Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de
esforço com fisioterapia
Exames para identificação da lesão do ligamento cruzado anterior
Entenda as lesões de ligamentos no joelho
O trabalho dos alvéolos pulmonares
Troca e transporte de gases no pulmão
Qualidade de vida em mulheres após tratamento da incontinência urinária de esforço com fisioterapia
Posted: 30 Aug 2012 11:40 AM PDT
A incontinência urinária de esforço (IUE) é definida pela Sociedade Internacional de Continência (ICS) como a queixa de perda involuntária de urina no esforço físico, espirro ou tosse1. É o tipo mais comum de incontinência urinária (IU) e a sua prevalência pode variar de 12 a 56% dependendo da população estudada e do critério empregado para o diagnóstico2,3.
O tratamento da IUE pode ser cirúrgico ou conservador e no Brasil a abordagem ainda é tradicionalmente cirúrgica4. Entretanto, visto que o tratamento cirúrgico envolve procedimentos invasivos que podem ocasionar complicações, são de custo elevado e podem ser contra-indicados em algumas mulheres, atualmente tem surgido interesse crescente por opções de tratamentos mais conservadores. Assim, dependendo do tipo e da severidade da IU, o tratamento fisioterápico tem sido recomendado como uma forma de abordagem inicial5.
Os exercícios fisioterápicos de fortalecimento do assoalho pélvico, os cones vaginais e a eletroestimulação intravaginal têm apresentado resultados expressivos para a melhora dos sintomas de IU em até 85% dos casos6,7. Um dos principais objetivos do tratamento fisioterápico é o fortalecimento dos músculos do assoalho pélvico, pois a melhora da força e da função desta musculatura favorece uma contração consciente e efetiva nos momentos de aumento da pressão intra-abdominal, evitando assim as perdas urinárias8. Também colaboram positivamente na melhora do tônus e das transmissões de pressões da uretra, reforçando o mecanismo de continência urinária4,6.
Entretanto, muitas mulheres ignoram a localização e a função do assoalho pélvico e são incapazes de contrair satisfatoriamente essa musculatura após apenas uma instrução verbal ou escrita. Deste modo, é importante a utilização de equipamentos de biofeedback para a conscientização e controle seletivo dos músculos do assoalho pélvico6. Esses equipamentos de biofeedback informam a paciente por meio de sinais visuais ou sonoros qual grupo muscular deve ser trabalhado e, portanto, potencializam os efeitos dos exercícios perineais9.
Embora a IU não coloque diretamente a vida das pessoas em risco, é uma condição que pode trazer sérias implicações médicas, sociais, psicológicas, e econômicas, afetando adversamente a qualidade de vida (QV)10. A QV é um conceito multidimensional que incorpora aspectos sociais, físicos e mentais e, portanto, está relacionada com a percepção subjetiva do indivíduo sobre sua condição ou doença e subseqüente tratamento11.
Estudos europeus12, norte-americanos13 e brasileiros10 demonstram importante prejuízo na QV de mulheres com incontinência urinária de urgência, incontinência mista e com IUE, em diferentes faixas etárias. Alguns autores comentam que a incontinência de urgência e a mista causam mais prejuízos do que a IUE, especialmente em mulheres na pós-menopausa, idade em que é freqüente a presença de sintomas irritativos e/ou mistos13. Em um aspecto geral, as mulheres com IU referem limitações em níveis físicos (praticar esporte, carregar objetos), alterações nas atividades sociais, ocupacionais e domésticas, influenciando negativamente o estado emocional e a vida sexual14,15. Além disso, pode provocar desconforto social e higiênico, pelo medo da perda urinária, pelo cheiro de urina, pela necessidade de utilizar protetores (absorventes) e de trocas mais freqüentes de roupas14,15. A presença de sintomas irritativos, como a noctúria, urgência e urge-incontinência, muitas vezes atrapalha o sono e o relacionamento social, levando a quadros de cansaço, depressão e isolamento16.
O interesse em mensurar a QV, em relação aos cuidados de saúde, tem aumentado nos últimos anos. A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda a avaliação da QV, levando em consideração decisões de tratamento, autorização para novos fármacos e políticas de pesquisa. Portanto, como a IU causa grande impacto na QV das pacientes, a sua mensuração é um dos parâmetros úteis para avaliar o resultado do tratamento escolhido e facilita a comparação de estudos realizados em locais diferentes, utilizando tratamentos diferentes, em populações semelhantes11. Além disso, o envolvimento do próprio paciente no seu tratamento e a necessidade de avaliação mais ampla de como e quanto determinada doença ou intervenção do profissional de saúde atinge a QV são fundamentais em qualquer serviço de saúde.
Diante das diversas alterações sociais, pessoais e emocionais das mulheres frente à perda urinária, é relevante avaliar a QV destas mulheres, valorizando assim a opinião do paciente sobre sua própria condição de saúde. Desde 1997, a ICS recomenda que medidas de avaliação da QV sejam incluídas em todas as pesquisas clínicas sobre IU como um complemento aos tradicionais parâmetros clínicos17. Isso se deve ao fato de que muitos métodos, como estudo urodinâmico, teste do absorvente e teste de esforço, são utilizados como parâmetros objetivos na avaliação do tratamento da IU, mas não contemplam o impacto que esta condição causa na QV e no cotidiano destas mulheres17.
