Aplicación suficiente de medios en patología mamaria. Abandono del tratamiento postoperatorio por parte de la paciente, con la consiguiente interrupción de la relación de causalidad
Sentencia A.P. Madrid 288/2010, de 28 de mayo
RESUMEN:
Cumplimiento de la lex artis. Aplicación suficiente de medios en patología mamaria. Abandono del tratamiento postoperatorio por parte de la paciente, con la consiguiente interrupción de la relación de causalidad.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Segundo.—Son circunstancias y presupuestos transcendentes para la comprensión del asunto: A) El diagnóstico pre-quirúrgico, determinante de los objetivos de la operación a que fue sometida la actora, fue: 1.- Tumoración de más de 5 cm de diámetro en la mama derecha de la paciente. 2.- Asimetría mamaria grave, en más del 50% de diferencia, a favor de la mama derecha. 3.- Ptosis (descenso) mamaria grado III en ambas mamas.
B) El consentimiento informado fue doble, el primero consta a los folios 250 y 251 de autos, refiriéndose a la mamoplastia de reducción, y el segundo a la tumeroctomía, folio 252.
C) Según el protocolo de la intervención, folio 253, el cirujano demandado D. Javier se limitó a practicar una glandulectomía parcial en la mama derecha a la paciente D.ª Belinda, según consta en las conclusiones del Dictamen Médico Legal de 18 de mayo de 2008, que obra unido a los folios 225 a 230 de autos, asimismo figura incorporado a los folios 267 a 305 de autos el informe pericial y la documentación complementaria aportados por el demandado de quien se desistió, quien intervino en la reducción bilateral mamaria.
El informe pericial insaculado consta unido a los folios 390 a 447 de autos, y se tiene por reproducido por su gran extensión. Del mismo se induce que los daños que padece D.ª Belinda son causados directamente por la insuficiente aplicación de medios e indicación quirúrgica excesiva del Dr. Javier, cuya actuación no se ajusta al estado del conocimiento y la ciencia médica en patología mamaria en la fecha de los hechos periciados, según la conclusión que figura al folio 446 de autos, y que fue rectificada en la Diligencia Final comentada, de modo que, según dicho perito el diagnóstico es correcto y suficiente y la indicación quirúrgica no es excesiva, sino contraindicada.
D) La corrección de la asimetría, junto con la extracción del quiste, fueron los principales objetivos de la doble o combinada intervención quirúrgica, en que participaron ambos cirujanos inicialmente demandados, y se discute si debió implicar o no, que fuera preciso extirpar una porción de tejido de 570 gramos de la mama derecha, cuya descripción exacta figura en el informe anatomopatológico peroperatorio, que figura unido a los folios 135 a 137 de autos, donde iba incluído el quiste de 5 cm de diámetro, diagnosticándose "focos de hiperplasia ductal [*Afección benigna (no cancerosa) en la que hay más células que lo normal en el revestimiento de los conductos de la mama y las células tienen aspecto anormal bajo un microscopio. Padecer de hiperplasia ductal atípica de la mama aumenta el riesgo de contraer cáncer de mama. También se llama HDA e hiperplasia ductal atípica.], entre cambios fibroquísticos." [*Afección común caracterizada por cambios benignos (no cancerosos) del tejido de la mama. Estos cambios pueden incluir nódulos o quistes irregulares, malestar en la mama, sensibilidad en los pezones y picazón. Tales síntomas pueden cambiar durante todo el ciclo menstrual y, por lo general, desaparecen después de la menopausia. También se llama displasia mamaria, enfermedad benigna de la mama, y enfermedad fibroquística de la mama]. Todo ello, en la primera parte de la operación quirúrgica practicada el día 5 de abril de 2006 en la Hospital USP San Camilo de Madrid, cuyo estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste.
