Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
Silla de playa versus
posición en decúbito lateral para la estabilización artroscópica
primaria del hombro anterior: una serie consecutiva de 641 hombrosv
Hay datos limitados que comparan la posición de
silla de playa (BC) versus decúbito lateral (LD) para la estabilización
artroscópica anterior del hombro. Identificar predictores de
recurrencia y revisión de la inestabilidad después de la estabilización
anterior del hombro y evaluar la posición quirúrgica y la pérdida ósea
glenoidea como predictores independientes de recurrencia y revisión en
los seguimientos a corto y mediano plazo.
Entre los cirujanos ortopédicos
capacitados, no hubo diferencias en las tasas de recurrencia y cirugía
de revisión después de realizar la estabilización anterior artroscópica
en la posición BC o LD en los seguimientos de 1 y 5 años. En el análisis
multivariable, la edad más joven, pero no la posición quirúrgica, fue
un factor de riesgo independiente de recurrencia.
Yow BG, Anderson AB, Aburish Z, Tennent
DJ, LeClere LE, Rue JH, Owens BD, Donohue M, Cameron KL, Posner M,
Dickens JF. Beach-Chair Versus Lateral Decubitus Positioning for Primary
Arthroscopic Anterior Shoulder Stabilization: A Consecutive Series of
641 Shoulders. Am J Sports Med. 2023 Nov;51(13):3367-3373. doi:
10.1177/03635465231200251. Epub 2023 Oct 10. PMID: 37817535.
Intentamos determinar la trayectoria de
perforación más segura para evitar lesiones en el nervio interóseo
posterior (PIN) al realizar una reparación de un tendón distal del
bíceps en una ubicación anatómica a través de un abordaje anterior de
incisión única utilizando fijación con botón cortical. En este estudio cadavérico, la trayectoria de perforación proximal resultó en la separación más amplia del PIN.
Relevancia clínica: al realizar la
reparación de un tendón distal del bíceps hasta la ubicación anatómica
de la tuberosidad, la trayectoria de la broca desde el centro de la
huella del bíceps debe ser radial y proximal para proporcionar la mayor
separación entre la guía de broca y el PIN.
Mwaturura T, Peters MJ, Glaris Z, Goetz
TJ. Safe Drill Trajectory for Anatomic Repair of Distal Biceps Tendon
Through a Single Incision: A Cadaveric Study. J Hand Surg Am. 2023
Nov;48(11):1160.e1-1160.e5. doi: 10.1016/j.jhsa.2022.04.001. Epub 2022
Jun 4. PMID: 35672176.
El propósito del estudio fue comparar los
resultados clínicos entre los pacientes que se sometieron a reparación
del tendón flexor asistida por endoscopio y los que se sometieron a
cirugía convencional.
Concluimos que la cirugía asistida por
endoscopio es un método alternativo para la cirugía de tendones, permite
un abordaje mínimamente invasivo y proporciona un rango de movimiento
favorable.
Rizvanoglu İH, Kucuk U. Comparison of
Clinical Outcomes of Endoscope-Assisted Technique and Conventional
Surgery in Zone 2 Flexor Tendon Repair. J Hand Surg Am. 2023
Nov;48(11):1161.e1-1161.e8. doi: 10.1016/j.jhsa.2022.03.024. Epub 2022
Jun 9. PMID: 35690522.
La inestabilidad del hombro es una patología muy
común con las tasas de incidencia más altas que ocurren en hombres de
16 a 20 años de edad.1 La versión glenoidea es el grado en que la fosa
glenoidea se desvía, para mirar hacia delante o hacia atrás, en relación
con la posición neutra. La retroversión ha sido identificada como el
factor de riesgo más importante para la inestabilidad posterior del
hombro (PSI), con una tasa aún mayor de retroversión entre aquellos que
sufren PSI atraumática, y como un factor de riesgo para la inestabilidad
del hombro contralateral.2, 3, 4 La versión glenoidea puede guiar Para
el tratamiento del PSI, la osteotomía posterior en cuña abierta puede
estar indicada para pacientes con retroversión excesiva y PSI, y se ha
sugerido que es superior a la reparación de Bankart cuando la
retroversión es >15°.5, 6, 7, 8
La literatura que describe la asociación entre
la inestabilidad anterior del hombro (ASI) y la versión glenoidea es
escasa en comparación con su equivalente posterior, y se informa
evidencia contradictoria. Hohmann et al. sugirió fuertemente que la
versión glenoidea aumentó significativamente en ASI, y Aygün et al.
