Y, Adachi A, Hashimoto K, Shimuzu M.Cultured epidermal-sheet graft for epidermodysplasiaverruciformis.Lancet 1998;352:709.
10. Arámbula H, Sierra-Martínez E, González-Aguirre N, Rodríguez-Pérez A. Frozen human epidermalallogeneic cultures promoterapidhealing of facial dermabrasionwounds. Dermatol
Surg 1999;25(9):708-712.
11. Llames SG, Del Río M, Larcher, et al: Human plasmaas a dermal scaffold for the generation of a completelyautologous bioengineered skin. Transplantation 2004;77: 350.
12. Llames S, García E, García V, et al: Clinical results ofan autologous engineered skin. Cell Tissue Bank 2006;7: 47.
13. Meana A, Iglesias J, Madrigal B, Sanchez J.: Use ofcyanoacrylate glue to prepare cultured keratinocyte sheetsfor grafting. Burns 1997; 23(7/8): 645.
14. Bauer BS, Corcoran J.: Treatment of large and giantnevus. Clin Plastic Surg 2005; 32: 11.
15. Thomas WO, Rayburn S, Le Blanc RT, et al:Artificialskin in the treatment of a large congenital nevus. SouthMed J 2001; 94(3):325.
16. Watt AJ, Kotsis SV, Chung KC.: Risk of melanoma arisingin large congenital melanocytic nevi: A systematicreview. Plast Reconstr Surg 2004; 113 (7): 1968.
17. Bett BJ.: Large or multiple congenital melanocytic nevi:Occurrence of cutaneous melanoma in 1008 persons. JAm AcadDermatol 2005; 52: 793.
18. Gosain AK, Santoro TD, Larson DL, Gingrass RP.:Giant congenital nevi: Experience and an algorithm fortheir management. PlastReconstrSurg 2001; 108 (3):622.
19. Molnar JA, DeFranzo AJ, Hadaegh A, et al: Accelerationof Integra incorporation in complex tissue defectswith subatmospheric pressure. PlastReconstrSurg 2004;113 (5): 1339.
20. Park CA, Defranzo AJ, Marks MW, Molnar JA.:Outpatient reconstruction using Integra and subatmosphericpressure. Ann Plast Surg 2009; 62(2): 164.
21. McEwan W, Brown TH, Mills SM, Muller MJ.: Suctiondressings to secure a dermal substitute. Burns 2004;30: 259.
22. Schneider A, Morykwas M, Argenta L.: A new and reliablemethod of securing skin grafts to the difficult recipientbed. PlastReconstrSurg 1998; 102(4): 1195.
23. De Luca M, Cancedda R. Culture of human epithelium.Burns 1992;18(Suppl 1):5-10.
24. Germain L, Rouabhia M, Guignard R, Carrier L, BouvardV, Auger FA. Improvement of human keratinocyte isolation and culture using thermolysin. Burns 1993:19(2):99-104.
Metodología para la aplicación de piel cultivada invitro en pacientes complicados con defectos cutáneos extensos. Reporte de un caso.
Dr. Buendía Saavedra Luis Alberto, Dr. Enrique Robledo Gutiérrez, Dr. Héctor Ramírez Castillo, Dr. Fragoso Moisés
RESUMEN
El injerto de epidermis cultivada se ha utilizado principalmente para tratar pérdidas masivas de piel, tal es el caso de pacientes con quemaduras extensas. Con el objetivo de exponer la metodología de aplicación de piel cultivada, se presente el caso clínico de un paciente de 28 años el cual presento una necrosis cutánea de 59 cm2 como complicación a la remodelación quirúrgica de una amputación traumática de la extremidad pélvica derecha, la cual fue tratada con curaciones secas, y granulación por sistema VAC, posteriormente dos siembras semanales de injertos de queratinocitos y fibroblastos cultivados in vitro en los laboratorios de Biotecnología de la UNAM. Los resultados que se obtuvieron fueron muy satisfactorios. Conclusión: La aplicación de los injertos de epidermis cultivada pudo reducir la morbilidad intra-hospitalaria, evitar la toma de auto-injerto y sus posibles complicaciones. Es una opción terapéutica útil, de bajo costo.
