Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Dr. Fernando Rangel Gutiérrez - Egresado del Hospital de Traumatología
"Magdalena de las Salinas"- Adiestramiento en Artroscopia y
Traumatología del Deporte en "Clínica CEMTRO", Madrid, España -
Certificado por el Consejo Mexicano de Ortopedia y Traumatología -
Miembro de la Federación Mexicana de Colegios de Ortopedia y
Traumatología - Miembro activo de la Asociación Mexicana de Cirugía
Reconstructiva Articular y Artroscopia (AMECRA)- Miembro Internacional
de la Arthroscopy Association of North America (AANA)- Miembro de la
Sociedad Latinoamericana de Artroscopia, Reconstrucción Articular y
Trauma Deportivo (SLARD)He colaborado con todos los equipos deportivos
profesionales de la región.La mayor experiencia en Artroscopia de
Rodilla y Lesiones Deportivas de la Región
El Dr. Rogelio Ricardo Torres Ontiveros es especialista en Ortopedia y
Traumatología, realizada en el hospital “ Dr.Victorio de la Fuente
Narváez” (antes Magdalena de las Salinas) en el IMSS y una
Subespecialización en Ortopedia Pediátrica en el Hospital Shriners para
niños Ciudad de México.
Evaluación de la
fragilidad y prehabilitación antes de una cirugía de columna compleja en
pacientes con enfermedad degenerativa de la columna: una revisión
narrativa
La enfermedad
degenerativa de la columna aumenta en prevalencia y puede volverse
debilitante a medida que las personas envejecen. La cirugía de columna
compleja puede ofrecer alivio, pero se vuelve más riesgosa con la edad.
Los esfuerzos para disminuir el impacto fisiológico de la cirugía
mediante técnicas mínimamente invasivas y programas de recuperación
mejorados mitigan el riesgo sólo después de la decisión de realizar la
cirugía.
Las evaluaciones de
fragilidad superan a las herramientas tradicionales de estratificación
del riesgo perioperatorio. El grado de fragilidad predice complicaciones
después de una cirugía de columna, como una nueva operación por
infección y mortalidad a 30 días, así como elementos de costo social
como la duración de la estancia hospitalaria y el alta a un centro de
atención avanzada. Los síntomas de la enfermedad de la columna se
superponen con los marcadores fenotípicos de fragilidad; por lo tanto,
diferentes herramientas de evaluación de la fragilidad pueden funcionar
de manera diferente en pacientes con enfermedad degenerativa de la
columna. Sin embargo, más allá de la fragilidad, el deterioro cognitivo y
el aislamiento psicosocial pueden interactuar con la fragilidad y
afectar los resultados quirúrgicos alcanzables.
La prehabilitación, que ha
reducido el riesgo perioperatorio en cirugía colorrectal y cardíaca,
puede beneficiar a pacientes potenciales de cirugía de columna compleja.
La prehabilitación típica incluye ejercicio físico, suplementos
nutricionales y medidas conductuales que pueden ofrecer alivio
sintomático incluso en ausencia de cirugía. No obstante, los datos sobre
la eficacia de la prehabilitación para la cirugía de columna siguen
siendo escasos y las barreras a la prehabilitación están mal definidas.
Esta revisión narrativa
concluye que una evaluación de la fragilidad, potencialmente
complementada con una evaluación de la cognición y los recursos
psicosociales, debería ser parte de la toma de decisiones compartida
para los pacientes que consideran una cirugía compleja de columna. Tal
evaluación puede ser suficiente para impulsar intervenciones que formen
un programa de prehabilitación. Los programas formales de
prehabilitación requerirán más estudios para definir mejor su lugar en
el cuidado complejo de la columna.