E) La segunda parte de la intervención correspondió al referido cirujano oncoplástico, quien le reconstruyó las mamas para corregirle su asimetría. A continuación se encargó dicho cirujano del posoperatorio y de las curas programadas, asistiendo únicamente la paciente a la primera cura. Posteriormente ésta regresó a su domicilio en Tenerife, incumpliendo la cita prevista para el día 18 de abril de 2006, que tenía por objeto la retirada de los puntos. A partir de dicha fecha la paciente incumplió su deber de colaboración con el cirujano oncoplástico que le estaba atendiendo, no pudiendo responsabilizarse de la evolución del posoperatorio, a dicho facultativo, ni al equipo de quien este dependía, porque con el abandono del tratamiento se rompió unilateralmente el vínculo contractual entre la paciente y el médico apelado, por iniciativa de la primera, y fue interrumpida la relación de casualidad, quedando liberado el segundo a partir del momento del abandono del tratamiento posoperatorio por la paciente, sin que la causa justificada, en su caso, fuera debidamente comunicada al facultativo apelado, o a la Unidad de patología de la mama del USP Hospital SC de Madrid.
F) En la medicina curativa la culpa o negligencia es la base de la responsabilidad civil profesional del médico y la obligación de diligencia del médico, como deber de actuación y no de resultado, se funda en el cumplimiento de la llamada "lex artis ad hoc", que es un criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible en todo acto o tratamiento médico que no sólo exige el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis sino también la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza y circunstancias
En un supuesto de medicina curativa se exculpó a la parte demandada en la SAP, Civil sección 11 del 28 de Septiembre del 2009, porque del abandono unilateral dimana la conclusión de haberse interrumpido voluntariamente el tratamiento por la paciente actora, cuando la parte facultativa demandada ya había iniciado ese tratamiento específico, que queda interrumpido por haber abandonado sus servicios, siendo encomendado a otro doctor, quien confirma la curación posteriormente, tiempo que evidentemente no esperó la paciente con el demandado, a tal fin, para poder reanudar, como así se hizo, el tratamiento inicial, que constituía el encargo esencial. Por tanto, no se puede hablar de incumplimiento del tratamiento con la finalidad funcional y estética mencionada, desde la perspectiva del resultado que se interesa, como arrendamiento de obra, cuando no se permite su finalización. Por otra parte, la praxis médica realizada hasta el momento del abandono del tratamiento por la actora, no justifica suficientemente los perjuicios estéticos y gastos objeto de reclamación, y en definitiva, la mala práctica profesional invocada, porque no se terminó por culpa de la paciente, considerando que el abandono del tratamiento de la paciente interfirió en el nexo causal, evitando así la posibilidad de conocer el resultado del mismo, si se hubiera llevado a cabo en su totalidad y si las decisiones adoptadas por la parte demandada fueron las idóneas y valorando además que de lo actuado no existe prueba cierta de que su conducta no fuera ajustada a la lex artis, según la SAP, Civil sección 11 del 29 de Mayo del 2009, al existir informes médicos contradictorios, dos a favor de la tesis actora y otros dos en contra, por entender que hubo buena praxis.
Cuarto.—Incumbe a la paciente demandante la carga de la prueba de no haberse observado por el médico demandado la llamada "lex artis ad hoc", y. aunque éste la hubiere cumplido, su responsabilidad civil médica profesional puede provenir de la ausencia de un consentimiento informado de la paciente. Pues bien, ninguna de ambas circunstancias constan incumplidas por el Dr. Javier y su equipo, no considerando la Sala acertada la conclusión obtenida por el perito judicial en la diligencia final, al terminar diciendo que la indicación quirúrgica no era excesiva, sino contraindicada.
Respecto de la medicina curativa, es doctrina jurisprudencial constante y reiterada, que la naturaleza de la obligación del médico, tanto si procede de contrato, como si deriva de una relación extracontractual, es obligación de actividad o de medios y no de resultado.
La valoración del dictamen pericial judicial rectificado mediante la Diligencia final verificada en autos es una de las cuestiones que fue objeto de debate en el presente recurso de apelación. En resumen, la conclusión esencial del perito en este caso, consiste en las siguientes afirmaciones: 1.º- "La actuación diagnóstica ha sido adecuada o correcta", porque conforme entiende la Sala, según el Dr. Javier relató y luego se contrastaron a la paciente se le realizaron las siguientes pruebas diagnósticas en la mama derecha; mamografía, resonancia magnética, termografía, análisis aportado por ella, 2.º-"y la indicación quirúrgica no fue desproporcionada, sino contraindicada". Puesto que tras la operación y habiendo examinado la pieza extraída, que contenía quiste y tejido adyacente, y que en conjunto pesó 570 gramos, de los cuales el quiste pesó 5 gramos, y no se halló en ella restos tumorales. De forma sintética la apelante, viene a decir que se le extirpó parte del tejido de una mama en la que no había cáncer, lo que se habría evitado si se hubiera empleado otra técnica médica. Se configura así la acción culposa que atribuye al demandado en la omisión de la diligencia observable. En definitiva, se imputa al apelado que siguiera una metodología errónea, porque el procedimiento usual en esta clase de padecimientos, hubiera consistido en el tratamiento conservador de la mastitis objetivada en la visita del 23 de marzo de 2006, surgida a consecuencia de las secuelas de los implantes dentales sufridos por la paciente, que cursaron en Periodontitis, determinante de la ingesta de altas dosis de antibióticos.