Existem na literatura muitos questionários que abordam a QV em mulheres com IU, sendo estes instrumentos genéricos ou específicos e que podem ser utilizados para tratamentos cirúrgicos14,18 ou conservadores9. No Brasil, Fonseca et al.19 recentemente traduziram e validaram um questionário específico, o King's Health Questionnaire (KHQ), que avalia tanto a presença de sintomas de IU, quanto seu impacto relativo. A utilização deste instrumento específico é relevante para avaliar a QV nas pesquisas clínicas brasileiras, pois permite mensurar um dos resultados da intervenção terapêutica em estudo, além de ser um guia da terapêutica e estabelecer um bom diálogo com o paciente. Como atualmente o tratamento conservador faz parte do contexto da reabilitação de mulheres com IUE, a avaliação da QV neste tipo de tratamento também é importante. Recentes publicações têm demonstrado importante melhora da QV de mulheres submetidas ao tratamento conservador e que foram avaliadas com o KHQ8,9,20.
Entretanto, o mesmo ainda não foi utilizado no Brasil, entre mulheres submetidas ao tratamento conservador da IU, especialmente de mulheres no menacme. Diante da relevância do tema para profissionais que tratam as mulheres com IUE, da importância para as pacientes de serem investigadas sobre o impacto da IUE na sua condição de saúde e também pela falta de estudos nacionais, o objetivo deste trabalho foi avaliar a QV de mulheres antes e após tratamento fisioterápico para IUE.
Métodos
Este estudo foi desenvolvido no Serviço de Fisioterapia do Centro de Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP). Foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da UNICAMP e todas as participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, redigido conforme a Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. Foi realizado um ensaio clínico não controlado no período de outubro de 2003 a junho de 2004 com 26 mulheres que apresentavam queixa clínica predominantemente de IUE por hipermobilidade do colo vesical. Antes de iniciar o tratamento, todas as mulheres foram submetidas à avaliação ginecológica e estudo urodinâmico para excluir IUE por deficiência esfincteriana intrínseca da uretra, hiperatividade do detrusor e obstrução infra-vesical. Os outros critérios de exclusão foram: ser menopausada, apresentar cistocele maior que grau II e ter sido previamente submetida a tratamento cirúrgico ou conservador para IUE.
Na abordagem inicial, foram coletadas informações sócio-demográficas (idade e cor da pele declarada) e clínicas (índice de massa corpórea e tempo de perda urinária), além de antecedentes obstétricos (paridade, partos vaginais e cesáreos) e ginecológicos (distopias).
Antes de iniciar o tratamento e após o seu término, foi aplicado o KHQ19. O KHQ é composto por 30 perguntas que são arranjadas em nove domínios. Relatam, respectivamente: a percepção da saúde, impacto da incontinência, as limitações nos desempenhos das tarefas, a limitação física, a limitação social, o relacionamento pessoal, as emoções, o sono/energia e as medidas de gravidade. Existe também uma escala de sintomas que é composta pelos seguintes itens: aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência, hiperreflexia vesical, IUE, enurese noturna, incontinência no intercurso sexual, infecções urinárias e dor na bexiga. A todas as respostas são atribuídos valores numéricos, somados e avaliados por domínios. As respostas foram baseadas numa escala numérica crescente e proporcional à intensidade da queixa (0=não/não se aplica; 1=um pouco/às vezes; 2=mais ou menos/várias vezes; 3=muito/sempre), exceção feita ao domínio percepção geral de saúde, que tem cinco opções de resposta: muito boa, boa, regular, ruim, muito ruim. O KHQ é pontuado por cada um dos seus domínios, não havendo, portanto, escore geral. Os escores variam de zero a 100, e quanto maior a pontuação obtida, pior é a qualidade de vida relacionada àquele domínio. O questionário foi originalmente padronizado para ser auto-administrado, porém, a aplicação foi feita na forma de entrevista.
O protocolo de tratamento consistia em exercícios para o fortalecimento do assoalho pélvico associados ao biofeedback eletromiográfico Myotrac 3G (Thought Technology, Montreal, Canadá), com o uso de um sensor intravaginal conectado a este equipamento. As mulheres eram encorajadas a realizar contrações fásicas (rápidas) e tônicas (lentas) do assoalho pélvico, totalizando aproximadamente 200 contrações, distribuídas nas posições de decúbito dorsal, na posição sentada e ortostática. Estas contrações podiam ser observadas na tela de um computador, o que fornecia a resposta visual às mulheres. Elas foram submetidas a 12 sessões de tratamento, realizadas duas vezes por semana, durante seis semanas consecutivas. As sessões foram individuais e com duração de 45 minutos.
Os dados foram descritos em freqüências absolutas, porcentagens, médias e desvios-padrões, medianas, mínimos e máximos. Os escores dos domínios da avaliação da QV foram comparados pelo teste de Wilcoxon para amostras pareadas, com nível de significância de 0,05.
Resultados
A idade das mulheres variou de 31 a 52 anos, com média de 42,5 anos (DP±5,5), e o índice de massa corpórea variou de 21,2 a 34,7 kg/m2, com média de 27,1 kg/m2 (DP±3,5). O tempo médio da queixa de IUE variou de dois a 10 anos, com média de 5,4 anos (DP±3,7). A maioria das mulheres, 76,9%, era branca. Em relação aos antecedentes obstétricos, apenas uma mulher era nulípara, 14 tiveram entre um e três partos, e 11 tiveram quatro ou mais partos. Quanto à via de parto, 19 mulheres tiveram no mínimo um parto vaginal e sete tiveram apenas cesárea. Foi observado cistocele grau I em 16 (61,5%) e grau II em duas (7,7%) mulheres da amostra. Das seis mulheres que apresentaram retocele, esta foi de grau I (Tabela 1).
