Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
martes, 22 de febrero de 2011
Síndrome Post Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar
Síndrome Post Reanimación Cardio Cerebro Pulmonar
Jairo Alarcon, MD Pediatra Intensivista, M. Epi
Director Científico UCIPED LTDA.
Universidad Libre‐Universidad del Valle
Clínica Rafael Uribe Uribe
Jairo Alarcon, MD Pediatra Intensivista, M. Epi
Director Científico UCIPED LTDA.
Universidad Libre‐Universidad del Valle
Clínica Rafael Uribe Uribe
Dengue afeta também o cérebro e a medula
Dengue afeta também o cérebro e a medula
Doença pode provocar paralisia facial e perda do movimento das pernas
LUIZ COSTA
Lideranças comunitárias estão à disposição como voluntários
Além dos sintomas clássicos como moleza no corpo, febre alta e manchas avermelhadas no corpo, a dengue pode provocar outros tipos de danos à saúde pouco conhecidos da população. A infecção provocada pelo mosquito Aedes aegypti pode atingir, tanto na forma clássica quanto na hemorrágica, o cérebro e a medula. Segundo a neurologista coordenadora do departamento de Líquido Cefalorraqueano da Academia Brasileira de Neurologia (ABN), Marzia Puccioni-Sohler, a chamada dengue neurológica pode apresentar como sintomas paralisia facial e até mesmo perda dos movimentos dos membros inferiores.
O doente ainda costuma sentir dor de cabeça, desorientação, agitação e irritabilidade. Não há um fator conhecido que desencadeie essa variante da dengue. “É uma doença infecciosa e, em alguns casos, durante sua fase aguda, o vírus causador da infecção pode atingir o líquido cefalorraquiano e ir para o encéfalo e medula espinhal”, explica Marzia.
Especialistas alertam para a necessidade de ampliar o leque de informações para a população. Projeções do governo do Estado apontam para a infecção de 500 mil pessoas ao longo de 2011, o dobro do ano passado.
As principais formas de manifestação da dengue neurológica são a encefalite, meningocefalite, a meningite e a síndrome de Guillain-Barrè, doença caracterizada por uma desordem na qual o sistema imunológico do corpo ataca parte do sistema nervoso periférico. Ainda de acordo com Marzia Puccioni-Sohler, os sintomas dependem da localização da infecção do vírus no encéfalo ou na medula. A infecção pelo vírus da dengue pode ser ocasionada por quatro diferentes sorotipos. As pesquisas identificaram problemas neurológicos apenas nos sorotipos 2 e 3, ambos em circulação no país.
Tratamento tardio leva a distúrbios graves
Médicos pedem à população que busquem atendimento imediato assim que perceber os sintomas da dengue. A demora no tratamento pode levar a distúrbios graves. Na visão, explica o oftalmologista Leôncio Queiroz Neto, do Instituto Penido Burnier, de Campinas, o vírus pode afetar o segmento posterior dos olhos e a retina, a membrana que transmite imagens para o cérebro. “A pessoa pode ter hemorragia na parte branca do olho, mesmo em quem não teve dengue hemorrágica”, explica. O problema decorre de uma reação do sistema imunológico.
Segundo Neto, a aparência vermelha nos olhos impressiona, mas os sinais desaparecem em algumas semanas. Porém, se a pessoa apresentar dores e visão turva, ela deve procurar um oftalmologista imediatamente.
Lideranças pedem apoio
Lideranças comunitárias das regiões Norte e Nordeste de Belo Horizonte se colocaram à disposição da Secretaria Municipal de Saúde como voluntários no combate à dengue. Ontem, representantes de associações de bairros e ONGs se reuniram com o secretário-adjunto Fabiano Pimenta para pedir apoio em infraestrutura.
Pimenta ouviu as demandas dos voluntários e alegou estar pronto para aceitar a parceria. Em um primeiro momento, o município irá fornecer panfletos de mobilização, que serão distribuídos nas comunidades mais afetadas pela doença.
Belo Horizonte tem 374 casos suspeitos de dengue notificados desde o início do ano. Oito foram confirmados, 42 descartados e 374 estão pendentes, mas o número de vítimas do Aedes aegypti pode chegar a 550, assim que exames que estão em laboratório tiverem o resultado divulgado.
“É importante envolver a comunidade no combate à dengue. O poder público não dá conta sozinho”, disse a servidora pública Grace Mirvânia da Silva, voluntária pela ONG Força Alternativa Social Popular.