Lo contraindicado, es según la tesis apelante, que según los estudios previos, la probabilidad de tumoración era muy remota, habiendo un porcentaje de carcinoma entre el 10 y el 20% de los casos, por lo que la extirpación de la masa sólida del seno derecho, con protuberancia sospechosa y tejido mamario circundante, resultó desproporcionada, en atención a que el estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste. No obstante, hemos de considerar que los objetivos de la intervención quirúrgica no se limitaron a la extirpación del quiste, sino que además estaba programada la cirugía reductora bilateral de las mamas, para equilibrar su simetría y eliminar la ptosis (descenso) mamaria grado III en ambas mamas. La extracción de parte del tejido de la mama derecha, evidentemente procuró coadyuvar a reducir la asimetría mamaria grave, fijada en más del 50% de diferencia, a favor de la mama derecha. Por lo tanto se cambió el calificativo desproporcionada, por el de contraindicada, en la conclusión final del dictamen pericial judicial, lo cual es muy discutible y causa serias dudas fácticas y jurídicas a la Sala en el momento de resolver este recurso de apelación, pues el padecimiento ansioso-depresivo de la paciente era anterior a las causas de la operación, por lo que entendemos que no es un factor determinante para considerar contraindicada la intervención quirúrgica del facultativo apelado.
Quinto.—El consentimiento informado se encuentra regulado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, "básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica", que entró en vigor, según su disposición final única, el día 15 de mayo de 2003. En esta Ley se define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (artículo 3). Proclamándose, como principio general, que "toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios; El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley". De tal manera que el médico antes de llevar a cabo su actuación profesional tiene que proporcionar al paciente información adecuada y luego obtener su consentimiento". En cuanto a la información se dice, en la Ley, que "la información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias" (párrafo tercero y último del apartado 1 del artículo 4). Y respecto del consentimiento se indica, en la Ley, que "el consentimiento será verbal por regla general; Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente". La recurrente realiza una propia valoración de la prueba, que estima más acertada, para concluir que no se acreditó la existencia de una información completa, verbal y escrita, a diferencia de lo que considera probado el juez de instancia, acertadamente a la vista de los consentimientos informados, que aparecen documentado a los folios 250 a 252 de autos, teniendo en cuenta que la información escrita no es exigible con carácter sustancial sino sólo "ad probationem" [a efectos de prueba]
Sexto.—A propósito del "consentimiento informado": Como ha declarado la jurisprudencia, la vulneración del deber de obtener el consentimiento informado constituye una infracción de la lex artis ad hoc.
La información que debe darse al paciente para obtener válidamente su consentimiento, según reiterada jurisprudencia de esta Sala, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia, ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria. El artículo 10.1 LAP incluye hoy dentro de la información básica que corresponde al consentimiento prestado por escrito las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad, los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención, y las contraindicaciones; a su vez, del artículo 2.3 LAP, el cual establece como principio básico el "derecho del paciente o usuario a decidir libremente después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles" se deduce la necesidad de incluir este aspecto en la información.
Se exige que sea el médico quien pruebe que proporcionó al paciente todas aquellas circunstancias relacionadas con la intervención mientras éste se halle bajo su cuidado, pues se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por él, y que integran, además, una de sus obligaciones fundamentales.