concluyó que la versión glenoidea es un factor importante en el
desarrollo de ASI.9,10 Por el contrario, múltiples estudios han
encontrado que la versión glenoidea no es un factor de riesgo
significativo para ASI.11, 12, 13 Además, la versión glenoidea se ha
identificado como un factor de riesgo de recurrencia posoperatoria
después de la reparación artroscópica de Bankart.14,15 Eichinger et al.
demostraron que con un aumento de la anteversión glenoidea, se requería
menos fuerza para causar una dislocación anterior del hombro.16 Estos
estudios son inconsistentes en sus métodos y, por lo tanto, se desconoce
la verdadera naturaleza de la relación entre la versión glenoidea y el
ASI.
El propósito de este estudio fue evaluar y
comparar la versión glenoidea en pacientes con inestabilidad anterior
del hombro (ASI), inestabilidad posterior del hombro (PSI) y un grupo de
control. Nuestra hipótesis fue que el grupo PSI mostraría un mayor
grado de retroversión en comparación con nuestro grupo control y ASI y
que nuestro grupo ASI puede mostrar un menor grado de retroversión en
comparación con nuestro grupo control y PSI.
Objetivo Evaluar y comparar la versión
glenoidea en pacientes con inestabilidad anterior del hombro (ASI),
inestabilidad posterior del hombro (PSI) y un grupo de control.
Conclusión Los pacientes con PSI tienen
un mayor grado de retroversión en comparación con aquellos con ASI y
control. No hay diferencias significativas en la versión glenoidea entre
los pacientes con ASI en comparación con el control.
Moore TK,
Kilkenny CJ, Hurley ET, Magee BM, Levin JM, Khan SU, Dickens JF, Mullett
H. Posterior Shoulder Instability but Not Anterior Shoulder Instability
Is Related to Glenoid Version. Arthrosc Sports Med Rehabil. 2023 Sep
9;5(5):100794. doi: 10.1016/j.asmr.2023.100794. PMID: 37711163; PMCID:
PMC10497783.
Rehabilitación de
lesiones de rodilla de jugadores de fútbol: reconstrucción del
cartílago, cirugía del ligamento cruzado anterior y recuperación
intensiva: un estudio piloto
Las lesiones de rodilla, incluidos los defectos
del LCA y del cartílago, son un problema común entre los atletas y las
personas físicamente activas (la frecuencia de pérdida significativa de
cartílago en las lesiones agudas del LCA oscila entre el 16 % y el 46 %)
[1,2,3,4,5,6 ]. Este tipo de lesiones se observan a menudo en jugadores
de fútbol y pueden causar incapacidad para jugar a largo plazo [7]. Las
lesiones del ligamento cruzado anterior son la forma predominante de
lesión del ligamento de la rodilla y estas lesiones pueden tener un
impacto devastador independientemente del nivel de actividad deportiva o
del grupo de edad [8]. Sin embargo, los estudios han documentado que la
mayor prevalencia de lesiones del LCA se produce entre atletas de entre
15 y 40 años [9]. Por lo tanto, la reconstrucción del LCA es uno de los
procedimientos ortopédicos realizados con mayor frecuencia a nivel
mundial [2,10,11]. Los defectos del cartílago son problemas comunes
en ambas rodillas de los deportistas y son menos activos físicamente. El
daño al cartílago articular a menudo obliga a los pacientes a limitar o
cambiar sus actividades deportivas [12,13]. En el caso del tratamiento
quirúrgico en deportistas, el cartílago reparado y reconstruido debe
poder soportar las elevadas cargas mecánicas características de los
deportes [14]. Las técnicas utilizadas para reparar el cartílago, como
microfracturas, trasplantes osteocondrales (OAT) o aloinjertos e
implantes de condrocitos autólogos (ACI) han demostrado que los
procedimientos de reconstrucción del LCA reducen eficazmente el dolor y
mejoran la función de la rodilla entre los atletas [13,15]. Además, las
técnicas económicas, como la microfractura, siguen siendo los
procedimientos más utilizados para el daño del cartílago y muestran
potencial para volver al deporte en un seguimiento a corto plazo
[14,16,17,18]. Esto se debe principalmente al hecho de que es un