Em relação à escala de sintomas urinários do KHQ, antes e após o tratamento, foi investigado isoladamente o quanto alguns sintomas afetavam as mulheres. Na Tabela 2 pode ser observado que, antes do tratamento, os sintomas mais comuns e que afetavam "muito" estas mulheres foram o aumento da freqüência urinária em 17 (65,4%), a noctúria e a urgência miccional em 15 (57,7%). A incontinência durante a relação sexual e dor na bexiga foram em menor proporção, afetando apenas oito (30,8%) mulheres. A IU aos esforços foi o sintoma mais relatado e o qual mais as incomodava. A grande maioria, 23 (88,5%) mulheres, referiu ser um problema que afetava "muito" e três mulheres referiram afetar "mais ou menos". Os sintomas menos relatados antes do tratamento foram a urge-incontinência, infecções urinárias freqüentes e dificuldade para urinar. A enurese noturna não foi relatada por nenhuma mulher.
Ao final do tratamento, pôde ser observado que, em relação à alta freqüência urinária, menos de metade da amostra, 12 (46,2%) mulheres, não apresentava mais o sintoma, e daquelas mulheres que ainda o relatavam, apenas uma referiu afetar "muito". Em relação à noctúria e à urgência miccional, 18 (69,2%) mulheres não apresentavam os sintomas. Apenas uma (3,8%) ainda se sentia "muito" incomodada com a noctúria e três (11,5%), com a urgência miccional. Nove (34,6%) mulheres não relataram IUE e daquelas que permaneceram com a queixa, três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas, duas (7,6%) referiram que ainda afetava "mais ou menos" e 12 (46,1%), "um pouco". Apenas três (11,5%) se sentiam "muito" afetadas com incontinência durante a relação sexual e uma (3,8%) com dor na bexiga. Os outros sintomas investigados também foram relatados com menor freqüência e em menor intensidade (Tabela 2).
Observou-se uma diminuição significativa das médias e medianas dos escores dos domínios avaliados pelos KHQ, em relação à percepção da saúde (49,0±24,0 versus 26,9±15,7; p=0,0015), impacto da incontinência (78,2±28,2 versus 32,1±30,5; p=0,001), limitações das atividades diárias (75,0±28,2 versus 13,5±22,6; p<0,001), limitações físicas (72,4±29,4 versus 15,4±24,5; p<0,001), limitações sociais (38,3±28,6 versus 6,4±14,5; p<0,001), emoções (59,0±33,8 versus 14,1±24,7; p=0,0001), sono/energia (34,0±23,8 versus 6,4±16,4; p=0,001) e as medidas de gravidade (66,9±19,6 versus 22,3±24,2; p<0,001). O único escore que não apresentou diferença significativa foi o relacionado às relações pessoais (60,5±33,9 versus 41,7±16,7; p=0,0679) (Tabela 3).
Discussão
No presente estudo, foi utilizado o KHQ por ser um questionário completo, que avalia tanto o impacto da incontinência nos diferentes aspectos da QV, como os sintomas do trato urinário baixo percebidos pelas pacientes. Assim como neste estudo, que abordou a qualidade de vida após um tratamento fisioterápico, este instrumento tem se mostrado adequado para avaliar o impacto da IU em mulheres submetidas ao tratamento cirúrgico e ao medicamentoso18,21.
Mesmo conhecendo as variações individuais, sabemos que, em maior ou menor proporção, a IU e seus sintomas associados podem repercutir negativamente não só na saúde física, mas em aspectos emocionais e psicológicos22. Além disso, outros fatores, como gênero, idade, condição sócio-econômica e a quantidade de perda urinária, também podem ser responsáveis pelas diferenças do comportamento pessoal frente à IU12.
Em nosso estudo observamos que todas as mulheres relataram aumento da freqüência urinária, noctúria, urgência miccional e perdas aos esforços, exceto a enurese e outros sintomas em pequena proporção como infecções urinárias de repetição e a dificuldade para urinar. Isso é esperado, pois as pacientes selecionadas têm como principal queixa a IUE e não estes outros sintomas, que são menos comuns neste tipo de diagnóstico. Além disso, nossa amostra foi de mulheres no menacme e pesquisas nacionais10 relatam que a queixa de IUE ocorre em média entre mulheres mais jovens, com média de idade de 44,9 anos, enquanto a incontinência urinária mista e a incontinência urinária de urgência predominaram nas mulheres com média de idade maior.
A presença da IUE associada ao aumento da freqüência urinária, à noctúria e à urgência miccional demonstrou prejuízos nos escores dos domínios do KHQ que envolvem as realizações de atividades físicas, domésticas, no relacionamento social, no sono e disposição da maioria das mulheres estudadas, assim como observado na literatura20.
O tratamento conservador e a QV têm sido objeto de estudo, pois esse tratamento apresenta mínimos efeitos colaterais e não impossibilita um tratamento cirúrgico futuro5,22. Assim como os resultados do presente estudo, encontrou-se na literatura uma melhora significativa dos escores do impacto da incontinência, das limitações das atividades diárias e das limitações físicas, após a realização de um protocolo específico de fisioterapia8. Balmforth et al.8, avaliando 97 mulheres com média de idade de 49,5 (±10,6) anos, demonstraram uma associação significativa e positiva da melhora da posição do colo vesical e melhora anatômica e funcional do assoalho pélvico com a melhora da QV avaliada com o KHQ23.