En el caso examinado, debe considerarse ajustada a Derecho la conclusión probatoria de la sentencia recurrida, según la cual se ha probado que se informó al paciente de la posibilidad de sufrir complicaciones, y que dicha información le había sido suministrada de manera circunstanciada con anterioridad a la intervención, por escrito, y que la paciente dio su consentimiento. Esta conclusión aparece fundada en un detallado análisis y valoración de las pruebas documentales y de las informaciones suministradas por el cirujano que la atendió, las cuales aparecen examinadas con razonable detenimiento y en contraste con los demás elementos probatorios. Nada permite sustentar la opinión de la recurrente en el sentido de que no se practicó la información con el alcance que resulta preceptivo según la ley y la jurisprudencia, pues esta alegación no aparece fundada en elemento alguno concreto de la prueba que de manera suficientemente manifiesta pueda demostrar lo contrario. En suma, la parte parece reclamar implícitamente de esta Sala un nuevo examen de la prueba en su conjunto, llamando la atención sobre unos u otros extremos que, a su juicio, contradicen la valoración efectuada por el órgano judicial de primer grado. Pero esta operación no podría ser llevada a cabo sin exceder de manera notoria las facultades que confiere la ley. De modo más específico se afirma que no se informó de las alternativas del tratamiento, haciendo sin duda referencia a la posibilidad de la práctica de otras técnicas en lugar de la que rigió la intervención practicada. Sin embargo, el requisito de la información resulte completa exigido por el artículo 10.5 LGS no comporta que ésta deba ser exhaustiva, sino adecuada en términos razonables y conforme con las circunstancias.
Séptimo.—La falta de colaboración de la paciente, al no regresar a la clínica donde fue operada para completar el tratamiento posoperatorio, es determinante en el sentido de desestimar la apelación, rechazando incluso las cifras sugeridas por la propia parte apelada al oponerse a la demanda, porque no concurre su premisa de responsabilidad médica, teniendo en cuenta la doctrina de las Audiencias Provinciales de Sevilla. En este caso, no concurrió desproporción ni contraindicación alguna en la intervención del Doctor Javier por las razones apuntadas en los precedentes fundamentos jurídicos, que deben atemperarse por la actuación desertiva de la paciente, y por el hecho de que sólo afectó dicha intervención a la mama derecha. Tales factores entendemos que fueron tenidos en cuenta con acierto en el escrito de oposición al recurso de la parte apelada, puesto que en este caso, entendemos que no concurrió responsabilidad médica porque no hubo exceso, ni contraindicación quirúrgica, pues no es cierto que procediera a extraerse mayor parte del tejido, que lo que hubiera sido necesario, para el buen éxito de la doble intervención, cuya finalidad era no sólo extraer el quiste, sino también corregir la asimetría y la caída de las mamas, lo que obligó a la actuación conjunta y sucesiva del cirujano apelado y del cirujano oncoplástico Doctor D. Aureliano, del que desistió la actora y apelante, manteniéndose la demanda frente al Doctor D. Javier, quien se limitó a extirpar a la paciente D.ª Belinda, una porción de tejido mamario de 570 gramos de la mama derecha, en la primera parte de la operación quirúrgica practicada el día 5 de abril de 2006 en el USP Hospital SC de Madrid, cuyo estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste.
Es doctrina reiterada de esta Sala que la prueba pericial no tiene reglas concretas para su evaluación y que las de la sana crítica serán coincidentes con las del natural raciocinio humano. Solo se admitirá la impugnación de la valoración de los dictámenes periciales cuando el juzgador tergiverse ostensiblemente sus conclusiones o falsee en forma arbitraria sus dictados o extraiga deducciones absurdas o ilógicas.
En este caso no puede afirmarse que la sentencia recurrida sea contraria a las conclusiones de los dictámenes periciales o que contenga deducciones absurdas o ilógicas, ya que el juez ha seleccionado las conclusiones que entendió mejor justificadas de los cuatro dictámenes periciales, los cuales no son coincidentes en afirmar que la estrategia clínico-asistencial dispensada a la paciente fuera correcta, pues incluso el que ha sido objeto de diligencia final concluye sustituyendo la desproporción del resultado de la operación quirúrgica, por la calificación de que resultó contraindicado, porque según los estudios previos, la probabilidad de tumoración era remota, por lo que la extirpación de la masa sólida del seno derecho, con protuberancia sospechosa y tejido circundante, resultó una indicación quirúrgica no excesiva, sino contraindicada, lo cual ha sido rebatido por otros dos dictámenes periciales, cuyos textos obran incorporados a los folios 235 a 264, y 267 a 305 de autos, en atención a que el diagnóstico de trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo, de la paciente, refiriendo reacciones desadaptativas de aislamiento e inhibición social, no es determinante de dicha contraindicación, siendo más significativo que si la paciente no hubiese hecho un abandono del seguimiento, la evacuación precoz del seroma podría haber salvado la piel o minimizado las consecuencias de la complicación, según consta al folio 282 de autos.