La enfermedad
degenerativa de la columna afecta a casi 270 millones de personas en
todo el mundo, con una prevalencia estimada de casi el 3,6%.1 Esta
condición incapacitante está representada de manera desproporcionada en
los adultos mayores. La cirugía de columna compleja puede ofrecer
alivio, pero con mayor frecuencia es compleja y se asocia con mayores
riesgos perioperatorios en adultos mayores en comparación con aquellos
en grupos de edad más jóvenes.2,3 Aunque la definición de cirugía de
columna compleja varía en la literatura, generalmente excede una
laminectomía simple. discectomía, o 1 a 2 niveles de fusión, y comprende
fusión de columna multinivel, corrección de deformidad de la columna,
más de 4 horas de tiempo operatorio y cirugía de columna en un paciente
médicamente complejo.4,5
Las personas mayores no
sólo cargan con una mayor carga de enfermedades bien definidas, sino que
también tienen más probabilidades de haber acumulado disminuciones
significativas en su capacidad funcional y resiliencia. Tales
disminuciones se manifiestan como fragilidad, que se define como la
constelación de atrofia generalizada de órganos y tejidos, reservas
fisiológicas, físicas y cognitivas reducidas, falta de condición física y
desnutrición. Existe un amplio consenso en que la fragilidad disminuye
la tolerancia a los factores estresantes y confiere riesgos
perioperatorios adicionales.6,7 En un estudio retrospectivo de 52.671
pacientes sometidos a cirugía por enfermedades degenerativas de la
columna entre 2006 y 2012, el 4% en general y el 8% de los mayores de 65
años. eran frágiles.7 El grado de fragilidad predijo de forma
independiente las complicaciones postoperatorias, como la reoperación
por infección y la mortalidad a 30 días, así como elementos de costo
social, incluida la duración de la estancia hospitalaria y el alta a un
centro de atención avanzada.7 Estos hallazgos se repiten en revisiones
sistemáticas sobre el impacto de la fragilidad en los resultados de la
cirugía de columna.8–10 La fragilidad generalmente se asocia con
múltiples comorbilidades que se capturan en la evaluación preoperatoria
convencional. Sin embargo, la evaluación preoperatoria convencional
puede no sintetizar esta información de manera que tenga en cuenta la
fragilidad. Incluso una evaluación de la fragilidad puede no capturar
completamente las dimensiones cognitivas y psicosociales del deterioro
relacionado con la edad, ya que afectan el riesgo perioperatorio o los
resultados de los pacientes que consideran una cirugía compleja de
columna.
Se están desarrollando
enfoques sistemáticos para mitigar el impacto fisiológico de la cirugía,
basados en ideas generadas en la cirugía colorrectal y de reemplazo
de articulaciones, para pacientes con cirugía de columna compleja. Estos
incluyen técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas y programas de
recuperación mejorada después de la cirugía (ERAS). Estos últimos
optimizan una gama limitada de factores preoperatorios como el
tabaquismo, el consumo de alcohol y la anemia, y disminuyen la respuesta
de estrés a la cirugía mediante un control eficaz del dolor,
intervenciones conductuales, terapia nutricional perioperatoria,
movilización temprana e intervenciones quirúrgicas específicas.11
Algunas ERAS Los protocolos para cirugía de columna incluyen pacientes
que requieren cirugías complejas de columna.12–15 La evaluación
rutinaria de la fragilidad y las intervenciones para mejorarla
proporcionando habilitación preoperatoria (o prehabilitación) aún no se
incorporan de manera consistente en dichos protocolos.
El propósito de esta
revisión narrativa es proporcionar una visión general de la evaluación
de la fragilidad en general, así como la utilidad y las limitaciones de
las herramientas comunes de evaluación de la fragilidad para pacientes
de cirugía de columna específicamente. Evaluamos el impacto de la
fragilidad en los resultados perioperatorios en pacientes sometidos a
cirugía de columna compleja por enfermedad degenerativa de la columna y
deformidad de la columna en adultos. Presentamos componentes de la
prehabilitación multimodal, así como un resumen de los ensayos que
abordaron la prehabilitación antes de la cirugía de columna y su impacto
en los resultados perioperatorios.
Conclusiones Esta
revisión respalda la adición de una medida de fragilidad para todos los
pacientes que estén considerando una cirugía de columna compleja. Las
evaluaciones de fragilidad sintetizan el estado fisiológico y funcional
del paciente, así como las comorbilidades, en el contexto de su proceso
de envejecimiento individual, y agregan información importante para la
evaluación y planificación de riesgos. Si bien grados menores de
fragilidad no deberían simplemente impedir una cirugía compleja de
columna porque la cirugía en sí misma puede mejorar el dolor, la calidad
de vida y potencialmente incluso la fragilidad misma de estos
pacientes, una fragilidad severa puede impedir que un paciente obtenga
los beneficios de someterse a la cirugía. Entre las medidas generales de
fragilidad, el índice de fragilidad modificado parece más apropiado
para pacientes sometidos a cirugía de columna porque evita parte de la
superposición fenotípica entre fragilidad y manifestaciones de
enfermedad degenerativa de la columna. Los índices de fragilidad
desarrollados específicamente para pacientes de columna pueden
proporcionar información útil adicional para grupos de pacientes
específicos. Actualmente, los biomarcadores deberían considerarse
herramientas de investigación.