Outro estudo utilizando o KHQ demonstrou, em um "follow-up" de um ano, que a QV se manteve significativamente melhor após o tratamento da IU com diversos recursos fisioterápicos20. Uma vez que as mulheres passam a ter mais controle urinário e se sentem menos preocupadas com eventuais episódios de incontinência, sentem-se menos restritas nas realizações de suas atividades cotidianas, nas atividades ocupacionais e nas atividades físicas, especialmente aquelas no menacme, que têm um estilo de vida mais ativo14. Assim, quando a mulher passa a perder urina em menor quantidade, ela fica menos preocupada em relação à ingestão líquida, utiliza menos proteção, preocupa-se menos em cheirar urina ou ficar molhada e conseqüentemente melhora sua condição clínica20. Isso pode ser suportado pelo nosso estudo, pois, após o tratamento proposto, a maioria das mulheres referiu que a freqüência urinária e a IUE não afetava ou afetava muito pouco sua vida. Complementando estes dados, o escore que avalia as medidas de severidade também diminuiu significativamente, demonstrando que menos episódios de perda urinária permitem uma necessidade menor de uso de absorventes e de troca de roupa íntima, assim como em outros estudos9,20.
O impacto que a incontinência causa na vida social provoca restrições quanto a freqüentar lugares públicos, viajar, dormir fora de casa e até fazer visitas aos amigos10. Isto está relacionado ao fato de as mulheres evitarem sair de casa, pois além de ficarem envergonhadas e com medo de cheirarem a urina, não sabem se encontrarão um local adequado para realizar suas micções e sua higiene pessoal, no caso de noctúria, urgência miccional ou até de urge-incontinência12,15. Assim como em nossos resultados, outros estudos observaram, após o tratamento fisioterápico, uma melhora significativa dos escores das limitações sociais8,20, emoções8,9,20, sono e disposição8,9.
Pode-se acrescentar ainda que, após o tratamento, os sintomas irritativos como aumento da freqüência urinária, noctúria e urgência também incomodavam menos ou então não estavam presentes, o que também é esperado com a realização dos exercícios do assoalho pélvico associados ao biofeedback. Em um estudo randomizado de 12 semanas com biofeedback, eletroestimulação e cinesioterapia para hiperatividade do detrusor, foi observada com o KHQ uma melhora destes sintomas e dos domínios de limitações físicas, limitações sociais e também nas relações pessoais de mulheres com idade variada9.
Todavia, não foi observada diferença significativa no escore do domínio relacionado às relações pessoais. Como este item envolve aspectos da vida familiar e sexual, provavelmente não houve mudanças pelo fato de muitas mulheres não comentarem com a família o problema da perda urinária e/ou pela intensidade da perda urinária não afetar a vida com o parceiro ou ainda por algumas mulheres não terem vida sexual ativa durante o tratamento. Isso pode ser observado na escala de sintomas urinários, em que a perda urinária durante a relação sexual incomodava apenas nove das 26 mulheres avaliadas. Nossos dados divergem um pouco da literatura, que retrata que a vida sexual e o relacionamento com o parceiro podem estar bastante comprometidos pelo impacto que a perda urinária pode causar neste aspecto, conforme demonstrado pela avaliação com o KHQ23. Entretanto, mesmo sendo uma condição comum entre as mulheres, ainda é um assunto que causa constrangimento e pouco mais da metade destas mulheres que têm algum tipo de IU e, em especial a IUE, revelam o problema e procuram tratamento16.
Mesmo observando uma diferença significativa na maioria dos escores avaliados, exceto nas relações pessoais, é importante ressaltar que o impacto destes sintomas na vida de cada uma está intimamente ligado à percepção individual que estas mulheres têm frente à severidade, tipo e quantidade da perda urinária. Além disso, está relacionada ao contexto cultural de cada indivíduo12,14,24. Adicionalmente, é importante destacar algumas limitações do estudo que podem interferir nos resultados, como uma amostra pequena e avaliação da QV em forma de entrevista. Contudo, embora nossa amostra seja de mulheres apenas no menacme, nossos dados estão consoantes com a literatura, que demonstram prejuízo na QV em mulheres de meia idade (50-59 anos)25 e melhora da QV após tratamento fisioterápico naquelas com média de idade de 47 (23-77)20 e 49,5 (±10,6) anos8.
Pelo grande impacto da incontinência na vida das pacientes, o profissional de saúde deve estar comprometido em avaliar a QV na prática clínica diária, pois ela será cada vez mais um parâmetro fundamental para guiar, direcionar e justificar quais intervenções deverão ser realizadas em consultas individuais e principalmente pelo sistema de saúde. Assim, o profissional deve estar atento em melhorar a auto-estima, as relações pessoais, físicas e sociais, orientando e intervindo no restabelecimento da sua paciente.
Concluímos que o presente estudo permitiu demonstrar que a QV de mulheres com IUE tratadas com fisioterapia pode melhorar em diversos aspectos, quando avaliada com um instrumento específico, como o KHQ.
