El síndrome de Horner (SH) es un síndrome neurológico caracterizado por miosis, ptosis palpebral incompleta, y anhidrosis. Los médicos clínicos nos enfrentamos frecuentemente con esta situación, que muchas veces es expresión de serias patologías de base, por lo que es imperativo su profundo conocimiento.
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Síndrome de Horner |
Como en casi la mayoría de las enfermedades médicas, en el SH hay que establecer primero la localización anatómica del trastorno, para después plantear los posibles diagnósticos diferenciales etiológicos. Hay que tener presente que como dijimos, un SH puede ser expresión de un cuadro benigno, pero también puede ser la primera manifestación de un cuadro que ponga en riesgo la vida del paciente en los próximos minutos días o semanas. Por ello, se impone un approach metodológico diagnóstico inmediato.
El SH puede ser producido por una lesión en cualquier punto de la vía simpática que inerva la cabeza, el ojo y el cuello.
Para llevar a cabo un análisis razonado y lógico de un SH, debemos tener claro primero, la neuroanatomía de la vía simpática mencionada.
NEUROANATOMÍA.
Esta vía simpática comprende tres neuronas, la primera de las cuales está ubicada en el hipotálamo. (Figura 1).
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Vía Simpática para la inervación pupilar |
• La primera neurona de la vía proyecta sus axones desde el hipotálamo hasta la primera sinapsis (segunda neurona de la vía), localizada en la médula cervical (nivel C8-T2), en el llamado centro cilio-espinal de Budge.
• La segunda neurona, proyecta sus axones, que viajan por la cadena simpática, a través del plexo braquial, y sobre el vértice pulmonar, asciende por la cadena simpática hasta alcanzar la tercera neurona en el ganglio cervical superior, localizado a nivel del ángulo mandibular, y cercano a la bifurcación de la arteria carótida primitiva.
• La tercera neurona proyecta entonces sus axones en dirección ascendente, a través de la adventicia de la arteria carótida interna, que penetrando el cráneo, pasa a través del seno cavernoso, donde está en cercana relación al VI par craneal. (Figura 2) La vía óculo-simpática entonces se une a la rama oftálmica del trigémino (V par). En la órbita, y en el ojo, las fibras simpáticas inervan el músculo dilatador del iris, así como el músculo de Müller, que es un pequeño músculo liso en el párpado, responsable en grado menor de la elevación del párpado superior, y en grado menor aún, de la retracción del párpado inferior.
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Representación coronal de ambos senos cavernosos, para entender la relación de la carótida interna (que en su adventicia lleva la vía simpática) con los nervios craneales, sobre todo con el VI par ( en la figura abducens nerve), el IV par (en la figura trochlear nerve), y III par (en la figura oculomotor nerve). |
MANIFESTACIONES CLÍNICAS.
• Es muy importante examinar al paciente, también en un ambiente oscuro, ya que al dilatarse entonces la pupila sana, pueda evidenciarse la anisocoria. Cuando una fuente de luz se aleja de ambos ojos, la pupila con SH se dilata mucho más lentamente que la pupila normal (alrededor de 15 a 20 segundos más tarde).
• La ptosis es leve (menos de 2 mm) y es el resultado de la parálisis del músculo de Müller, inervado por el simpático. El párpado inferior también se afecta disminuyendo la retracción del párpado inferior, siendo este elemento semiológico mucho más sutil. Esta ptosis incompleta hace que se estreche la hendidura palpebral. No está afectado el músculo elevador del párpado superior, que cuando se afecta (por ejemplo en la parálisis del III par), produce una ptosis completa.
• La anhidrosis se presenta en las lesiones centrales o preganglionares de la primera o de la segunda neurona (ver Figura 1). Las fibras simpáticas responsables de la sudoración facial, abandonan la vía óculo-simpática a nivel del ganglio cervical superior (Figura 1); por lo tanto, la anhidrosis no es un hallazgo en las lesiones posganglionares o lesiones de tercer orden. Sin embargo, este elemento semiológico, tan importante como localizador de lesión, frecuentemente pasa desapercibido para el paciente y para los clínicos.
En los niños, y en los recién nacidos, la alteración de la capacidad de rubicundez facial (signo de Arlequin) es más frecuente o más aparente que la anhidrosis.
• Un síndrome de Horner congénito debe ser sospechado cuando existe heterocromía asociado a la anisocoria (diferente color de iris, siendo el lado afectado más claro). Esto ocurre debido a que la pigmentación del iris en los primeros meses de vida está bajo control simpático. Esto puede ser solo aparente si el color natural es relativamente oscuro.
Los síntomas y signos neurológicos asociados pueden ser útiles en localizar el origen del síndrome de Horner:
• Signos de tronco cerebral (diplopia, vértigo, ataxia, hemiparesia, o trastornos hemisensitivos), sugieren localización de la lesión en tronco.