Eficacia y Seguridad de Propranolol y Valproato de Sodio en la Profilaxis de la Migraña en Niños y Adolescentes
Eficacia y Seguridad de Propranolol y Valproato de Sodio en la Profilaxis de la Migraña en Niños y Adolescentes
ARTICULO ORIGINAL: A Randomized Trial of Propranolol versus Sodium Valproate for the Prophylaxis of Migraine in Pediatric Patients
AUTOR : Bidabadi E, Mashouf M
REVISTA: Pediatric Drugs 12(4):269-275, 2010
Introducción
La frecuencia estimada de migraña en los niños es del 1.4% al 5%, mientras que, en los adolescentes, es del 5.5% al 10.6%; las variaciones dependen especialmente de los criterios diagnósticos aplicados. En los varones, la migraña tiende a comenzar antes que en las niñas (a los 7.2 años en comparación con 10.9 años, en promedio).
La migraña compromete significativamente el rendimiento escolar; la estrategia de tratamiento debe ser integral e incluir cambios en el estilo de vida, medicación para los episodios agudos, entrenamiento de relajación y fármacos de profilaxis. Estos últimos están indicados en los pacientes con más de 3 episodios de migraña por mes. La profilaxis también es útil en los pacientes con episodios recurrentes que ocasionan compromiso sustancial a pesar de ser de corta duración y en aquellos con formas infrecuentes, por ejemplo, en la migraña basilar y en la migraña hemipléjica. También está indicada en los pacientes que no toleran los analgésicos o los utilizan en exceso, o cuando existen contraindicaciones para el tratamiento con estos fármacos.
El propranolol se utiliza en la prevención de la migraña desde 1966, año en el que se descubrió accidentalmente que el betabloqueante reducía la frecuencia de migraña en los pacientes con angina de pecho. A partir de ese momento, el propranolol ha sido estudiado en múltiples investigaciones que confirmaron su utilidad y eficacia en la prevención de la migraña. En los trabajos en conjunto, el propranolol en dosis de 80 a 240 mg por día redujo los puntajes del Headache Unit Index y del Relief Medication Unit Index en comparación con el placebo o con los valores basales.
Sin embargo, añaden los autores, sólo unos pocos ensayos evaluaron niños. En una investigación en pacientes de 7 a 16 años, la administración de 60 mg a 120 mg diarios de propranolol se asoció con mejoría de la migraña respecto del placebo. A pesar de ello, es difícil establecer conclusiones definitivas por el elevado índice de pacientes que no pudieron ser evaluados y por el parámetro de medición empleado. De hecho, otro trabajo en 39 niños no reveló diferencias entre el propranolol y el placebo en términos de la frecuencia, de la gravedad o de la duración promedio de los episodios de migraña.
Desde 1970 se han evaluado los fármacos antiepilépticos en la profilaxis de la migraña; la carbamazepina fue la primera droga estudiada en estos pacientes, y un trabajo de 1988 sugirió la eficacia del valproato de sodio. Aunque se efectuaron múltiples estudios comparativos, la mayoría de ellos abarcó sujetos adultos.
El objetivo de la presente investigación fue comparar la eficacia del propranolol y del valproato de sodio (los mejores fármacos en términos del cociente entre el riesgo y el beneficio) en niños y adolescentes con migraña.
Métodos
El estudio tuvo un diseño aleatorizado, controlado y a doble ciego en niños con migraña sin aura, asistidos en la Clinic of Child Neurology del 17th Shahrivar Children's Hospital, en Rasht, Irán, entre 2004 y 2005.
Se incluyeron sujetos de 5 a 15 años que reunían los criterios diagnósticos de migraña pediátrica sin aura propuestos por la International Headache Society (IHS). Los pacientes completaron un cuestionario detallado que permitió conocer las características de la salud en general y de las migrañas. Antes de comenzar la profilaxis, se registraron la frecuencia, la gravedad y la duración de los episodios; los pacientes fueron sometidos a examen físico y neurológico y se efectuaron estudios de laboratorio y de imágenes.
Se excluyeron los niños con cefaleas crónicas diarias, con más de un tipo de cefalea, con aumento del dolor en relación con la maniobra de Valsalva y con otras patologías neurológicas o psiquiátricas, entre otros criterios de exclusión. Los pacientes que recibían algún tipo de medicación de profilaxis la interrumpieron al menos 3 meses antes del estudio.
Un total de 32 sujetos fueron asignados a propranolol (grupo A) y 31 a valproato de sodio (grupo B). Inicialmente se administraron 3 mg/kg/día o 30 mg/kg/día, respectivamente, ambos divididos en dos dosis. La dosis del propranolol se ajustó a 2 mg/kg/día, mientras que el valproato de sodio se redujo a 15 mg/kg/día después del primer control, un mes más tarde.