REFERÊNCIAS
1. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, Van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A; Standardisation Sub-Committee of the International Continence Society. The standardisation of terminology of lower urinary tract function: report from the standardisation sub-committee of the International Continence Society. Urology. 2003; 61(1):37-49. Review. [ Links ]
2. Hannestad YS, Rortveit G, Sandvik H, Hunskaar A. A community-based epidemiological survey of female urinary incontinence: the Norwegian EPINCONT study. J Clin Epidemiol. 2000; 53(11):1150-7. [ Links ]
3. Siracusano S, Pregazzi R, D'Aloia G, Sartore A, Di Benedetto P, Pecorari V, et al. Prevalence of urinary incontinence in young and middle-aged women in Italian urban area. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003; 107(2):201-4. [ Links ]
4. Amaro JA, Gameiro MO, Moreira EH. Exercícios perineais. In: Ribeiro RM, Rossi P, Pinotti JA, editores. Uroginecologia e cirurgia vaginal. São Paulo: Roca; 2001. p. 5-62. [ Links ]
5. Fantl JA, Newman DK, Colling J, DeLancey JOL, Keeys C, Loughery A, et al. Urinary incontinence in adults: acute and chronic management. Rockville: US Department of Health and Human Services/Public Health Service/Agency for Health Care Policy and Research; 1996. (Clinical Practice Guideline, 2; AHCPR Publ. 96-0682). [ Links ]
6. Hay-Smith EJ, Bo Berghmans LC, Hendriks HJ, de Bie RA, van Waalwijk van Doorn ES. Pelvic floor muscle training for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev. 2001; (1):CD001407. Review. [ Links ]
7. Herrmann V, Potrik BA, Palma PCR, Zanettini CL, Marques A, Netto Júnior NR. Eletroestimulação transvaginal do assoalho pélvico no tratamento da incontinência urinária de esforço: avaliações clínica e ultra-sonográfica. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49(4):401-5. [ Links ]
8. Balmforth JR, Mantle J, Bidmead J, Cardozo L. A prospective observational trial of pelvic floor muscle training for female stress urinary incontinence. BJU Int. 2006; 98(4):811-7. [ Links ]
9. Wang AC, Wang YY, Chen MC. Single-blind, randomized trial of pelvic floor muscle training, biofeedback-assisted pelvic floor muscle training, and electrical stimulation in the management of overactive bladder. Urology. 2004; 63(1): 61-6. [ Links ]
10. Lopes MHBM, Higa R. Restrições causadas pela incontinência urinária à vida da mulher. Rev Esc Enfermagem USP. 2006; 40(1):34-41. [ Links ]
11. The World Health Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization. Soc Sci Med. 1995;41(10):1403-9. [ Links ]
12. Papanicolaou S, Hunskaar S, Lose G, Sykes D. Assessment of bothersomeness and impact on quality of life of urinary incontinence in women in France, Germany, Spain and UK. BJU Int. 2005; 96(6):831-8. [ Links ]
13. Coyne KS, Zhou Z, Thompson C, Versi E. The impact on health-related quality life of stress, urge and mixed urinary incontinence. BJU Int. 2003; 92(7):731-5. [ Links ]
14. Kelleher C. Quality of life and urinary incontinence. Baillieres Best Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2000; 14(2):363-79. [ Links ]
15. Saleh N, Bener A, Khenyab N, Al-Mansori Z, Al-Muraikhi A. Prevalence, awareness and determinants of health care-seeking behaviour for urinary incontinence in Qatari women: a neglected problem? Maturitas. 2005; 50(1):58-65. [ Links ]
16. Fultz NH, Burgio K, Diokno A, Kinchen KS, Obenchain R, Bump RC. Burden of stress urinary incontinence for community-dwelling women. Am J Obstet Gynecol. 2003; 189(5):1275-82. [ Links ]
17. Blaivas JG, Appell RA, Fantl JA, Leach G, McGuire EJ, Resnick NM, et al. Standards of efficacy for evaluation of treatment outcomes in urinary incontinence: recommendations of the Urodynamic Society. Neurourol Urodyn. 1997;16(3):145-7. [ Links ]
18. Auge Ap, Zucchi CM, Costa FMP, Nunes K, Cunha LPM, Silva PVF, et al. Comparações entre os índices de qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária submetidas ou não ao tratamento cirúrgico. Rev Bras Ginecol Obstet. 2006; 28(6):352-7. [ Links ]
19. Fonseca ESM, Camargo ALM, Castro RA, Sartori MGF, Fonseca MCM, Lima GR, et al. Validação do questionário de qualidade de vida (King's Health Questionaire) em mulheres brasileiras com incontinência urinária. Rev Bras Ginecol Obstet. 2005; 27(5):235-42. [ Links ]
20. Neumann PB, Grimmer KA, Grant RE, Gill VA. Physiotherapy for female stress urinary incontinence: a multicentre observacional study. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2005; 45(3):226-32. [ Links ]
21. Bidmead J, Cardozo L, McLellan A, Khullar V, Kelleher C. A comparison of the objective and subjective outcomes of colposuspension for stress incontinence in women. BJOG. 2001; 108(4):408-13. [ Links ]
22. Klüber L, Moriguchi EH, Cruz IBM. A influência da fisioterapia na qualidade de vida em mulheres com incontinência urinária: revisão. Rev Med PUCRS. 2002; 12(3):243-9. [ Links ]
23. Stach-Lempinen B, Kirkinen P, Laippala P, Metsanoja R, Kujansuu E. Do objective urodynamic or clinical findings determine impact of urinary incontinence or its treatment on quality of life? Urology. 2004; 63(1):67-71. [ Links ]
24. Yip SK, Chan A, Pang S, Leung P, Tang C, Shek D, et al. The impact of urodynamic stress incontinence and detrusor overactivity on marital relationship and sexual function. Am J Obstet Gynecol. 2003; 188(5):1244-8. [ Links ]
25. Teleman P, Lidfeldt J, Nerbrand C, Samsioe G, Mattiasson A. Lower urinary tract symptoms in middle-aged women-prevalence and attitude towards mild urinary incontinence: a community-based population study. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005; 84(11):1108-12. [ Links ]
AUTORES:
Mariana Tirolli RettI; José Antonio SimõesII; Viviane HerrmannIII; Maria Salete Costa GurgelIII; Sirlei Siani MoraisIV
IFisioterapeuta, Doutoranda pelo Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM/UNICAMP – Supervisora do Estágio Supervisionado II em Ginecologia e Obstetrícia da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – PUC Minas – docente da Universidade Estácio de Sá (RJ) e da Faculdade Pitágoras – Belo Horizonte (MG), Brasil
IIProfessor Livre-docente do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM/UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IIIProfessor Assistente-Doutor do Departamento de Tocoginecologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas – FCM/UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
IVEstatística, responsável pelo Serviço de Estatística do Centro da Atenção Integral à Saúde da Mulher (CAISM) da Universidade Estadual de Campinas – UNICAMP – Campinas (SP), Brasil
Exames para identificação da lesão do ligamento cruzado anterior
Posted: 30 Aug 2012 10:39 AM PDT
Se os ligamentos forem forçados além dos limites normais da articulação, poderão sofrer uma deformação ou lesão permanente, dependendo da severidade da entorse a que foi submetido. A entorse poderá ocorrer em qualquer direção de movimento.