Aún queda por estudiar si
la prehabilitación formal tiene un papel que desempeñar en los pacientes
sometidos a una cirugía compleja de columna por una enfermedad
degenerativa de la columna. La evidencia actual no respalda la
implementación amplia de la prehabilitación antes de una cirugía
compleja de columna. Son evidentes dos barreras específicas a la
prehabilitación. Los pacientes pueden resentirse por posponer la cirugía
porque retrasa el beneficio percibido de su “solución” quirúrgica.
Asimismo, los cirujanos pueden oponerse a las complejidades añadidas de
programación que introduce la prehabilitación. Una concepción clara de
la duración de un programa de prehabilitación puede aliviar esta
preocupación. Una segunda barrera para la prehabilitación pueden ser los
recursos necesarios para su implementación. Los recursos son diferentes
para un régimen de ejercicio diario supervisado respaldado por TCC y
educación nutricional en comparación con un programa en el hogar
respaldado por un monitor de actividad, llamadas telefónicas de
recordatorio e instrucción presencial limitada. Debido a que la cirugía
exitosa reduce el dolor y la discapacidad, la prehabilitación puede
tener su mayor impacto para un subconjunto de pacientes que ya no son
completamente funcionales pero que aún son capaces de obtener ganancias
significativas en el intervalo previo a la cirugía. Queda por determinar
cómo medir mejor el éxito de la prehabilitación. Es probable que las
mediciones exitosas deban ir más allá de las mejoras en la fragilidad,
especialmente si los elementos de la herramienta de fragilidad se
califican como presentes o ausentes.
El papel crucial de los tornillos de bloqueo en la #artroplastia total de muñeca: ¿debemos revisar siempre o no? #Injerto
Óseo Autólogo #NecrosisAvascular #Capitate #TumorCelularGigante
#CirugíaManual #Accesoabierto#AutologousBoneGrafting #AvascularNecrosis
#Capitate #GiantCellTumor #JHSGO #HandSurgery #OpenAccess
En 2016, informamos sobre
el curso inusual y complicado de un tumor de células gigantes en el
hueso grande. Dos procedimientos de muñeca para preservar el movimiento
fracasaron; por lo tanto, se realizó una artroplastia total de muñeca
(TWA) utilizando un segundo tipo Maestro (dos tornillos de bloqueo para
la fijación del componente carpiano). Al año de seguimiento, informamos
resultados alentadores a corto plazo con un alto nivel de satisfacción
del paciente.1 A partir de entonces, se desarrolló un hallazgo óseo
impredecible que rodeaba toda la clavija grande y que puede influir en
decisiones futuras sobre la elección primaria correcta de un implante de
muñeca artificial. Por este motivo, nos gustaría informar sobre el
actual período de seguimiento de 8 años.
Presentamos un caso
raro en el que todo el hueso grande fue reemplazado por un injerto óseo
autólogo libre no vascularizado debido a un tumor de células gigantes.
Además, posteriormente se implantó una prótesis de muñeca Maestro
(segundo tipo) después de dos procedimientos fallidos de preservación
del movimiento. En los seguimientos a los 6 y 8 años, observamos
necrosis ósea avascular completa pero asintomática alrededor de toda la
clavija grande sin falla evidente del componente carpiano. Este caso
resalta la importancia de los tornillos de bloqueo para mejorar la
longevidad de la artroplastia total de muñeca al imitar la fijación
externa o interna para salvar grandes defectos óseos en los huesos
largos de las extremidades superiores e inferiores. Sin embargo, es
posible que se produzca un aflojamiento en el futuro. Hasta donde
sabemos, este es el primer informe que describe un hallazgo poco común
que no puede atribuirse únicamente al curso natural de la osteólisis
periprotésica.
Schmidt I. The Crucial Role of Locking
Screws in Total Wrist Arthroplasty: Should We Always Revise or Not? J
Hand Surg Glob Online. 2024 Mar 4;6(3):409-414. doi:
10.1016/j.jhsg.2024.01.002. PMID: 38817750; PMCID: PMC11133807.