procedimiento artroscópico relativamente económico y de un solo paso
[19]. Es asequible y técnicamente sencillo [20]. En comparación con
los injertos, la principal ventaja de las microfracturas radica en la
reducción del riesgo de infección y problemas de salud en el sitio
donante, así como en la menor probabilidad de requerir cirugías
adicionales. Sin embargo, después de microfracturas se produce un
desarrollo de fibrocartílago menos permanente. Este método no repara el
hueso y puede comprometer los resultados futuros de la cirugía del
cartílago [20]. Aunque la mayoría de los pacientes obtienen resultados
favorables o excepcionales después de una microfractura, hasta el
veinticinco por ciento o más fracasan al cabo de diez años [21]. En
consecuencia, para mejorar el potencial regenerativo, también se han
introducido en el defecto del cartílago después de una microfractura
estructuras biológicas compuestas por una matriz de colágeno porcino,
ácido poliglicólico o ácido hialurónico. Esta incorporación establece
una estructura mecánicamente estable que facilita la absorción de sangre
subcondral. La matriz insertada funciona como un andamio biocompatible y
temporal, concentrando células madre mesenquimales y factores de
crecimiento específicamente en el sitio del defecto, en lugar de
dispersarlos por toda la articulación. Este enfoque dirigido promueve la
reparación localizada del cartílago y el proceso de regeneración de
manera más efectiva [22,23,24]. La reparación de defectos del
cartílago con HyalofastTM (membrana de fibrina que estimula el
crecimiento del cartílago) ha surgido como una alternativa convincente
para los pacientes que experimentan dolor articular intenso
[25,26,27,28]. Hyalofast está compuesto únicamente por derivados
semisintéticos del ácido hialurónico, que son componentes naturales de
la matriz extracelular y constituyentes fundamentales del cartílago
humano. Este sustrato permite la diferenciación de células madre
mesenquimales en condrocitos, que son capaces de producir cartílago
fisiológico. Hyalofast, tras su aplicación, crea una capa
condroprotectora que extiende la supervivencia de las células madre
mesenquimales en el sitio del defecto del cartílago luego de la
movilización mediante la técnica de microfractura [25,26,27,29]. Sin
embargo, a pesar de los importantes avances en el tratamiento de las
lesiones de rodilla, el tiempo de recuperación puede prolongarse, lo que
retrasa significativamente el regreso de los deportistas al deporte
activo. Por lo tanto, la preparación de un programa de rehabilitación
adecuado es importante para optimizar los resultados quirúrgicos. Los
protocolos de rehabilitación pueden aumentar significativamente la
actividad física de los atletas y reducir el riesgo de volver a
lesionarse [15]. El regreso a la práctica deportiva también está
limitado por el proceso de curación biológica [30]. La rehabilitación
posquirúrgica debe considerar que la curación del cartílago después de
una microfractura se produce en tres fases biológicas: formación de
coágulos, reparación del crecimiento del cartílago y maduración del
cartílago [31].
La importancia clínica de nuestra investigación
se encuentra en el contexto de lesiones de cartílago y ligamento
cruzado anterior en atletas altamente calificados, en particular
jugadores de fútbol profesionales. La baja eficacia del tratamiento
conservador para las lesiones de cartílago de alto grado y el deseo de
volver rápidamente al juego nos llevaron a buscar métodos de tratamiento
alternativos [28]. La principal hipótesis de nuestro estudio plantea
que un programa de rehabilitación intensivo, iniciado un día después de
la cirugía de reconstrucción del LCA combinado con reparación de
cartílago mediante microfracturas y un andamio de hialuronano
(Hyalofast), producirá resultados superiores para los atletas
profesionales, permitiéndoles lograr un rápido retorno a deportes al
nivel previo a la lesión.