Durante el tratamiento, se registraron la frecuencia, la gravedad y la duración de los episodios de migraña; la gravedad se valoró con una escala de 1 a 3 puntos (donde 1 significa que no hay consecuencias sobre las actividades cotidianas y 3, que hay incapacidad para realizar las tareas habituales). La eficacia de los fármacos se consideró excelente cuando la frecuencia mensual de la migraña se redujo en más de un 70%; buena, con una reducción del 50% al 70%; regular, cuando la frecuencia disminuyó entre un 20% y un 50%; y escasa, cuando la mejoría fue inferior al 20%.
El tratamiento con ambos fármacos se interrumpió cuando se corroboró alguno de los siguientes parámetros: la eficacia (menos de 3 episodios por mes durante 4 a 6 meses; éste fue el parámetro principal de análisis); respuesta incompleta o insatisfactoria persistente durante 3 meses (más de 4 cefaleas por mes); efectos adversos intolerables o falta de adhesión. Los pacientes fueron controlados mensualmente.
Las comparaciones entre los grupos se realizaron con las pruebas de la t, Z o de χ2.
Resultados
La edad promedio de los participantes del grupo A y del grupo B fue de 9.79 y 9.93 años, respectivamente; el 37% y el 30%, en igual orden, fue de sexo femenino. Treinta pacientes del grupo A y 30 del grupo B completaron la investigación. La gravedad y la duración de la migraña fueron semejantes al inicio del estudio en todos los participantes.
La frecuencia basal de la migraña se redujo en más de un 50% en el 83% de los pacientes del grupo A y en el 63% del grupo B (la diferencia no fue estadísticamente significativa). La frecuencia promedio por mes disminuyó de 13.86 a 4.23 episodios en el grupo A y de 13.23 a 5.83 eventos en el grupo B; los dos tipos de tratamiento fueron eficaces para reducir la frecuencia de la migraña; sin embargo, se comprobó una diferencia significativa en la frecuencia promedio de las migrañas por mes (p < 0.01) a favor del propranolol. No se registraron diferencias sustanciales entre los grupos en la disminución de la duración de la migraña.
La duración promedio semanal de la cefalea disminuyó de 9.9 horas a 3.2 horas en el grupo A y de 9.1 horas a 3.7 horas en el grupo B, sin diferencias entre los grupos, pero con mejoría considerable en todos los pacientes (p < 0.002). Se constató una reducción de la gravedad de al menos un nivel en el 64% y 56% de los pacientes de los grupos A y B, respectivamente. En el 14% y 10%, en igual orden, la migraña remitió por completo.
Siete pacientes tratados con valproato de sodio refirieron dolor abdominal y un sujeto asignado al propranolol presentó vértigo transitorio. Ningún paciente abandonó el protocolo en forma prematura por efectos adversos. La frecuencia de efectos adversos fue similar en los dos grupos.
Discusión
El propranolol es un antagonista no selectivo de los receptores beta1 y beta2 adrenérgicos. La estimulación de los receptores beta2 adrenérgicos se asocia con relajación del músculo liso y vasodilatación; el bloqueo de los receptores beta2 libera la actividad de los receptores alfa sobre el músculo liso; el resultado final es el aumento del tono vascular, la inhibición de la dilatación de las arterias extracraneales y la menor liberación de sustancias vasoactivas que inducen vasodilatación. Estos cambios evitan la migraña. Diversos estudios en adultos con migraña revelaron que en entre el 60% y el 80% de los casos, el propranolol reduce en más de un 50% la frecuencia de los episodios.
Los mecanismos por los cuales el valproato de sodio evita la migraña no se conocen con precisión; sin embargo, se considera que participan múltiples factores, entre ellos, la mayor transmisión mediada por el ácido gamma aminobutírico (GABA). El valproato de sodio aumenta los niveles del GABA mediante la activación de la descarboxilasa del ácido glutámico y la inhibición de la enzima que participa en su degradación -GABA aminotransferasa-. Además, el fármaco podría actuar sobre los receptores del GABA en el núcleo dorsal del rafe, un efecto que parece modular la actividad excesiva de la serotonina en las raíces nerviosas de los vasos craneales. Otros posibles mecanismos involucrados incluyen efectos directos sobre las membranas de las neuronas, menor neurotransmisión excitatoria, reducción de los niveles de aspartato y de la actividad del receptor del NMDA, cambios en la dopamina y supresión de la inflamación neurogénica.
