La Técnica del Libro Abierto con Aumento de Autoinjerto de Tendón Biceps Seccionado en la Reconstrucción del Subescapular en Artroplastia de Hombro
Resumen
La insuficiencia
postoperatoria del subescapular puede disminuir el resultado clínico
tras una artroplastia de hombro. La mala calidad del tejido tendinoso y
las cirugías previas pueden afectar la posibilidad de reconstrucción y
cicatrización, así como el rango de movimiento y la fuerza
postoperatorias. El aumento con parche se ha investigado para el aumento
de tejidos blandos en la articulación glenohumeral utilizando
diferentes materiales de injerto. Recientemente, se introdujo la técnica
quirúrgica con autoinjerto de tendón biceps comprimido para el aumento
del subescapular tras una artroplastia de hombro. Sin embargo, el
potencial celular viable tras la compresión mecánica sigue siendo
incierto. Por lo tanto, proponemos una técnica de aumento del tendón del
subescapular mediante un autoinjerto cortado del tendón de la cabeza
larga del bíceps. Esta técnica ofrece un aumento simple, replicable y
rentable con parche de tendón autólogo tras la tenotomía del
subescapular en el contexto de una artroplastia total de hombro.
Arthroscopy Journal
https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(24)00505-X/fulltext
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La consolidación
insuficiente del tendón del subescapular tras una artroplastia total de
hombro puede causar dolor y deterioro persistentes del hombro.1
El fracaso de la reparación postoperatoria tras la descompresión del
subescapular es alto, con tasas de re-desgarro reportadas del 23% al
60%.1-3 Los pacientes con insuficiencia del subescapular
experimentan una reducción del rango de movimiento y de la fuerza para
la rotación interna, independientemente del tipo de artroplastia de
hombro.3,4 Diversas técnicas buscan preservar la continuidad
del tendón del subescapular. Sin embargo, esto limita el abordaje
quirúrgico y la exposición articular intraoperatoria.5,6 Por lo tanto,
se suele realizar un abordaje deltopectoral para la artroplastia total
de hombro, seguido de una retirada del subescapular mediante peel-off,
osteotomía de la tuberosidad menor o tenotomía.3,7 La artroplastia total
de hombro anatómica, en particular, se basa en un par de fuerzas
musculares anteroposteriores intacto y equilibrado para el centrado y la
estabilización articular. No obstante, la integridad del tendón del
subescapular también es ventajosa en la artroplastia total de hombro
inversa en términos de fuerza, rango de movimiento y resultados
clínicos.8
Recientemente, Denard et al.9 presentaron una técnica de
aumento biológico del tendón del subescapular, utilizando un tendón de
la cabeza larga proximal del bíceps (LHB) comprimido. Se ha introducido
una técnica similar para el aumento en la reparación artroscópica del
manguito rotador.10,11 Sin embargo, no existen datos válidos a
largo plazo sobre la viabilidad de los tenocitos ni, por consiguiente,
sobre la actividad biológica tras la compresión mecánica con estas altas
presiones. En este caso clínico, presentamos una técnica de aumento
mediante un autoinjerto cortado del tendón ilíaco proximal (LHB) para
pacientes con riesgo de insuficiencia tendinosa tras una tenotomía del
subescapular en una artroplastia total de hombro.
Discusión
El aumento
biológico del subescapular mediante autoinjerto de bíceps rebanado es
una técnica sencilla, eficaz y prometedora para pacientes con riesgo de
insuficiencia del subescapular tras una artroplastia total de hombro. Se
ha informado de una reparación tendinosa inicial exitosa tras una
tenotomía del subescapular con una tasa de fracaso del 60 % en el
seguimiento de 12 meses.13 Si bien el impacto clínico de las
deficiencias en la continuidad del subescapular aún no se ha definido
con claridad, estas altas tasas de reparación tendinosa fallida indican
técnicas de reparación insuficientes en los abordajes quirúrgicos del
hombro deltopectoral.14
El tendón LHB se utiliza con frecuencia para el aumento biológico.15,16
Las células vitales son necesarias para una cicatrización óptima y, por
lo tanto, para un aumento suficiente. En este contexto, las células
madre derivadas del tendón que se encuentran en el tendón LHB son de
especial interés, ya que son células biológicamente muy activas con un
alto potencial regenerativo.12 Por lo tanto, la principal
pregunta en las técnicas de aumento biológico gira en torno a la técnica
de procesamiento del injerto. Nuestra hipótesis es que la técnica de
corte minimiza la destrucción de la microarquitectura del tendón, con su
estructura de colágeno paralela y organizada, lo que podría preservar
más células viables, esenciales para la regeneración y el posterior
aumento.