El objetivo de nuestra investigación fue
evaluar la eficacia de este enfoque de tratamiento integral diseñado
específicamente para atletas profesionales, que requieren una rápida
recuperación y restauración del rendimiento funcional para reanudar sus
actividades deportivas al más alto nivel. Lo que distingue nuestro
estudio de otros publicados es la implementación temprana de un programa
completo de fisioterapia, comenzando el primer día después de la
cirugía. Este método proporciona una recuperación más rápida y una carga
temprana de carga completa de la extremidad operada. En el caso de los
atletas profesionales, el énfasis en una estrategia de rehabilitación
integral es crucial porque promueve su regreso al deporte sin
comprometer los resultados a largo plazo. La serie de casos presentada
en este estudio piloto sugiere la eficacia potencial del procedimiento
terapéutico aplicado en pacientes con defectos del ligamento cruzado
anterior y del cartílago de la articulación de la rodilla.
Las lesiones de rodilla, en particular el
daño del ligamento cruzado anterior (LCA) y los defectos del cartílago,
son muy prevalentes entre los atletas y afectan su rendimiento deportivo
y la función articular a largo plazo. El propósito de esta
investigación fue evaluar la efectividad de un enfoque de terapia
combinada integral para personas con lesiones del LCA y del cartílago.
Doce jugadores de fútbol profesionales de entre 18 y 30 años se
sometieron a una reconstrucción del LCA hueso-tendón-hueso, a una
cirugía de reparación de cartílago por microfractura y a un tratamiento
con ácido hialurónico. La rehabilitación postoperatoria temprana incluyó
fisioterapia inmediata supervisada y carga completa de peso. Las
evaluaciones de seguimiento incluyeron evaluaciones clínicas,
evaluaciones funcionales de las articulaciones y exploraciones por
resonancia magnética (MRI) para medir la reparación de los defectos del
cartílago y el alivio de los síntomas. Los resultados mostraron que los
pacientes reanudaron sus actividades sin dolor en un plazo de 3 a 4
semanas y regresaron al nivel previo a la lesión en 4,5 meses. La
resonancia magnética demostró la ausencia de reacciones inflamatorias,
reparación del edema medular y aparición de nuevo cartílago. Seis meses y
un año después de la cirugía, los resultados del cuestionario Knee
Injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS) y Short Form (36) Health
Survey (SF-36) demostraron una mejora considerable en el estado de salud
y la calidad de vida de los pacientes. En general, el estudio sugiere
que la combinación de membranas Hyalofast, cirugía de microfractura,
adhesivo tisular y fisioterapia posoperatoria intensiva puede ser una
alternativa potencial a los tratamientos utilizados comúnmente para
pacientes con rotura del LCA, permitiéndoles recuperarse de manera
eficiente y regresar a las actividades deportivas.
La infección de la articulación periprotésica
(PJI) es una complicación importante de la artroplastia articular total.
Incluso con los tratamientos actuales, las tasas de fracaso son
inaceptablemente altas, con una tasa de mortalidad a cinco años del 26%.
La mayor parte de la literatura en este campo se ha centrado en el
desarrollo de mejores biomarcadores para estrategias de diagnóstico y
tratamiento, incluidos sistemas innovadores de administración de
antibióticos, agentes antibiopelículas y bacteriófagos. Sin embargo, no
se comprende bien el papel del sistema inmunológico, nuestra primera
línea de defensa durante la IAP. La evidencia de infección en pacientes
con PJI se encuentra en la circulación, el líquido sinovial y el tejido e
incluye numerosas citocinas, metabolitos, péptidos antimicrobianos y
receptores solubles que forman parte del estudio de diagnóstico de PJI.
Los macrófagos, neutrófilos y células supresoras derivadas de mieloides
(MDSC, por sus siglas en inglés) son inicialmente reclutados en la
articulación por quimiocinas y citocinas producidas por células inmunes y
bacterias y son activados por patrones moleculares asociados a
patógenos. Si bien estas células son asesinas eficientes de bacterias
planctónicas mediante fagocitosis, opsonización, desgranulación y
reclutamiento de células inmunes adaptativas, las bacterias asociadas a
biopelículas son problemáticas. El biofilm no es sólo una barrera física
para el sistema inmunológico sino que también provoca funciones
efectoras. Además, las bacterias han desarrollado mecanismos para evadir
el sistema inmunológico inactivando moléculas efectoras, promoviendo la
muerte o fenotipos de células efectoras antiinflamatorias y la
persistencia y diseminación intracelular.