Octavo.—Las conclusiones extraídas en la sentencia recurrida a partir de los informes periciales no son erróneas, porque el juez "a quo" ha ponderado cuatro dictámenes distintos, no siendo posible asumir sólo las conclusiones de la cuarta pericia rectificada como diligencia final, cuyo trámite debe entenderse válido y eficaz, pues la intervención de la Procuradora de la actora no vició su contendido, como pretende la parte apelada en su escrito de oposición al recurso. La doctrina de la Sala 1.ªdel Tribunal Supremo ha reiterado que la obligación tanto contractual como extracontractual del médico, no es la de obtener, en todo caso, la recuperación de la enferma, pues, no es la suya una obligación de resultado, sino una obligación de medios, es decir, está obligado no a curar inexcusablemente a la enferma, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia, quedando descartada la responsabilidad objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba. Está, por tanto, a cargo de la paciente la prueba de la culpa y de la relación causal, y en consecuencia, no hay responsabilidad médica cuando no es posible establecer la relación de causalidad culposa, al interrumpirse ésta por abandono de la paciente del tratamiento posoperatorio, por no depender ya del nexo causal interferido el pretendido resultado dañoso. No puede partirse de una presunción de negligencia, y no se podrá declarar la misma, sino en los casos en que conste suficientemente probada la negligencia con que actuó el facultativo al aplicar las reglas de la lex artis. Siendo la "lex artis ad hoc", la obligación del facultativo de utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento curativo, en consideración al caso concreto en que se produce la intervención quirúrgica y las circunstancias en que la misma se desarrolle, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, al tenerse en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión terapéutica, de la complejidad del caso y trascendencia vital de la paciente y, la influencia de otros factores endógenos, para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida. Pero, en cualquier caso, dada la útil trascendencia que en muchas ocasiones reviste para la enferma la intervención médica, debe ser exigible, al menos, la diligencia que el derecho sajón califica como propia de las obligaciones de mayor esfuerzo. La responsabilidad médica sólo llegará hasta donde el curso causal pueda ser dirigido y dominado por la voluntad, o sea el descuido o la negligencia, imprudencia e impericia, en los que también tienen participación los hechos de la enferma e incluso las reacciones del organismo de la paciente que dan lugar a sucesos o resultados fortuitos en los que habrá interrupción del nexo causal.
Noveno.—La parte recurrente alega la infracción de la jurisprudencia relativa a la naturaleza de la obligación del profesional sanitario en el aspecto concreto de la supuesta falta de diligencia en la actuación del Dr. Javier en la aplicación de los medios sanitarios a su alcance. Según los fundamentos de derecho de la sentencia recurrida, la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue la adecuada a la lex artis ad hoc en referencia a los dos dictámenes periciales intermedios, porque el primero por orden cronológico es el adjunto a la demanda, y el cuarto y último el peritaje judicial. Estas valoraciones de la sentencia recurrida basadas en los hechos probados no han sido desvirtuadas por la recurrente más que por medio de valoraciones subjetivas y diferente interpretación de dichas pruebas, aspecto éste que como ha reiterado el Tribunal Supremo no puede ser objeto de debate con éxito y comporta la desestimación de este motivo. Es indudable, y así lo establecen los dictámenes periciales y la sentencia recurrida, que la asistencia sanitaria prestada fue la adecuada, de acuerdo con los criterios médico- clínicos de la especialidad de la Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid, pues se pusieron todos los medios necesarios para diagnosticar su patología. La mayoría de los dictámenes periciales coinciden al afirmar que la exploración preoperatoria dispensada a la paciente, mediante las técnicas empleadas fue correcta, ya que las mamografías permiten diagnósticos de lesiones milimétricas, mientras que la exploración mamaria dependerá del tamaño de la mama, de su contextura e incluso del momento del ciclo en que se realice la exploración y tendrá que haber una tumoración por lo menos superior a un centímetro para poderla detectar. De