Reparación de aumento
del ligamento femororrotuliano medial para la dislocación rotuliana
primaria con lesión condral u osteocondral concomitante en niños y
adolescentes: resultados con un seguimiento mínimo de 2 años
En
adolescentes tratados por lesiones condrales u osteocondrales, se
utilizó cinta de sutura para aumentar el MPFL. La revisión retrospectiva
mostró que la cohorte aumentada tuvo una tasa significativamente menor
de regresar al quirófano.
Las luxaciones rotulianas
son una lesión común en la población pediátrica y adolescente. El
tratamiento de las luxaciones rotulianas primarias (DPP) suele ser no
quirúrgico e incluye modificación de la actividad, aparatos ortopédicos y
fisioterapia. Los niños y adolescentes que han sufrido una DPP tratada
de forma conservadora han informado tasas de redislocación o subluxación
de hasta el 71%.8,17,24,27 Los pacientes con rótula alta concomitante,
displasia troclear o inmadurez esquelética en la dislocación inicial
pueden tener un riesgo aún mayor. riesgo de inestabilidad recurrente,
con tasas reportadas de hasta el 88%. 11 Incluso si no se produce
inestabilidad recurrente, estos pacientes pueden tener inclinación
rotuliana posterior, seguimiento rotuliano anormal y síndrome de dolor
femororrotuliano resultante y potencial para osteoartritis temprana. 7
Además, el cumplimiento por parte del paciente de los aparatos
ortopédicos y la fisioterapia puede ser un desafío en este grupo de edad
joven, lo que los pone en mayor riesgo de sufrir una nueva luxación.
Un tratamiento alternativo
al tratamiento no quirúrgico después de la DPP es la reparación del
ligamento femororrotuliano medial (MPFL). En un metanálisis realizado
por Le et al, 15 la tasa media de reluxación para pacientes que
sufrieron una PPD tratada con reparación del MPFL fue del 7%. Otros
estudios han informado una tasa de reluxación de hasta el 17% al 46%
después de la reparación del MPFL.2,5 La evidencia cada vez mayor de
inestabilidad rotuliana continua después de la reparación del MPFL o el
tratamiento no quirúrgico de los PPD requiere mejores modalidades de
tratamiento en el entorno agudo para prevenir la enfermedad a largo
plazo. Consecuencias adversas.
El tratamiento actual para
la inestabilidad rotuliana recurrente incluye la reconstrucción con
autoinjerto o aloinjerto del MPFL. Los resultados superiores con la
reconstrucción ligamentosa21,22,23,25 y las altas tasas de luxación con
tratamiento no quirúrgico han despertado interés con respecto al
tratamiento de las DPP. 26 De los pacientes con inestabilidad rotuliana,
del 5% al 50% tendrán daño osteocondral que resultará en cuerpos
libres.3,14,20,24,29 Una de las indicaciones iniciales para la
intervención quirúrgica en el contexto de una PPD aguda es la presencia
de una Defecto condral u osteocondral con o sin cuerpo libre. 6 Sin
embargo, el tratamiento más allá de la reparación del defecto condral u
osteocondral sigue siendo controvertido.
La literatura reciente ha
identificado una tasa de inestabilidad recurrente del 61% en niños que
sufrieron un PPD con cuerpos libres retenidos y que se sometieron a
tratamiento para su defecto condral u osteocondral con o sin reparación
del MPFL. 26 En estos pacientes sometidos a una intervención quirúrgica,
se puede argumentar que se debe realizar una reconstrucción con
aloinjerto de MPFL en el momento del tratamiento condral u osteocondral o
realizar una estabilización rotuliana en dos pasos por etapas. Sin
embargo, otros han sugerido que el MPFL se puede reparar con aumento
utilizando sutura de alta resistencia, que produce una biomecánica y
cinemática articular similar a las de la reconstrucción tradicional con
aloinjerto o autoinjerto de MPFL. 19 Postulamos que esto podría servir
como un intermedio entre una reparación del MPFL y una reconstrucción
del MPFL, eliminando la necesidad de un autoinjerto o aloinjerto.
El propósito de este
estudio fue evaluar los resultados posoperatorios y las tasas de
redislocación rotuliana y regreso al quirófano (OR) en niños y
adolescentes que sufrieron una PPD con lesión condral u osteocondral y
que fueron tratados quirúrgicamente con o sin aumento con cinta de
sutura MPFL. reparación utilizando sutura de polietileno de peso
molecular ultraalto (UHMWPE) de alta resistencia. La hipótesis nula
propuesta fue que no habría diferencias en las tasas de inestabilidad
posoperatoria, las tasas de retorno al quirófano o los resultados
informados por los pacientes entre los pacientes que se sometieron a
tratamiento con o sin reparación de aumento del MPFL con cinta de
sutura.