Comprender estas deficiencias y los
mecanismos por los cuales las bacterias pueden subvertir el sistema
inmunológico puede abrir nuevos enfoques para preparar mejor nuestro
propio sistema inmunológico para combatir la PJI. Además, la evaluación
preoperatoria del sistema inmunológico y la detección de des-regulación
pueden ayudar a desarrollar intervenciones preventivas para disminuir la
incidencia de PJI.
Piuzzi NS, Klika AK, Lu Q, Higuera-Rueda
CA, Stappenbeck T, Visperas A. Periprosthetic joint infection and
immunity: Current understanding of host-microbe interplay. J Orthop Res.
2023 Oct 24. doi: 10.1002/jor.25723. Epub ahead of print. PMID:
37874328.
La
unión cervicotorácica (CTJ), definida como C7-T4, es un nivel
técnicamente desafiante para la cirugía de columna.1,2,3) Uno de los
desafíos asociados con las CTJ en cirugía de columna es que la vista
fluoroscópica lateral de la CTJ puede quedar oscurecida por la
extremidad superior. En el abordaje posterior, el cirujano debe confiar
únicamente en las imágenes anteroposteriores y la vista lateral puede no
ser útil para evaluar la posición del implante. Además, en el abordaje
anterior, a diferencia de la columna cervical subaxial, las estructuras
óseas (incluidos el esternón y la clavícula) y otras estructuras (como
los grandes vasos, el conducto torácico y el ganglio simpático)
obstruyen el corredor quirúrgico. Además, el acceso inclinado a la
columna torácica cifótica dificulta la cirugía CTJ.3,4) El abordaje
anterior alrededor del nivel T4 es aún más desafiante debido a la vena
braquiocefálica izquierda transversal (BCV).1,4) Aunque algunos
investigadores han informado que el VBC izquierdo se puede ligar y
resecar de manera segura, tales técnicas deben reservarse para casos
extremos considerando las complicaciones.5)
En
particular, se requiere una exposición amplia para una cirugía segura y
eficiente en los casos en que se requiere el abordaje anterior para
CTJ. Además, la exposición amplia es particularmente importante en casos
de tumores que pueden requerir espondilectomía total en bloque (TES) en
lugar de extirpación gradual, y en tales casos, incluso la
manubriotomía puede ser inevitable. Falavigna et al.2) introdujeron un
algoritmo radiológico simple para determinar si se requiere una
manubriotomía en el abordaje anterior para CTJ. La decisión de realizar
una manubriotomía se tomó basándose en la línea de visión del cirujano
(meseta inferior de la vértebra superior sana) utilizando imágenes de
tomografía computarizada (TC) sagital media. Específicamente, el
corredor convencional para el abordaje anterior de CTJ es el espacio
entre la arteria subclavia derecha/arteria carótida común (ACC) y la ACC
izquierda; además, el corredor medio y el corredor inferior (IC) se han
introducido en estudios previos.3,6) Huang et al.1) evaluaron
radiológicamente los niveles accesibles de estos tres corredores
utilizando imágenes de TC mediante líneas transversales simples. Sin
embargo, sospechábamos que el uso de líneas transversales, que
utilizaron para determinar el nivel accesible, podría llevar a
resultados erróneos al no tener en cuenta la curvatura de la columna.
Por lo tanto, analizamos los niveles de CTJ accesibles utilizando
diferentes corredores anteriores según la línea de visión del cirujano
considerando la anatomía vascular. Como la manipulación intraoperatoria y
la retracción de los grandes vasos pueden provocar cambios
hemodinámicos, también analizamos la morfología y las medidas de los
vasos relevantes encontrados durante el abordaje.
En
la unión cervicotorácica (CTJ), hay un espacio de trabajo limitado para
realizar el abordaje únicamente posterior. Por lo tanto, en algunos
casos se requiere un abordaje anterior combinado. Sin embargo, los
grandes vasos y el esternón obstruyen el corredor anterior y dificultan
el abordaje anterior. Analizamos las estructuras anatómicas relevantes
encontradas durante el abordaje anterior en la CTJ y evaluamos la
viabilidad de corredores quirúrgicos previamente informados.
Conclusiones ICAA
e ICAD fueron mayores y mayores en los hombres. El BCT era convexo y
estaba ubicado dentro del cuerpo en la mayoría de los casos. Los niveles
accesibles de ML, SC e IC fueron T1, T3 y T5, respectivamente. Para el
abordaje anterior en la CTJ, el análisis preoperatorio del nivel
vascular y accesible de los corredores es esencial para decidir cuál es
el corredor apropiado y reducir las complicaciones.