la documentación clínica obrante en autos no se desprende una sensación de omisión, desidia o rutina en el seguimiento de la paciente, todo lo contrario, las pruebas realizadas demuestran un control de la evolución de la paciente, mientras estuvo en Madrid, sin que conste acreditada, ni la negligencia del médico demandado, ni la relación de causalidad, entre la actuación profesional del mismo y los perjuicios sufridos por la paciente, porque se interrumpió dicho nexo causal al abandonar la paciente el tratamiento posoperatorio dispensado en dicha Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid. En cuanto a la relación de causalidad debe destacarse que no se ha establecido en ninguno de los dictámenes periciales emitidos que las exploraciones físicas hubieran hecho sospechar la malignidad de la patología de la paciente y hubieran aconsejado la realización de la biopsia con anterioridad. Al contrario, todos los dictámenes afirman que la secuencia cronoevolutiva de la solicitud y realización de las pruebas diagnósticas complementarias fue adecuada a los protocolos de la especialidad y también correcta fue la interpretación de los resultados de dichas pruebas. La parte recurrente se ha limitado a formular sus propias presunciones de los hechos acaecidos durante el período de tiempo que la paciente fue atendida en el ámbito de la Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid, sin demostrar que el razonamiento absolutorio del juez de la primera instancia fuera arbitrario o falto de fundamento, razón por la que no puede ser acogido este motivo. La paciente actora no completó el tratamiento posoperatorio, pues no acudió a la cita para la retirada de los puntos en el USP Hospital de San Camilo, prefiriendo en lo sucesivo dirigirse a un Centro Médico de Tenerife, lugar de su residencia, por lo que después de este incumplimiento de su deber de colaboración con quien le operó en Madrid, no puede imputarle negligencia médica alguna, y prueba de ello es que desistió del cirujano oncoplástico, persistiendo en su reclamación frente al cirujano que le extirpó el quiste y parte de la mama derecha. Única actuación profesional que ha podido ser objeto del litigio y de esta apelación, y como consecuencia de los fundamentos contenidos en la presente resolución de Sala procede confirmar la sentencia apelada, en cuanto completan y amplían los expuestos en la misma.
FALLAMOS desestimar el recurso de apelación interpuesto.
RESUMEN:
Cumplimiento de la lex artis. Aplicación suficiente de medios en patología mamaria. Abandono del tratamiento postoperatorio por parte de la paciente, con la consiguiente interrupción de la relación de causalidad.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
Segundo.—Son circunstancias y presupuestos transcendentes para la comprensión del asunto: A) El diagnóstico pre-quirúrgico, determinante de los objetivos de la operación a que fue sometida la actora, fue: 1.- Tumoración de más de 5 cm de diámetro en la mama derecha de la paciente. 2.- Asimetría mamaria grave, en más del 50% de diferencia, a favor de la mama derecha. 3.- Ptosis (descenso) mamaria grado III en ambas mamas.
B) El consentimiento informado fue doble, el primero consta a los folios 250 y 251 de autos, refiriéndose a la mamoplastia de reducción, y el segundo a la tumeroctomía, folio 252.
C) Según el protocolo de la intervención, folio 253, el cirujano demandado D. Javier se limitó a practicar una glandulectomía parcial en la mama derecha a la paciente D.ª Belinda, según consta en las conclusiones del Dictamen Médico Legal de 18 de mayo de 2008, que obra unido a los folios 225 a 230 de autos, asimismo figura incorporado a los folios 267 a 305 de autos el informe pericial y la documentación complementaria aportados por el demandado de quien se desistió, quien intervino en la reducción bilateral mamaria.
El informe pericial insaculado consta unido a los folios 390 a 447 de autos, y se tiene por reproducido por su gran extensión. Del mismo se induce que los daños que padece D.ª Belinda son causados directamente por la insuficiente aplicación de medios e indicación quirúrgica excesiva del Dr. Javier, cuya actuación no se ajusta al estado del conocimiento y la ciencia médica en patología mamaria en la fecha de los hechos periciados, según la conclusión que figura al folio 446 de autos, y que fue rectificada en la Diligencia Final comentada, de modo que, según dicho perito el diagnóstico es correcto y suficiente y la indicación quirúrgica no es excesiva, sino contraindicada.