• Signos medulares (debilidades bilaterales o ipsilaterales, signos de vías largas, nivel sensitivo, alteraciones de esfínteres), sugieren compromiso de la médula cérvico-torácica.
• Dolor y/o debilidad en la mano, típica de lesión de plexo braquial, sugieren lesión del vértice pulmonar.
• Paresias oculares ipsilaterales, particularmente del VI par craneal, en ausencia de otro signo de tronco, localiza la lesión en seno cavernoso.
• Un síndrome de Horner acompañado de dolor en cuello o cabeza, sugiere disección de carótida interna.
ETIOLOGÍA.
La etiología del síndrome de Horner en adultos se relaciona a la localización de la lesión.
ETIOLOGÍA DEL SÍNDROME DE HORNER DE ACUERDO A LA LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN.
LESIÓN CENTRAL (Primer orden)
Hipotalámico:
• Stroke.
• Tumor.
Tronco Cerebral.
• Stroke.
• Desmielinización.
• Tumor.
Médula Cérvico-Torácica:
• Trauma.
• Tumor (intramedular).
• Mielitis.
• Siringomielia.
• Desmielinización.
• Malformación Arteriovenosa.
• Infarto.
LESIÓN PREGANGLIONAR (Segundo orden).
Lesiones del Vértice Pulmonar:
• Aneurisma de la Arteria Subclavia.
• Tumor del Vértice Pulmonar (Tumor de Pancoast).
• Tumores Mediastinales.
• Costilla Cevical.
• Iatrogenia (canulación yugular, colocación de un tubo de drenaje en tórax, cirugía torácica).
Cáncer de Tiroides.
LESIÓN POSGANGLIONAR (Tercer orden).
Ganglio cervical superior.
• Trauma.
• Ectasia venosa yugular.
• Iatrogénica (disección quirúrgica del cuello).
Arteria Carótida Interna.
• Disección.
• Aneurisma.
• Trauma.
• Arteritis.
• Trombosis.
• Tumor.
Lesiones de Base de Cráneo.
• Carcinoma naso-faríngeo.
• Linfoma.
Lesiones del Seno Cavernoso.
• Tumores.
• Tumor Pituitario Invasivo.
• Inflamación.
• Trombosis.
• Aneurisma Carotídeo.
Misceláneas.
• Cefalea Histamínica (cluster headache)
LESIONES DE PRIMER ORDEN.
Las lesiones del tracto simpático en el tronco cerebral, o en la médula cérvico-torácica puede producir un síndrome de Horner de primer orden.
La causa más común es el infarto de la región posterior del bulbo raquídeo, que produce un síndrome de Horner como parte del síndrome de Wallenberg. Típicamente el paciente se presenta con vértigo, ataxia, que hacen que a veces se pase por alto el síndrome de Horner. Otros síntomas neurológicos incluyen alteración del movimiento conjugado de los ojos, ataxia del miembro ipsilateral, y una alteración de la sensibilidad disociada (pérdida de la sensibilidad al dolor y temperatura en la hemicara ipsilateral, y tronco contralateral). Disfonía, y disfagia pueden estar también presentes.
Stroke, tumores, y lesiones desmielinizantes, afectando la vía simpática en el hipotálamo, mesencéfalo, protuberancia, bulbo, o médula cérvico-torácica, son otras causas potenciales del síndrome de Horner. La siringomielia y el trauma cervical, pueden producir síndrome de Horner cuando se afecta la columna intermedio-lateral de la médula.
Esas lesiones del sistema nervioso central están usualmente asociadas con otros síntomas y signos neurológicos tales como debilidad, déficit sensorial, hemianopsia homónima, diplopia, o ataxia. En forma similar, la presencia de hallazgos medulares (alteraciones de vías largas uni o bilaterales, nivel sensitivo) indican una lesión en la médula cervical o torácica.
LESIONES DE SEGUNDO ORDEN.
Las lesiones de segundo orden o preganglionares pueden ocurrir como consecuencia de trauma o cirugía de la médula espinal, la salida torácica (thoracic outlet), o el vértice pulmonar. Otros casos están relacionados con neoplasias, que pueden estar ocultas en el momento de presentación del síndrome de Horner. Dolor en la axila o en el miembro superior acompaña al síndrome de Horner en estos casos.
La anestesia epidural puede también producir un síndrome de Horner debido a disrupción de las neuronas preganglionares en su salida de la médula espinal. Estas situaciones están descriptas principalmente en procedimientos obstétricos.
LESIONES DE TERCER ORDEN.
El síndrome de Horner en las lesiones de tercer orden, a menudo indican lesiones de la arteria carótida interna, tales como disección, trombosis, o aneurismas del seno cavernoso. La tromboendarterectomía carotídea, así como la colocación de stents pueden producir síndrome de Horner.