Comparar los resultados
posoperatorios y las tasas de redislocación rotuliana y regreso al
quirófano en pacientes que sufrieron una PPD con lesión condral u
osteocondral y fueron tratados quirúrgicamente con o sin reparación de
aumento del MPFL con cinta de sutura.
Conclusión: El
tratamiento de los PPD con lesión condral u osteocondral utilizando
cinta de sutura para aumentar y reparar el MPFL tiene ventajas
prometedoras sobre no repararlo, incluidas tasas más bajas de
inestabilidad rotuliana posoperatoria y regreso al quirófano.
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La reconstrucción con
preservación del remanente híbrido del ligamento cruzado anterior
demuestra resultados y complicaciones informados por el paciente
equivalentes a los de la reconstrucción tradicional del ligamento
cruzado anterior después de 1 año
Arthroscopy Journal @ArthroscopyJ En
este estudio, los autores comparan los resultados de la reconstrucción
con preservación del remanente híbrido (HRPR) del ligamento cruzado
anterior (LCA) con la reconstrucción tradicional del ligamento cruzado
anterior (LCCA) #ACLReconstruction #SportsMedicine #KneeSurgery #Reconstrucción-del-ligamento-cruzado anterior #Medicina-deportiva #Cirugía-de-rodilla
Los desgarros del ligamento
cruzado anterior (LCA) ocurren con frecuencia, con una incidencia
reportada de 68,6 por 100 000 personas-año.1 La reconstrucción del
ligamento cruzado anterior ha servido como base del tratamiento para
restaurar la estabilidad y la biomecánica de la rodilla y prevenir daños
condrales o meniscales a largo plazo. .2 Se han producido avances
considerables en las reconstrucciones artroscópicas del ligamento
cruzado anterior (ACLR) a través de una mejor caracterización del origen
y la inserción del LCA nativo para lograr una posición más anatómica
del túnel, una mejor fijación y selección del injerto. Con frecuencia se
utilizan puntos de referencia anatómicos para colocar túneles con
precisión, lo que a menudo requiere el desbridamiento del LCA nativo.
Sin embargo, ha habido interés en preservar el remanente del LCA tibial
en el contexto de la reconstrucción3,4, con múltiples técnicas descritas
de preservación del LCA5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12. Preservación del
remanente del LCA nativo Se ha teorizado que proporciona un beneficio
adicional al agregar fibras nerviosas propioceptivas y suministro de
sangre vascular para mejorar la curación. Varios estudios han
promocionado sus beneficios potenciales con la mejora de la
propiocepción de la rodilla, la incorporación del injerto13, 14, 15 y,
en última instancia, la estabilidad del injerto.8,15
Anteriormente, Sherman et
al. caracterizó la morfología de los desgarros del LCA e identificó que
las avulsiones o desgarros proximales, tipos 1 y 2, eran susceptibles de
reparación.16,17 Estas reparaciones de remanentes tibiales se
realizaron de forma abierta, pero finalmente se abandonaron debido a
malos resultados a largo plazo.16,18, 19 Sin embargo, los avances en
artroscopia han llevado a un resurgimiento de la reparación del LCA
debido a su mínima invasividad, preservando al mismo tiempo la
articulación.20 Los estudios han destacado la capacidad del remanente
tibial del LCA para sanar con resultados favorables. van der List et
al.21 resumieron los resultados de 13 estudios, incluidos 1.101
pacientes sometidos a reparación del LCA, y encontraron que los
pacientes lograron >85% de los resultados máximos informados por el
paciente (PRO) y diferencias favorables de lado a lado con KT-1000. Sin
embargo, estos estudios informaron una tasa de fracaso del 7% al 11% y
se limitaron a un seguimiento medio de 2,1 años. Actualmente, los
resultados a corto y mediano plazo de las técnicas artroscópicas de
reparación del LCA son prometedores en el paciente seleccionado
adecuadamente, pero las diversas tasas de rerupción y la falta de
resultados a largo plazo limitan las conclusiones sobre la eficacia de
estas técnicas.