D) La corrección de la asimetría, junto con la extracción del quiste, fueron los principales objetivos de la doble o combinada intervención quirúrgica, en que participaron ambos cirujanos inicialmente demandados, y se discute si debió implicar o no, que fuera preciso extirpar una porción de tejido de 570 gramos de la mama derecha, cuya descripción exacta figura en el informe anatomopatológico peroperatorio, que figura unido a los folios 135 a 137 de autos, donde iba incluído el quiste de 5 cm de diámetro, diagnosticándose "focos de hiperplasia ductal [*Afección benigna (no cancerosa) en la que hay más células que lo normal en el revestimiento de los conductos de la mama y las células tienen aspecto anormal bajo un microscopio. Padecer de hiperplasia ductal atípica de la mama aumenta el riesgo de contraer cáncer de mama. También se llama HDA e hiperplasia ductal atípica.], entre cambios fibroquísticos." [*Afección común caracterizada por cambios benignos (no cancerosos) del tejido de la mama. Estos cambios pueden incluir nódulos o quistes irregulares, malestar en la mama, sensibilidad en los pezones y picazón. Tales síntomas pueden cambiar durante todo el ciclo menstrual y, por lo general, desaparecen después de la menopausia. También se llama displasia mamaria, enfermedad benigna de la mama, y enfermedad fibroquística de la mama]. Todo ello, en la primera parte de la operación quirúrgica practicada el día 5 de abril de 2006 en la Hospital USP San Camilo de Madrid, cuyo estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste.
E) La segunda parte de la intervención correspondió al referido cirujano oncoplástico, quien le reconstruyó las mamas para corregirle su asimetría. A continuación se encargó dicho cirujano del posoperatorio y de las curas programadas, asistiendo únicamente la paciente a la primera cura. Posteriormente ésta regresó a su domicilio en Tenerife, incumpliendo la cita prevista para el día 18 de abril de 2006, que tenía por objeto la retirada de los puntos. A partir de dicha fecha la paciente incumplió su deber de colaboración con el cirujano oncoplástico que le estaba atendiendo, no pudiendo responsabilizarse de la evolución del posoperatorio, a dicho facultativo, ni al equipo de quien este dependía, porque con el abandono del tratamiento se rompió unilateralmente el vínculo contractual entre la paciente y el médico apelado, por iniciativa de la primera, y fue interrumpida la relación de casualidad, quedando liberado el segundo a partir del momento del abandono del tratamiento posoperatorio por la paciente, sin que la causa justificada, en su caso, fuera debidamente comunicada al facultativo apelado, o a la Unidad de patología de la mama del USP Hospital SC de Madrid.
F) En la medicina curativa la culpa o negligencia es la base de la responsabilidad civil profesional del médico y la obligación de diligencia del médico, como deber de actuación y no de resultado, se funda en el cumplimiento de la llamada "lex artis ad hoc", que es un criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible en todo acto o tratamiento médico que no sólo exige el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis sino también la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza y circunstancias
En un supuesto de medicina curativa se exculpó a la parte demandada en la SAP, Civil sección 11 del 28 de Septiembre del 2009, porque del abandono unilateral dimana la conclusión de haberse interrumpido voluntariamente el tratamiento por la paciente actora, cuando la parte facultativa demandada ya había iniciado ese tratamiento específico, que queda interrumpido por haber abandonado sus servicios, siendo encomendado a otro doctor, quien confirma la curación posteriormente, tiempo que evidentemente no esperó la paciente con el demandado, a tal fin, para poder reanudar, como así se hizo, el tratamiento inicial, que constituía el encargo esencial. Por tanto, no se puede hablar de incumplimiento del tratamiento con la finalidad funcional y estética mencionada, desde la perspectiva del resultado que se interesa, como arrendamiento de obra, cuando no se permite su finalización. Por otra parte, la praxis médica realizada hasta el momento del abandono del tratamiento por la actora, no justifica suficientemente los perjuicios estéticos y gastos objeto de reclamación, y en definitiva, la mala práctica profesional invocada, porque no se terminó por culpa de la paciente, considerando que el abandono del tratamiento de la paciente interfirió en el nexo causal, evitando así la posibilidad de conocer el resultado del mismo, si se hubiera llevado a cabo en su totalidad y si las decisiones adoptadas por la parte demandada fueron las idóneas y valorando además que de lo actuado no existe prueba cierta de que su conducta no fuera ajustada a la lex artis, según la SAP, Civil sección 11 del 29 de Mayo del 2009, al existir informes médicos contradictorios, dos a favor de la tesis actora y otros dos en contra, por entender que hubo buena praxis.