Un síndrome de Horner con dolor en el cuello o dolor facial debe hacer sospechar disección carotídea hasta que no se demuestre lo contrario. Entre 40% a 60% de los pacientes con disecciones de la carótida interna se presentan con síndrome de Horner doloroso aislado de tercer orden. Estos pacientes a menudo tienen el antecedente de trauma en el cuello, aunque a veces este puede ser tan sutil, que el paciente no lo recuerde, y otras, la disección es un evento espontáneo.
Los pacientes con disección aguda de la carótida están en alto riesgo de infarto cerebral, el cual generalmente ocurre dentro de las primeras pocas semanas, a menudo en los primeros días después del inicio del síndrome de Horner.
Otras causas de síndrome de Horner posganglionar incluye masas en el cuello, otitis media, y patología afectando al seno cavernoso. Anormalidades en el movimiento de los ojos, particularmente del VI par, ocurren comúnmente cuando el seno cavernoso está comprometido.
Un síndrome de Horner es un hallazgo común en la cefalea histamínica (cluster headache), ocurriendo en el contexto de dolor unilateral en el globo ocular y lagrimeo, inyección conjuntival, que generalmente no duran más de una o dos horas.
NIÑOS.
La etiología del síndrome de Horner en infantes y niños difiere de la de la población adulta. Las causas clásicas incluyen el trauma obstétrico del nacimiento, neuroblastoma, anomalías vasculares en las grandes arterias, y la cirugía torácica.
La causa más común es el trauma durante el parto a nivel del cuello y el hombro, que daña la vía simpática. La injuria asociada del plexo braquial inferior puede producir debilidad en el antebrazo ipsilateral y mano (parálisis de Klumpke).
En ausencia de un antecedente claro de trauma obstétrico, un síndrome de Horner adquirido debe plantearse, sobre todo el neuroblastoma paraespinal, una causa clásica de síndrome de Horner en la niñez. El estudio incluirá estudios de imágenes, como RMN de cabeza y cuello, tórax y abdomen, así como la determinación de catecolaminas urinarias.
DIAGNÓSTICO.
Tests Farmacológicos:
Los tests farmacológicos pueden ser útiles para confirmar el diagnóstico de síndrome de Horner, y para localizar la lesión.
Tests para Confirmación del Síndrome de Horner:
Los tests farmacológicos con gotas de cocaína o apraclonidina pueden confirmar el diagnóstico de síndrome de Horner en casos sutiles. Esto puede también ser usado para distinguir un síndrome de Horner de un síndrome de pseudo-Horner debido a anisocoria fisiológica en el contexto de asimetría de párpados o de ptosis incompleta. Si el diagnóstico de síndrome de Horner es claro clínicamente, entonces, el uso de gotas de cocaína o apraclonidina para confirmar el diagnóstico puede ser evitado, porque además, su administración puede interferir con la prueba de la hidroxianfetamina, que es el test siguiente, y que ayuda a localizar la lesión en el trayecto de la vía simpática.
La cocaína bloquea la recaptación de norepinefrina en la sinapsis simpática, y causa dilatación pupilar en ojos con inervación simpática intacta. La cocaína no tiene efecto en ojos con deterioro de la inervación simpática, independientemente de la localización. Una hora después de la instilación de dos gotas de cocaína ( 4 a 10 por ciento), una pupila normal se dilata más que una pupila con síndrome de Horner, aumentando el grado de anisocoria; una anisocoria de 1 mm o más después de la administración de cocaína es considerada un resultado positivo.
La apraclonidina, un agonista directo del receptor alfa-adrenérgico, ha sido propuesto como alternativa de la cocaína para confirmar el diagnóstico de síndrome de Horner. La apraclonidina tiene una actividad alfa-1 débil, y una fuerte actividad alfa-2; el primer efecto produce la dilatación pupilar, mientras que el segundo, “downregula” la liberación de neorepinefrina en la unión neuromuscular. En la pupila de Horner, la hipersensibilidad por denervación a los receptores alfa-1 causará que la pupila se dilate (usualmente alrededor de 2 mm), mientras que la estimulación alfa-2 en el ojo normal causará constricción pupilar leve (usualmente menos de 1 mm). De esta manera, 1 o 2 gotas al 0,5% de apraclonidina instilada en ambos ojos, causa una reversión de la anisocoria en pacientes con síndrome de Horner.
Tests para la Localización de la Lesión.
Gotas oculares de hidroxianfetamina ayudarán a distinguir entre una lesión que afecte la neurona de primer orden (tronco cerebral o médula cervical) o de segundo orden (tórax o cuello), de las lesiones que afectan las neuronas de tercer orden o neuronas posganglionares (por encima del ganglio cervical superior en la bifurcación carotídea). No hay test farmacológico capaz de distinguir entre lesiones de primer o segundo orden. Dado que la cocaína puede interferir con la recaptación y la eficacia de las gotas de hidroxianfetamina, se recomienda un intervalo no menor de 24 a 72 horas entre los dos tests.