Dado que estos estudios
emergentes subrayan los beneficios potenciales de preservar el remanente
y el potencial curativo de este tejido en la reparación del LCA, se
desarrolló una técnica de reconstrucción híbrida con preservación del
remanente del LCA (HRPR).22 Para los desgarros de Sherman tipo 1 o 2,
nuestra técnica preserva el remanente tibial y tensa este tejido para su
reparación junto con un ACLR. En teoría, el aumento de un ACLR con
remanente conservado debería proporcionar un potencial de curación
biológica adicional del LCA remanente y, al mismo tiempo, ofrecer la
estabilidad de una reconstrucción. Por lo tanto, el presente estudio se
realizó para comparar los resultados de ACL HRPR con ACLR tradicional y
determinar diferencias en PRO, rango de movimiento (ROM) y
complicaciones después de 12 meses. Nuestra hipótesis es que los
pacientes sometidos a HRPR experimentarían PRO no inferiores, ROM
similar y perfil de seguridad similar con tasas de complicaciones
equivalentes.
Objetivo Comparar
los resultados de la reconstrucción con preservación de remanentes
híbridos del ligamento cruzado anterior (LCA) (HRPR) con la
reconstrucción tradicional del ligamento cruzado anterior (ACLR) y
determinar las diferencias en los resultados informados por los
pacientes, el rango de movimiento (ROM) y las complicaciones después de
12 meses.
Conclusiones La HRPR del
LCA se asocia con resultados equivalentes informados por los pacientes,
ROM completo y sin diferencias en las tasas de complicaciones después
de 1 año en comparación con los pacientes de control en el presente
estudio retrospectivo.
La transferencia
osteocondral autóloga de la rodilla demuestra tasas elevadas y continuas
de retorno al deporte y tasas bajas de conversión a artroplastia en el
seguimiento a largo plazo: una revisión sistemática
Sistema de transferencia osteocondral autóloga (AOT). Revisar: 12
estudios con n = 495 pacientes, una media de 32,5 años y un seguimiento
medio de 15,1 años mostraron una tasa de RTS sostenida del 86 % al 100 %
y tasas de conversión de artroplastia del 0 % al 16 %.
Propósito: Realizar una revisión sistemática de la literatura
para evaluar (1) el nivel de actividad y la función de la rodilla, (2)
las tasas de reoperación y fracaso, y (3) los factores de riesgo de
reoperación y fracaso de la transferencia osteocondral autóloga (AOT) a
largo plazo. hacer un seguimiento.
Conclusiones: La AOT de rodilla dio como resultado altas tasas de
retorno al deporte con tasas correspondientemente bajas de conversión a
artroplastia en el seguimiento a largo plazo. Además, AOT demostró
mejoras significativas en los resultados a largo plazo informados por
los pacientes desde el inicio.
Oeding JF, Dancy ME, Fearington FW,
Pruneski JA, Pareek A, Hevesi M, Hangody L, Camp CL, Krych AJ.
Autologous Osteochondral Transfer of the Knee Demonstrates Continued
High Rates of Return to Sport and Low Rates of Conversion to
Arthroplasty at Long-Term Follow-Up: A Systematic Review. Arthroscopy.
2024 Jun;40(6):1938-1949. doi: 10.1016/j.arthro.2023.11.026. Epub 2023
Dec 5. PMID: 38056726.
Reparación
de lesiones en rampa inversa en pacientes con lesión por avulsión del
ligamento meniscotibial: la inestabilidad rotatoria anteromedial oculta
(AMRI)
Reparación
de lesiones en rampa inversa en pacientes con lesión por avulsión del
ligamento meniscotibial: la AMRI oculta #rodilla #artroscopia #knee
#arthroscopy
Las lesiones
de la unión meniscocapsular y del ligamento meniscotibial (MTL) del asta
posterior del menisco medial son comunes en las lesiones de los
ligamentos de la rodilla y se asocian con inestabilidad rotacional
residual si no se tratan. Hasta el momento, nunca se ha descrito la
avulsión del MTL de su inserción tibial entre los diferentes tipos de
alteraciones meniscocapsulares. Tanto el diagnóstico como el tratamiento
de una lesión de este tipo pueden ser un desafío. Este artículo
describe una técnica detallada y propone un algoritmo para el
tratamiento adecuado de esta rara lesión.