Introducción: Los estudios sobre cultivos de piel tuvieron éxito hasta la década de los 60s cuando se logró el crecimiento de las células epidérmicas in vitro. Esto se hizo posible gracias al desarrollo de medios sintéticos químicamente definidos, de técnicas adecuadas de disgregación de tejidos y de la disponibilidad de substratos que producen las condiciones en las cuales crecen in vivo. Karasek y Charton lograron que el tejido epidérmico disgregado con tripsina creciera sobre un substrato de fibroblastos, y sugirieron que la presencia de elementos dérmicos era fundamental para el desarrollo de los cultivos. Estos autores también demostraron que estos requerían la presencia de factores inhibidores del crecimiento de fibroblastos y de factores que estimulen el crecimiento celular específico. Muchas han sido las técnicas de cultivo de queratinocitos desarrolladas en los últimos años con fines terapéuticos (22-23), a partir de las cuales se pueden obtener láminas de epidermis en períodos relativamente cortos, entre 20 a 22 días.
Se presenta el caso de un paciente de 28 años de edad el cual presento una rodilla flotante de la extremidad pélvica derecha por aplastamiento tipo IIa de Frasser, expuesta Gustilo y Anderson IIIc la cual se le realizo control de daños una cura descontaminadora de urgencia, utilizamos un fijador externo de fémur a tibia, se le hiso una Angio-Tac antes de las 48hrs donde se observo lesión de la arteria tibial posterior y la arteria poplítea no reparable, a petición del paciente se dejo evolucionar una semana, y al notar la irreversibilidad de la isquemia y necrosis progresiva acepto la remodelación de la extremidad a nivel del trazo femoral. Durante la evolución clínica del paciente se observo necrosis cutánea de la piel en zonas distales al muñón, por lo que se iniciodesbridamientos cada 4 días en tres ocasiones, apoyados en el sistema de terapia de presión negativa VAC.® (Vacuum Assisted Closure), a la presión intermitente a: -30 mm de Hg. Total 12 días de sistema VAC. Se envió según protocolo plasma compatible al paciente al laboratorio de biotecnología de la UNAM (Distrito Federal, México), para crear una piel artificial mediante cultivo autólogo de queratinocitos y fibroblastos en plasma humano.
Con 12 días de terapia de VAC, con tres cambios de esponja; y tres controles microbiológicos en cada recambio para bacterias y hongos fueron negativos. Los antibióticos que mantenía intravenosos fueron cefalexina y metronidazol a dosis terapéuticas habituales por 10 días; los analgésicos fueron paracetamol, metamizol ó ketorolaco. La dieta fue hiperproteica adicionada con dieta polimérica, así como rehabilitación intra-hospitalaria y valoración psicológica.
El día 12 del tratamiento VAC realizamos el segundo tiempo quirúrgico programado para la colocación de la lámina de silicona, ese mismo día, coordinamos la llegada de las láminas de piel cultivada procedente la UNAM, que se nos remitieron pegadas mediante puntos de histoacryl a un soporte sólido, enrolladas sobre sí mismas y envasadas individualmente. Se realiza primero una curación mediante lavado quirúrgico son solución fisiológica y se seca con compresas estériles, se coloca sobre el lecho de granulación la maya y se desenrolla; se coloca una malla de organdí gasas secas y vendaje estéril no apretado en forma de capellina.
A la semana de la aplicación del injerto (día 19) realizamos el resembrado en las zonas faltantes, cubrimos el defecto completamente con la piel cultivada La piel cultivada prendió en un 90%, proporcionando lo que parecía un epitelio estable y con tendencia a confluir en las zonas cruentas, “visto en el trans-operatorio de esta segunda siembra”. Se realizo el mismo procedimiento del sembrado: cura seca, con la aplicación del injerto, malla de organdí, gasa seca y vendaje elástico estéril no apretado en forma de capellina.
En la primera cura efectuada 7 día del resembrado (día 26), observamos abundante supuración serosa en la herida, los cultivos semanales sucesivos practicados fueron negativos tomados a partir de la primerasemana posterior al primer sembrado. Se egresa al paciente el día 28 desde que inicio del tratamiento integral posterior al trauma.
La colaboración del paciente nos permitió instaurar de forma ambulatoria curas tópicas oclusivas semanales con organdí compresas sujetas con venda elástica en forma de capellina, lo que nos facilitaba la movilización del muñón. El cuidado postoperatorio consistió en movilización gentil, del muñón y mantener seco el vendaje.