La hidroxianfetamina libera norepinefrina almacenada en las terminales nerviosas posganglionares. Una hora después de la instilación de gotas al 1 por ciento de hidroxianfetamina, una pupila normal y una pupila con síndrome de Horner de primero o segundo orden se dilatarán, mientras que una pupila de Horner de tercer orden no se dilatará como una pupila normal (Figura). Este test es positivo en las lesiones de Horner posganglionares cuando la anisocoria aumenta al menos 1 mm. Este test tiene una sensibilidad de 93 a 96% y una especificidad de 84% para detectar lesiones posganglionares.
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A) A la luz, hay una leve anisocoria, con la pupila derecha siendo levemente más pequeña que la izquierda. Hay también una leve disminución de la hendidura palpaebral a la derecha. B) En la oscuridad, la pupila derecha no se dilata bien. C) Después de la instilación de 1% de hidroxianfetamina en ambos ojos, sólo la pupila izquierda se dilata, sugiriendo que la lesión afecta la vía óculosimpática posganglionar (síndrome de Horner de tercer orden). |
Neuroimágenes
Mientras que en muchos casos de síndrome de Horner no se arriba a un diagnóstico etiológico claro después de un minucioso plan de estudio, la posibilidad de que exista un serio trastorno de base que ponga en riesgo la vida del paciente, hace mandatorio extremar esfuerzos en demostrar la causa del mismo. La mayoría de los casos de síndrome de Horner requieren imágenes, usualmente RMN, a menos que este ocurra en el contexto de trauma obvio o después de un procedimiento quirúrgico.
Los signos o síntomas neurológicos asociados al síndrome de Horner, y/o el uso del test de hidroxianfetamina ayudarán a identificar anatómicamente la lesión y determinarán cuál es el método de imagen más apropiado en cada caso:
• Síntomas o signos de tronco cerebral (hemiparesia, hemianestesia, hemianopsia homónima, diplopia, ataxia) indican la necesidad de RMN para localizar lesiones en tronco. Dependiendo de la edad del paciente, y de su condición de base se utilizarán técnicas específicas que aumentarán la sensibilidad del método. Por ejemplo, las imágenes de difusión en un accidente cerebrovascular agudo, o secuencias en FLAIR para enfermedades desmielinizantes, o con gadolinio para realzar un tumor.
• Síntomas o signos medulares (signos uni o bilaterales de vías largas), y/o la presencia de nivel sensitivo acompañará típicamente las lesiones cérvico-torácicas. En esos casos la RMN de columna cervical está indicada.
• Un síndrome de Horner agudo asociado con dolor en cuello o la cara es una indicación urgente de evaluación para disección carotídea. En esos casos una RMN de cuello en T1 con secuencias de supresión grasa, y una angio-RMN detectará la mayoría de las disecciones de carótida interna. (Figura). Sin embargo, la angiografía convencional sigue siendo el gold-standard.
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RMN en T1 mostrando una disección de carótida interna como una medialuna de hiperseñal en la pared de la arteria. |
• Un síndrome de Horner acompañado de oftalmoparesia, particularmente cuando afecta al VI par sin otros signos de tronco, debe focalizar los estudios de imágenes en el seno cavernoso (usualmente RMN).
• Los pacientes que tienen síndrome de Horner preganglionar (de segundo orden) sin síntomas neurológicos de sistema nervioso central deben tener una RMN o un TAC de tórax para evaluar el vértice pulmonar y el área paravertebral.
• Un síndrome de Horner de reciente aparición en un niño sin un obvio trauma obstétrico u otra asociación traumática debe ser estudiado en la búsqueda de un tumor, particularmente neuroblastoma.
RESUMEN Y RECOMENDACIONES.
• Los signos clásicos del síndrome de Horner incluyen miosis, ptosis, y anhidrosis. La miosis es típicamente leve, asociada a una dilatación más lenta en la oscuridad. La ptosis es también leve, y también compromete el párpado inferior. La anhidrosis ocurre sólo en las lesiones de primero o segundo orden.
• Un síndrome de Horner puede ser causado por una lesión en cualquier punto de la vía óculo-simpática desde el hipotálamo hasta el ojo.(ver la figura 1)
• La presencia del síndrome puede ser confirmado farmacológicamente con el test de gotas oftálmicas de cocaína o apraclonidina.
• El test con gotas oftálmicas de hidroxianfetamina puede ayudar a distinguir las lesiones de tercer orden (posganglionares), de las lesiones de primero y segundo orden.
• En ausencia de un antecedente claro de trauma como causa de síndrome de Horner, los estudios de imágenes son mandatorios.