En diversos estudios publicados después de 1988, el valproato de sodio se asoció con una reducción de más del 50% en la frecuencia de los episodios de migraña, en entre el 48% y el 78% de los casos. Aunque numerosos estudios confirmaron la eficacia del fármaco en los adultos con migraña, sólo unos pocos trabajos evaluaron su utilidad en niños. Los resultados del presente trabajo indican que, en los niños con migraña sin aura, el propranolol y el valproato de sodio son bien tolerados y eficaces para la profilaxis.
Se considera que la profilaxis debe ser sostenida para que el beneficio persista; sin embargo, la adhesión al tratamiento prolongado es complicada, especialmente cuando éste se asocia con efectos adversos. Aunque el propranolol y el valproato de sodio produjeron efectos adversos, ninguno de ellos fue grave y ninguno motivó el cese prematuro del protocolo de la presente investigación.
Cabe mencionar que el valproato de sodio se asocia con diversas malformaciones congénitas, de manera tal que se debe tener precaución especial en las adolescentes que reciben este medicamento. La elección de un fármaco determinado debe contemplar, entre otros factores, las comorbilidades como la epilepsia, los trastornos del estado de ánimo, las enfermedades cardíacas y el asma.
Conclusiones
Este estudio prospectivo confirmó la eficacia y la seguridad del valproato de sodio y del propranolol en la prevención de la migraña sin aura en los niños y adolescentes. Ambos fármacos fueron igualmente eficaces; sin embargo, la frecuencia mensual promedio de migraña fue menor con el propranolol respecto del valproato de sodio. Los hallazgos deberán ser evaluados en estudios futuros prospectivos controlados con placebo, concluyen los expertos.
Estimación de las necesidades de vitamina D adolescentes
Estimación de las necesidades de vitamina D adolescentes
Artículo original: Estimation of the dietary requirement for vitamin D in healthy adolescent white girls
Autores: Kevin D Cashman, Anthony P FitzGerald, Heli T Viljakainen, Jette Jakobsen, Kim F Michaelsen, Christel Lamberg-Allardt,and Christian Mølgaard
Revista: American Journal of Clinical Nutrition 2011;93:549–55
En invierno, las preadolescentes necesitarían más vitamina D, ya sea a través de la alimentación o suplementos, para tener huesos sanos.
Algunos especialistas sostienen que la vitamina D es especialmente importante en las niñas de 11 y 12 años porque a esa edad se acelera el crecimiento.
La vitamina D ayuda al organismo a absorber el calcio.
Una deficiencia extrema causa raquitismo, una condición que retrasa el crecimiento, debilita los músculos y aumenta los problemas dentales en los niños.
Pero, en Estados Unidos, los casos de raquitismo son raros, según los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por su sigla en inglés).
Según publica American Journal of Clinical Nutrition, las adolescentes necesitan consumir unas 750 unidades internacionales (UI) de vitamina D por día para que los niveles en sangre garanticen un crecimiento ósea saludable.
Esa cantidad es levemente superior a la que recomienda el Instituto de Medicina de Estados Unidos (IOM): 600 UI por día para la población de entre 1 y 70 años.
De hecho, la mayoría de los expertos no coincide en cuál debería ser la dosis adecuada.
Todas las participantes del estudio vivían en Finlandia o Dinamarca, dos países del norte con muy poca luz solar en invierno.
Y aun cuando hay sol, su posición hace que la luz sea bastante débil.
Por lo tanto, algunos expertos opinan que los resultados podrían no aplicarse a las niñas de Estados Unidos.
Es muy importante cuán próximo al norte es el lugar de residencia.
Dado que la mayor parte del territorio estadounidense recibe más luz solar, los niveles base de vitamina D serán más altos (que en la cohorte estudiada).
Excepto por los bebés de menos de 1 año, "no hay pruebas de la utilidad de los suplementos de vitamina D en los niños".
Por otro lado, "la latitud importa, pero los niveles de vitamina D son algo más complejo que la cantidad de luz solar recibida".
Usar protector solar y no pasar tiempo al aire libre reducen la cantidad de vitamina D que obtenemos con ayuda del sol.
Aun en los días soleados de invierno, las personas que viven en los países del norte "no recibirían sol suficiente como para producir vitamina D".
El equipo de Cashman les controló los niveles de vitamina D a casi 150 niñas de Finlandia y Dinamarca durante seis meses, que es lo que allí dura el invierno.
Cada niña, de 11 o 12 años, recibió un suplemento con 5 a 10 microgramos de vitamina D o un placebo.
Todas las niñas recibían algo de vitamina D a través de la alimentación. Al final del invierno, el equipo analizó los niveles de vitamina D en sangre y en la alimentación de cada participante.
Una vez que se conoce esa relación, se puede predecir cuál debería ser la recomendación indicada.
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