Para Schenck (1999, p. 499),
"as rupturas do LCA ocorrem com mais freqüência durante esportes que exigem movimentos de torção, salto e pivô. Geralmente estas lesões ocorrem sem contato. O pé está no solo, o joelho está flexionado e, quando o atleta realiza uma súbita mudança de direção, uma força valga é aplicada ao joelho, com a parte inferior da perna em rotação externa, resultando em incapacidade imediata. O mesmo mecanismo também ocorre em esportes de contato, como lesões que ocorrem no futebol americano e em lutas, quando o pé do atleta está no solo e ele é atingido na região póstero-lateral do joelho. Menos frequentemente, uma ruptura do LCA pode ocorrer com o joelho em hiperextensão e a perna em rotação interna. Esse tipo de lesão é raro em esportes individuais, exceto na ginástica e no esqui em declives. Quase todos os atletas que rompem o LCA serão incapazes de continuar praticando o esporte. O atleta em geral precisará de ajuda para levantar-se, e a extensão total do joelho será difícil e dolorosa no dia seguinte, devido à extremidade do LCA, que estará presa ao lado de fora da incisura intercondilar, bloqueando a extensão".
No momento em que ocorrer a lesão o atleta poderá relatar ter ouvido um som de "estalido" muitas vezes podendo ser ouvido por outras pessoas que encontram-se nas proximidades do lesionado. Geralmente uma efusão é detectada horas após a lesão, o que indica a presença de hemartrose.
Pessoas com lesões graves no LCA podem sentir dor repentina. Como descrito anteriormente normalmente ouve-se um "estalo" no joelho, causando um falseamento na articulação. Muitas vezes, após o trauma inicial, o indivíduo consegue sair andando, contudo isso não deve enganar o examinador.
Para Dunitz (2001) o paciente pode desenvolver com o tempo um problema de "falseamento" recorrente (ele sente uma instabilidade que faz com que sinta que vai cair). Isso com freqüência indica lesão séria no LCA, que exige correção cirúrgica. Em algumas horas, após um trauma, pode aparecer um inchaço, causando desconforto e dor. O inchaço é sempre resultado de hemartrose (sangue no joelho) e 70% dos casos destas se devem a lesões no LCA.
O que nos traz Dunitz (2001) é corroborado por Schenck (1999) onde o mesmo afirma que após ruptura do LCA, o atleta andará com o joelho flexionado, se for capaz de tolerar qualquer carga de peso. Ainda afirma o mesmo autor que a hemartrose desenvolve-se dentro de 6 a 12 horas após a lesão e quando isso ocorre geralmente é de moderada a grave.
Exames para identificação da lesão
Os exames utilizados para identificação de lesões no LCA podem ser de ordem física ou radiográfica (imagem). O teste físico de Lachman é muito utilizado para a identificação imediata de possibilidade de lesões graves no LCA. Ainda utiliza-se muito o teste de gaveta em flexão.
Segundo Dunitz (2001, p. 275), "Para identificar uma possível lesão do LCA faz-se "um teste de gaveta com o joelho em flexão de 20-30º e a tíbia em rotação neutra (teste de Lachman)". O teste é realizado empurrando-se a tíbia para frente em relação ao fêmur. Um teste de Lachman positivo é diagnóstico para ruptura do LCA.
Para APPLETON & LANGE (2001) o teste de Lachman é o teste mais sensível para insuficiência do LCA. O teste de Lachman é comparado com o joelho contralateral normal. O exame pode ser classificado como Lachman 1+, demonstrando até 5 mm de translação tibial anterior do que no joelho contralateral normal; como 2+, de 5 a 10 mm; e como 3+, maior do que 10 mm.
Outro teste utilizado é o teste de gaveta em flexão de 70-90º, com o joelho em rotação neutra ou interna. Entretanto, esse teste não é tão confiável como o este de Lachman, porque os músculos posteriores da coxa e corno posterior medial podem resistir a essa gaveta. O teste de Pivot Shift, ou teste da gaveta rotatória, pode ser positivo. Este teste é de difícil execução, especialmente em lesão aguda. Um teste positivo de Pivot Shift pode ser uma indicação para cirurgia em indivíduos ativos, desde que indique lesão crônica do LCA. A estabilidade em varo ou em valgo (lado) do joelho em 20-30º de flexão e extensão deve ser aplicada para excluir a possibilidade de lesão em outros ligamentos como LCM e LCL.
Muitas vezes uma simples radiografia poderia ajudar para um planejamento pré-cirúrgico, mas não se faz necessário para diagnóstico de uma ruptura no LCA. Em casos raros, uma avulsao da espinha tibial irá ocorrer, o que afetaria o plano de tratamento definitivo.
Segundo Dunitz (2001, p. 276), "[...] a artroscopia fornecerá o diagnóstico definitivo, principalmente quando combinada com sondagem do LCA. No entanto, a artroscopia diagnóstica é em geral desnecessária, uma vez que o diagnóstico pode ser confirmado no período do tratamento".