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La reducción de las fracturas del radio distal
mediante la fijación con placa de bloqueo volar se puede realizar
fijando la placa a los fragmentos distales y luego haciendo palanca en
la diáfisis del radio. La colocación oblicua de la placa en la diáfisis
radial puede provocar una reducción incorrecta. El objetivo de este
estudio fue evaluar los parámetros que se pueden utilizar para la
evaluación de la reducción intraoperatoria de la fractura del radio
distal mediante la fijación con placa volar «primero distal»,
especialmente la geometría de la esquina cubital. Se determinó la
prevalencia de los tipos de articulación radiocubital distal de Tolat
(DRUJ) y se describieron cuantitativamente los ángulos de la esquina
volar. La prevalencia de DRUJ Tolat tipo 1, 2 y 3 fue del 40%, 39% y
21%, respectivamente. Los ángulos de la esquina volar cubital variaron
con cada tipo de DRUJ. Relevancia clínica: debido a que la
inclinación de la faceta semilunar fue relativamente consistente entre
todos los tipos Tolat DRUJ, este ángulo puede ser útil como referencia
para la colocación de placas volares del radio distal «primero distal».
Kramer SB, Lans J, Zamri M, Meulendijks
MZ, He J, Lagasse V, Chen NC. Quantitative Analysis of the Volar Ulnar
Corner of the Distal Radius: A Reference for Intraoperative Distal
Radius Fracture Reduction. J Hand Surg Am. 2023
Nov;48(11):1158.e1-1158.e11. doi: 10.1016/j.jhsa.2022.03.017. Epub 2022
May 28. PMID: 35641390.
Reparación del manguito
rotador y aumento de superposición mediante entrelazado directo de un
parche de tereftalato de polietileno no tejido en el tendón: evaluación
en un modelo ovino
La
reparación artroscópica de grandes desgarros del tendón del manguito
rotador se asocia con altas tasas de nuevo desgarro. El fallo del
constructo suele producirse en la interfaz sutura-tendón. El aumento del
parche puede mejorar la resistencia mecánica y la curación en esta
interfaz. Introducir una técnica novedosa para la fijación sin sutura
de un parche superpuesto y evaluar su resistencia biomecánica y
rendimiento biológico. Las pruebas en un modelo ovino de reparación
del tendón del manguito rotador sugirieron que el entrelazado quirúrgico
de un tejido médico no tejido puede proporcionar un rendimiento
biomecánico eficaz, favorecer el crecimiento interno del tejido
funcional y ayudar a evitar la retracción musculotendinosa después de la
reparación quirúrgica del tendón.
Relevancia clínica: la nueva técnica puede facilitar el aumento con parche de las reparaciones del manguito rotador.
Meyer DC, Bachmann E, Darwiche S, Moehl
A, von Rechenberg B, Gerber C, Snedeker JG. Rotator Cuff Repair and
Overlay Augmentation by Direct Interlocking of a Nonwoven Polyethylene
Terephthalate Patch Into the Tendon: Evaluation in an Ovine Model. Am J
Sports Med. 2023 Oct;51(12):3235-3242. doi: 10.1177/03635465231189802.
Epub 2023 Sep 8. PMID: 37681526.
El objetivo de este estudio fue determinar si
las fracturas del cuello del astrágalo con extensión proximal (TNPE)
hacia el cuerpo del astrágalo se asocian con tasas más altas de necrosis
avascular (NAV) en comparación con las fracturas aisladas del cuello
del astrágalo (TN).
Encontramos una tasa más alta de NAV,
colapso posterior y pseudoartrosis en pacientes con TNPE en comparación
con fracturas TN aisladas.
Mechas CA, Aneja A, Nazal MR, Pectol RW,
Sneed CR, Foster JA, Kinchelow DL, Kavolus MW, Landy DC, Srinath A,
Moghadamian ES. Association of Talar Neck Fractures With Body Extension
and Risk of Avascular Necrosis. Foot Ankle Int. 2023 May;44(5):392-400.
doi: 10.1177/10711007231160751. Epub 2023 Mar 30. PMID: 36999214.