Día 12 del tratamiento con VAC; lavado quirúrgico.
Día 12 del tratamiento con VAC y aplicación del piel cultivada; primera siembra.
Día 19 retiro de malla y aplicación de segunda siembra.
Día 26 del tratamiento (28 cronológico) curación y alta.
15 días al egreso en consulta externa; curación seca. (Día 43 cronológico)
Día 60 cronológico
Conclusión:
La aplicación de piel cultivada in vitro es un recurso útil y técnicamente de fácil colocación, el tratamiento y la colocación debe seguir un proceso sistemático y multidisciplinario para obtener los mejores resultados. Mediante este método de preparación y colocación descrito en la bibliografía se obtuvo un resultado muy satisfactorio. Es importante señalar que al pender el injerto se nota claramente que disminuye el sangrado y presenta un exudado amarillento no fétido que remite al día 15 posterior al sembrado.
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5. Alvarez-Díaz C, Cuenca-Pardo J, Sosa-Serrano A, Juárez-Aguilar E, et al. Controlled clinical study of deep partialthicknessburns treated with frozen cultured human allogeneicepidermal sheets. J Burn Care Rehabil 2000;21(4):291-299.
6. Rivas-Torres M, Amato D, Arámbula-Álvarez H. Controlled clinical study of skin donor sites and deep partial-thicknessburns treated with cultured epidermal allografts. PlastReconstrSurg 1996;98(2):279-287.
7. Arons JA, Wainwright DJ, Jordon RE. The surgical applicationsand implications of cultured human epidermis: a comprehensivereview. Surgery 1992;111:4-11.
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9. Mizutani H, Shirakata Y, Adachi A, Hashimoto K, Shimuzu M.Cultured epidermal-sheet graft for epidermodysplasiaverruciformis.Lancet 1998;352:709.
10. Arámbula H, Sierra-Martínez E, González-Aguirre N, Rodríguez-Pérez A. Frozen human epidermalallogeneic cultures promoterapidhealing of facial dermabrasionwounds. Dermatol
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12. Llames S, García E, García V, et al: Clinical results ofan autologous engineered skin. Cell Tissue Bank 2006;7: 47.
13. Meana A, Iglesias J, Madrigal B, Sanchez J.: Use ofcyanoacrylate glue to prepare cultured keratinocyte sheetsfor grafting. Burns 1997; 23(7/8): 645.
14. Bauer BS, Corcoran J.: Treatment of large and giantnevus. Clin Plastic Surg 2005; 32: 11.
15. Thomas WO, Rayburn S, Le Blanc RT, et al:Artificialskin in the treatment of a large congenital nevus. SouthMed J 2001; 94(3):325.
16. Watt AJ, Kotsis SV, Chung KC.: Risk of melanoma arisingin large congenital melanocytic nevi: A systematicreview. Plast Reconstr Surg 2004; 113 (7): 1968.
17. Bett BJ.: Large or multiple congenital melanocytic nevi:Occurrence of cutaneous melanoma in 1008 persons. JAm AcadDermatol 2005; 52: 793.
18. Gosain AK, Santoro TD, Larson DL, Gingrass RP.:Giant congenital nevi: Experience and an algorithm fortheir management. PlastReconstrSurg 2001; 108 (3):622.
19. Molnar JA, DeFranzo AJ, Hadaegh A, et al: Accelerationof Integra incorporation in complex tissue defectswith subatmospheric pressure. PlastReconstrSurg 2004;113 (5): 1339.
20. Park CA, Defranzo AJ, Marks MW, Molnar JA.:Outpatient reconstruction using Integra and subatmosphericpressure. Ann Plast Surg 2009; 62(2): 164.
21. McEwan W, Brown TH, Mills SM, Muller MJ.: Suctiondressings to secure a dermal substitute. Burns 2004;30: 259.
22. Schneider A, Morykwas M, Argenta L.: A new and reliablemethod of securing skin grafts to the difficult recipientbed. PlastReconstrSurg 1998; 102(4): 1195.
23. De Luca M, Cancedda R. Culture of human epithelium.Burns 1992;18(Suppl 1):5-10.
24. Germain L, Rouabhia M, Guignard R, Carrier L, BouvardV, Auger FA. Improvement of human keratinocyte isolation and culture using thermolysin. Burns 1993:19(2):99-104.
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