Retirei daqui
Entenda as lesões de ligamentos no joelho
Posted: 30 Aug 2012 06:10 AM PDT
Atletas, praticantes de esportes recreativos e sedentários têm algo em comum: o risco de sofrer uma lesão ligamentar no joelho. O ligamento é uma estrutura fibrosa, semelhante a uma corda, e apresenta diferentes espessuras de acordo com sua localização. O ligamento conecta um osso a outro dentro de uma articulação e sua principal função é de estabilizar a junta, ou seja, mantê-la no lugar a fim de impedir que um osso se desloque sobre o outro e assuma uma posição anormal. No joelho, existem quatro principais ligamentos: os cruzados anterior e posterior, e os ligamentos colaterais medial e lateral.
Segundo o médico Paulo Henrique Araujo, ortopedista e cirurgião graduado pela Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto/USP, com especialização em Traumatologia ortopédica e cirurgia do joelho e membro da Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT), a lesão ligamentar pode ocorrer em várias situações e, principalmente, em decorrência de torções e traumas diretos durante a prática esportiva ou por ocasião de acidentes de trânsito, por exemplo.
"Geralmente, o paciente sente e ouve um estalo no joelho, seguido por dor, no momento do trauma. Se o ligamento acometido for um dos cruzados, que se localizam dentro do joelho, o derrame articular (água no joelho) aparece em seguida. Ao passo que, se a lesão for de um dos ligamentos colaterais, um inchaço se instalará no joelho", detalha o ortopedista.
Segundo o ortopedista, a lesão ligamentar mais frequente no joelho é a lesão do ligamento colateral medial - no lado interno do joelho -, que ocorre quando ele é forçado para dentro e a perna para fora. "Nesses casos, a indicação para cirurgia é exceção, pois esse ligamento tem uma boa capacidade de cicatrização. Por outro lado, a lesão ligamentar mais comum que leva ao tratamento cirúrgico acomete o ligamento cruzado anterior (LCA) e afeta, no Brasil, principalmente, jogadores de futebol, sejam os profissionais ou os de fim de semana", esclarece. Já a lesão do ligamento cruzado posterior (LCP) está mais associada a traumas de maior intensidade, como acidentes automobilísticos, muito embora também possa acontecer no esporte.
O médico ortopedista deve ser consultado para detectar o tipo da lesão e o tratamento adequado. Existem consequências imediatas e tardias quando a pessoa não dá atenção ao problema, realiza tratamento não adequado ou interrompe o processo de recuperação. "As imediatas são novos episódios de entorse, ou seja, instabilidade. Com isso, vem a insegurança, dor e o derrame articular. As consequências tardias são maiores danos na articulação, incluindo lesões de meniscos e cartilagem. Quanto maior o acometimento articular, maior a chance do paciente desenvolver uma artrose no futuro", finaliza Araujo.
O trabalho dos alvéolos pulmonares
Posted: 30 Aug 2012 05:53 AM PDT
Os alvéolos são estruturas elásticas, formadas por uma membrana bem fina e envolvida por uma rede de vasos capilares sanguíneos.
Existem milhões de alvéolos em cada pulmão. É em cada um deles que ocorrem as trocas gasosas entre o pulmão e o sangue. Nos alvéolos ocorre uma difusão dos gases por diferença de concentração e, consequentemente, da pressão dos gases. O sangue que chega aos alvéolos absorve o gás oxigênio inspirado da atmosfera. Ao mesmo tempo, o sangue elimina gás carbônico no interior dos alvéolos; esse gás é então expelido do corpo por meio da expiração.
Os movimentos respiratórios
Na inspiração, o diafragma e os músculos intercostais se contraem. Ao se contrair, o diafragma desce e a cavidade torácica aumenta de volume verticalmente. Quando os músculos intercostais contraem, eles levam as costelas e o volume da cavidade torácica aumenta horizontalmente. Com o aumento do volume do tórax, a pressão do ar no interior da cavidade torácica e dos pulmões diminui. Então, a pressão do ar atmosférico torna-se maior que a pressão do ar interno, e o ar atmosférico penetra no corpo indo até os alvéolos pulmonares: é a inspiração.
Num segundo movimento, o diafragma e os músculos intercostais relaxam, diminuindo o volume da cavidade torácica. Então, a pressão do ar interno (no interior dos pulmões) aumenta, tornando-se maior que a pressão atmosférica. Assim, o ar sai do corpo para o ambiente externo: é a expiração.
Nos alvéolos pulmonares, o gás oxigênio, presente no ar inspirado, passa para o sangue que é então distribuído pelas hemácias a todas as células vivas do organismo. Ao mesmo tempo, as células vivas liberam gás carbônico no sangue. Nos pulmões, o gás carbônico passa do sangue para o interior dos alvéolos e é eliminado para o ambiente externo por meio da expiração.
Troca e transporte de gases no pulmão
Posted: 30 Aug 2012 05:50 AM PDT
Após os alvéolos serem ventilados com ar fresco, a próxima etapa no processo da respiração é a difusão do O2 dos alvéolos para o sangue e do CO2 no sentido oposto do sangue para os alvéolos.
Esta troca ocorre nas membranas respiratórias (todas as superfícies pulmonares) por meio de difusão, ou seja, tanto O2 quanto o CO2 passam do meio mais concentrado para um meio menos concentrado.
Como se pode perceber tanto O2 quanto CO2 tem um sentido oposto durante a difusão.
A difusão depende de cinco fatores:
1. Solubilidade do gás em um liquido.
2. A área da reação transversa do liquido.
3. A distancia através da qual o gás deve difundir.
4. Peso molecular do gás.
5. Temperatura do gás.
A maioria dos gases com importância na fisiologia da respiração possuem uma solubilidade muito baixa no sangue e o inverso ocorre nos lipídios através da membrana celular onde são muito solúveis.
Quando há edema a membrana celular aumenta em muito a sua espessura, com isso se tem uma maior dificuldade para ocorrer à difusão.