Actualmente, se carece de datos clínicos a largo plazo sobre
la viabilidad de los tenocitos en parches de LHB tras la compresión
mecánica con fuerzas elevadas. Utilizando andamios porosos de LHB con un
expansor quirúrgico de injerto, Colbath et al.17 descubrieron un
porcentaje significativamente menor de tenocitos viables en comparación
con el tendón LHB nativo (38,5 % frente al 68,9 %). Otro estudio no
encontró diferencias significativas en la viabilidad de los tenocitos
tras la compresión, aunque es importante destacar que esta evaluación
solo se realizó en una única etapa posterior a la compresión y se carece
de observación a largo plazo.18
El uso de tejido autólogo, como el
tendón LHB, previene las reacciones inflamatorias de origen
autoinmunitario. Es rentable y de fácil acceso en la mayoría de los
casos, y no se requieren instrumentos adicionales a los ya disponibles.
No es técnicamente exigente y no afecta significativamente el tiempo
operatorio. Si es necesario, un asistente puede preparar el injerto en
la mesa de operaciones. Además, el tamaño del injerto puede adaptarse a
las circunstancias individuales, dependiendo de la longitud del tendón
obtenido. El corte casi duplica la superficie, lo que permite un aumento
adecuado de la extensión craneocaudal de los dos tercios superiores del
tendón subescapular, que presenta un riesgo particular de insuficiencia
subescapular y alteraciones degenerativas. En teoría, la aplicación de
aumento para la parte inferior, la inserción musculomembranosa, también
es posible, pero rara vez está indicada debido a las bajas tasas
generales de insuficiencia tendinosa y al patrón típico de redesgarro
craneal.14,19 Por el contrario, el tamaño máximo de un parche de bíceps comprimido está limitado según la bandeja de compresión utilizada.9,15
En cuanto a los aspectos mecánicos, el aumento con autoinjertos de LHB
produce una reconstrucción más resistente, como lo demuestran las
mediciones de carga hasta el fallo tras la reparación de la descamación
del subescapular obtenidas en un estudio con cadáveres.20
Una
limitación importante de la técnica de libro abierto es la variabilidad
en la calidad del tendón de LHB y su disponibilidad general. Una
degeneración grave puede afectar la calidad del injerto o provocar una
longitud insuficiente, lo que limita su uso en algunos pacientes.
Asimismo, esta técnica no es aplicable en pacientes sometidos a
procedimientos previos que involucren el tendón de LHB, como una
tenotomía o una tenodesis. Si bien la técnica en sí es relativamente
rápida, prolonga el tiempo operatorio total. Finalmente, actualmente no
existen datos clínicos a largo plazo sobre el resultado ni la viabilidad
del injerto, lo que resalta la necesidad de mayor investigación. La
Tabla 1 resume las ventajas y desventajas de esta técnica.
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221262872400505X
https://www.arthroscopytechniques.org/article/S2212-6287(24)00505-X/fulltext
The Open-Book Technique With Sliced Biceps Tendon Autograft Augmentation in the Reconstruction of the Subscapularis in Shoulder ArthroplastyTouet, Amadeo et al.Arthroscopy Techniques, Volume 0, Issue 0, 103345
DOI: 10.1016/j.eats.2024.103345Also available on ScienceDirect
Copyright: © 2024 The Authors. Published by Elsevier Inc. on behalf of the Arthroscopy Association of North America.
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