Inicialmente
descritas como desgarros longitudinales de la unión meniscocapsular
(MCJ) del asta posterior del menisco medial (PHMM), las lesiones en
rampa se diagnostican cada vez más en el momento de la reconstrucción
del ligamento cruzado anterior (LCA), con una prevalencia reportada que
alcanza 40%.1 En los últimos años, se ha investigado más a fondo la
anatomía de la MCJ, revelando una inserción separada del ligamento
meniscotibial (MTL) en la PHMM, con suma importancia en la estabilidad
de la rampa, y conocida como el “cinturón” posterior de la medial.
menisco (Fig. 1).2, 3, 4 La lesión de la MCJ, particularmente del MTL,
puede causar una mayor traslación anterior e inestabilidad rotacional en
el caso de una lesión del LCA.2,5 Por lo tanto, la reparación del MTL
es crucial para la restauración de la rodilla. cinemática. Las
técnicas para las reparaciones en rampa incluyen dispositivos integrales
o, más comúnmente, el uso de una reparación con gancho de sutura a
través de un portal posteromedial (PM).6 El objetivo es fijar la MCJ
desprendida al menisco medial, con cuidado de incluir el MTL y las
lesiones en rampa. a menudo son reparables porque el nivel de rotura
está al nivel de la línea articular o en la sustancia media del MTL.7
Sin embargo, en casos raros, el MTL puede ser avulsionado desde su
inserción tibial de 4 a 6 mm por debajo de la línea articular. 8 lo que
dificulta tanto la detección artroscópica de la lesión en rampa como su
reparación con cualquier técnica de sutura. En tales casos, la
reparación de MTL y MCJ mediante fijación con anclaje es más confiable
para reducir la inestabilidad rotatoria anteromedial (AMRI) y restaurar
la cinemática de la rodilla.5 Hasta donde sabemos, la reparación en
rampa mediante fijación con anclaje de sutura se ha evaluado
principalmente en estudios cadavéricos con una abordaje abierto2,5 y
recientemente descrito por vía artroscópica.9
Este artículo
describe una reparación artroscópica de la avulsión del MTL, o lesión en
“rampa inversa”, mediante fijación con anclaje de sutura. También
proponemos un algoritmo para el diagnóstico adecuado y la reparación
óptima de este tipo de lesiones.
NASJ @NASSJournal La
quimioprofilaxis perioperatoria no alteró significativamente la
incidencia de tromboembolismos venosos o hematomas epidurales espinales
después de una cirugía electiva de columna @NASSspine, @ElsOrthopaedics #ortotwitter #ortopedia #columna vertebral #medtwitter
El tromboembolismo
venoso (TEV), incluida la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia
pulmonar (EP), es una complicación peligrosa y potencialmente mortal
asociada con la cirugía de columna [1]. Aunque el TEV es un riesgo
conocido, las tasas de incidencia después de la cirugía de columna no
están bien definidas, con tasas reportadas entre 0,2% y 31% [2], [3],
[4]. Un rango tan amplio de incidencia se relaciona con diversos grados
de riesgo asociados con diferentes tipos de cirugía de columna, con
tasas de TVP y EP en cirugía electiva tan bajas como 1,09% y 0,06%,
respectivamente [5].
Dado el potencial de esta
importante complicación, los cirujanos deben sopesar los beneficios de
la profilaxis del TEV frente a los riesgos. Los métodos mecánicos, como
los dispositivos de compresión externos, pueden utilizarse con poco o
ningún peligro para el paciente y son medidas preventivas generalmente
aceptadas [6]. Sin embargo, las investigaciones han sugerido que los
anticoagulantes químicos pueden ser incluso más eficaces para minimizar
el riesgo de TEV [5,7]. Sin embargo, el uso de anticoagulantes debe
sopesarse con el riesgo de complicaciones hemorrágicas, incluidos los
hematomas epidurales espinales (SEH) [8]. Aunque los SEH son poco
frecuentes, pueden causar lesiones neurológicas devastadoras [9], lo que
lleva a muchos cirujanos a evitar el uso de anticoagulantes durante la
cirugía espinal electiva [10]. Cuando se utiliza quimioprofilaxis para
TEV, el momento óptimo de administración para maximizar los beneficios
de la anticoagulación y minimizar los riesgos de hemorragia sigue sin
estar claro [11,12].