Composição do ar alveolar e sua relação com o ar atmosférico, ao nível do mar.
O ar alveolar não apresenta de modo algum as mesmas concentrações gasosas do ar atmosférico, pois:
O ar alveolar é substituído parcialmente por ar atmosférico a cada respiração.
O O2 esta constantemente sendo absorvido dos alvéolos para o sangue.
O CO2 esta em difusão constante do sangue para os alvéolos.
O ar atmosférico seco que penetra nas vias aérea é umidificado antes de chegar aos alvéolos.
A velocidade de renovação do ar alveolar pelo ar atmosférico ocorre de maneira muito lenta, pois em um individuo normal após a respiração no final da expiração o volume de ar que permanece no pulmão é de cerca de 2.300ml, todavia apenas 350ml chegam aos alvéolos a cada respiração normal, como conseqüência disso o ar renovado a cada respiração é de apenas 1/7, pois 2300/350 = 0,007.
Esta renovação lenta do ar é importante para evitar:
o Alterações súbitas da concentração de gases no sangue.
o Evitar o aumento ou diminuição excessiva na oxigenação dos tecidos.
o Alterações súbitas da concentração de CO2 tecidual.
o Alterações excessivas do pH do sangue e tecidos, quando a respiração é interrompida.
Concentração e pressão de O2 nos alvéolos:
É controlado em 1° lugar pela velocidade de absorção de O2 pelos capilares.
É controlado em 2° lugar pela velocidade da entrada do novo O2 para os pulmões pelo processo da ventilação.
Concentração e pressão de CO2 nos alvéolos:
O CO2 é continuamente formado no organismo, sendo também continuamente liberado nos alvéolos e apartir daí para fora do corpo.
A concentração de CO2 no sangue é muito mais importante que a de O2, e a causa disto veremos mais adiante.
Se o gás for solúvel no liquido (plasma) ele exerce pouca pressão este é o caso do CO2 que demora a saturar, já o O2 é muito pouco solúvel em meio liquido saturando mais rapidamente.
PV (pressão venosa pulmonar)O2: 40mmHg
PV (pressão venosa pulmonar)CO2: 45mmHg
Pa (pressão artéria pulmonar)O2: 104mmHg
Pa (pressão artéria pulmonar)CO2: 40mmHg
PA (pressão alveolar)O2: 100mmHg
PA (pressão alveolar)CO2: 40mmHg
Espaço morto fisiológico: é na realidade a soma do espaço morto anatômico com outros volumes gasosos pulmonares que não participam da troca gasosa.
o Por exemplo: determinada área do pulmão é ventilada, mas não perfundida e os gases que chegaram aos alvéolos nestas regiões não podem participar das trocas gasosas e é funcionalmente morto.
o Também pode ocorrer o contrario onde ocorre a perfusão, mas não ocorre a ventilação, o que resulta em um sangue que não pode fazer as trocas gasosas e a este sangue o chamamos de sangue shunt por sua incapacidade de realizar as trocas gasosas.
o O espaço morto fisiológico é maior que o anatômico.
Quando entra O2 no organismo a sua pressão parcial diminui devido a umidificação que ocorre nas vias aéreas, em santos de 160mmHg para 149mmHg.
Pressão alveolar O2 = 104mmHg.
Pressão arterial O2 = 100mmHg.
Pressão venosa O2 = 40mmHg.
O CO2 é resultado da queima da glicose dentro das células, tendo como função reativar o tampão carbônico para a manutenção do pH.
CO2 + H2O ↔ H2CO3 ↔ H+ + HCO3-
Este tampão tem como finalidade manter a estabilidade do pH, pois:
o CO2↑ H+↑ pH↓, o que leva a uma acidose.
o CO2↓ H+↓ pH↑, o que leva a uma alcalose.
É mais importante manter o equilíbrio de CO2 que o de O2:
[CO2] no ar atmosférico é praticamente 0mmHg.
[CO2] no ar atmosférico é praticamente 0mmHg.
[CO2] no ar alveolar = 40mmHg.
Pressão arterial CO2 = 40mmHg.
Pressão venosa CO2 = 45mmHg.
Percebe-se que a diferença entre o sangue venoso e o arterial não pode ser muito grande, pois se isso ocorre-se o sangue venoso seria muito acido.
Quando o sangue venoso passa pelo pulmão deixa cerca de 5mmHg de CO2 saindo para a veia pulmonar com cerca de 40mmHg de CO2, então qualquer problema que impeça este processo em longo prazo acarretará uma acidose respiratória.
Acidose metabólica: ocorre por problemas relativos ao metabolismo, por exemplo, excesso de produção de acido lático, no diabético o excesso de corpos cetonicos no sangue e etc... Todos estes problemas aumentam a concentração de H+ no sangue o que por sua vê diminui o pH, para compensar tem-se uma hiperventilação para retirar o CO2 em excesso, os rins aumentam a excreção de íons H+ e a reabsorção de HCO3-.
Alcalose metabólica: por problemas do metabolismo tem se a falta de íons H+ e o excesso de HCO3- o que aumenta o pH, é compensado através de uma hiperventilação e os rins aumentam a excreção de HCO3- e a reabsorção de H+.
Acidose respiratória: causada por uma ventilação ruim, o que aumenta a concentração de CO2 no sangue que por sua vês diminui o pH do mesmo.Para se compensar 1° tem se os tampões dos líquidos corporais e também os rins necessitam de vários dias para corrigir o problema.Alcalose respiratória: ocorre quando se tem uma ventilação excessiva que eleva o pH do sangue, para se compensar tem se os tampões corporais e também os rins.
Yvetta Fedorova