Las directrices sobre el
uso de quimioprofilaxis en cirugía de columna generalmente han
desaconsejado su uso [6,11]. En 2009, la Sociedad Norteamericana de
Columna Vertebral encontró evidencia insuficiente en la literatura en
ese momento para recomendar el uso rutinario de quimioprofilaxis en
pacientes sometidos a cirugía electiva de columna [11]. De manera
similar, en 2012, el Colegio Americano de Médicos del Tórax recomienda
la profilaxis mecánica en lugar de la quimioprofilaxis, o ninguna
profilaxis, con la adición de quimioprofilaxis solo para pacientes de
alto riesgo (p. ej., aquellos sometidos a un abordaje combinado anterior
y posterior, o en el caso de parálisis, traumatismos múltiples,
neoplasias malignas, lesiones de la médula espinal o estados de
hipercoagulabilidad) [6].
Aunque múltiples estudios
han investigado los beneficios de la quimioprofilaxis en la cirugía de
columna, los resultados han sido contradictorios. Algunos no han
informado diferencias en la incidencia de TEV entre aquellos que
recibieron y no recibieron quimioprofilaxis [13,14], aunque otros han
encontrado que la quimioprofilaxis se asoció con una menor incidencia de
TEV [15,16]. Incluso en el caso de revisiones sistemáticas y
metanálisis, los hallazgos no han sido concluyentes y contradictorios.
Una revisión reciente de Ellenbogen et al. [7] analizaron 7 estudios de
columna y encontraron una disminución significativa en la TVP
posoperatoria con quimioprofilaxis versus sin quimioprofilaxis (RR 0,42;
IC 95 %: 0,21 a 0,86). Por el contrario, Mosenthal et al. [1] realizó
un metanálisis de 28 estudios de cirugía de columna y no encontró
diferencias significativas en las tasas de TEV en pacientes que no
recibieron profilaxis, incluida profilaxis mecánica y/o
quimioprofilaxis. La mayoría de las revisiones realizadas hasta la fecha
se ven debilitadas por la inclusión de todos los tipos de cirugía de
columna. Por ejemplo, los estudios que incluyen pacientes con factores
de riesgo individuales conocidos de TVP y EP [17,18], como traumatismos,
cáncer o lesiones de la columna, añaden poblaciones de confusión a la
revisión general y limitan la generalización de cualquier conclusión que
puedan sacar. dibujar [12].
La quimioprofilaxis del
tromboembolismo venoso en la cirugía electiva de la columna continúa
siendo un área activa de investigación y en los últimos años se han
publicado múltiples estudios de alta calidad en esta población. Dada la
disponibilidad de estudios adicionales, los hallazgos no concluyentes de
análisis previos y la continua controversia sobre el método y el
momento óptimos para la profilaxis de TEV durante la cirugía espinal
electiva, se justifican análisis adicionales. El propósito de esta
revisión es determinar las tasas de incidencia general de TEV y SEH
después de una cirugía electiva de la columna y evaluar cómo estas tasas
se ven afectadas por el uso de tromboprofilaxis química. Esta revisión
tiene el potencial de educar a los médicos e influir en el desarrollo de
guías clínicas sobre el uso de anticoagulación farmacológica en la
cirugía electiva de la columna.
El tromboembolismo
venoso (TEV), incluida la trombosis venosa profunda (TVP) y la embolia
pulmonar (EP), es una complicación potencialmente devastadora después de
la cirugía. La cirugía de columna se asocia con un mayor riesgo de
sangrado posoperatorio, como hematomas epidurales espinales (SEH), lo
que complica el uso de anticoagulación. A pesar de este dilema, existe
una falta de consenso sobre la profilaxis perioperatoria del TEV. Esta
revisión sistemática investiga la relación entre la quimioprofilaxis y
las tasas de incidencia de TEV y SEH en la población quirúrgica electiva
de columna.
Conclusiones Es posible
que el uso de quimioprofilaxis perioperatoria no altere
significativamente las tasas de TEV o SEH en la población de cirugía
electiva de columna. Esta revisión destaca la necesidad de ensayos
controlados aleatorios adicionales para definir mejor los riesgos y
beneficios de protocolos quimioprofilácticos específicos en diversas
subpoblaciones de cirugía electiva de columna.
Rahmani R, Eaddy S, Stegelmann SD,
Skrobot G, Andreshak T. Chemical prophylaxis and venous thromboembolism
following elective spinal surgery: A systematic review and
meta-analysis. N Am Spine Soc J. 2023 Nov 23;17:100295. doi:
10.1016/j.xnsj.2023.100295. PMID: 38204918; PMCID: PMC10777073.