Cuarto.—Incumbe a la paciente demandante la carga de la prueba de no haberse observado por el médico demandado la llamada "lex artis ad hoc", y. aunque éste la hubiere cumplido, su responsabilidad civil médica profesional puede provenir de la ausencia de un consentimiento informado de la paciente. Pues bien, ninguna de ambas circunstancias constan incumplidas por el Dr. Javier y su equipo, no considerando la Sala acertada la conclusión obtenida por el perito judicial en la diligencia final, al terminar diciendo que la indicación quirúrgica no era excesiva, sino contraindicada.
Respecto de la medicina curativa, es doctrina jurisprudencial constante y reiterada, que la naturaleza de la obligación del médico, tanto si procede de contrato, como si deriva de una relación extracontractual, es obligación de actividad o de medios y no de resultado.
La valoración del dictamen pericial judicial rectificado mediante la Diligencia final verificada en autos es una de las cuestiones que fue objeto de debate en el presente recurso de apelación. En resumen, la conclusión esencial del perito en este caso, consiste en las siguientes afirmaciones: 1.º- "La actuación diagnóstica ha sido adecuada o correcta", porque conforme entiende la Sala, según el Dr. Javier relató y luego se contrastaron a la paciente se le realizaron las siguientes pruebas diagnósticas en la mama derecha; mamografía, resonancia magnética, termografía, análisis aportado por ella, 2.º-"y la indicación quirúrgica no fue desproporcionada, sino contraindicada". Puesto que tras la operación y habiendo examinado la pieza extraída, que contenía quiste y tejido adyacente, y que en conjunto pesó 570 gramos, de los cuales el quiste pesó 5 gramos, y no se halló en ella restos tumorales. De forma sintética la apelante, viene a decir que se le extirpó parte del tejido de una mama en la que no había cáncer, lo que se habría evitado si se hubiera empleado otra técnica médica. Se configura así la acción culposa que atribuye al demandado en la omisión de la diligencia observable. En definitiva, se imputa al apelado que siguiera una metodología errónea, porque el procedimiento usual en esta clase de padecimientos, hubiera consistido en el tratamiento conservador de la mastitis objetivada en la visita del 23 de marzo de 2006, surgida a consecuencia de las secuelas de los implantes dentales sufridos por la paciente, que cursaron en Periodontitis, determinante de la ingesta de altas dosis de antibióticos.
Lo contraindicado, es según la tesis apelante, que según los estudios previos, la probabilidad de tumoración era muy remota, habiendo un porcentaje de carcinoma entre el 10 y el 20% de los casos, por lo que la extirpación de la masa sólida del seno derecho, con protuberancia sospechosa y tejido mamario circundante, resultó desproporcionada, en atención a que el estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste. No obstante, hemos de considerar que los objetivos de la intervención quirúrgica no se limitaron a la extirpación del quiste, sino que además estaba programada la cirugía reductora bilateral de las mamas, para equilibrar su simetría y eliminar la ptosis (descenso) mamaria grado III en ambas mamas. La extracción de parte del tejido de la mama derecha, evidentemente procuró coadyuvar a reducir la asimetría mamaria grave, fijada en más del 50% de diferencia, a favor de la mama derecha. Por lo tanto se cambió el calificativo desproporcionada, por el de contraindicada, en la conclusión final del dictamen pericial judicial, lo cual es muy discutible y causa serias dudas fácticas y jurídicas a la Sala en el momento de resolver este recurso de apelación, pues el padecimiento ansioso-depresivo de la paciente era anterior a las causas de la operación, por lo que entendemos que no es un factor determinante para considerar contraindicada la intervención quirúrgica del facultativo apelado.
Quinto.—El consentimiento informado se encuentra regulado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, "básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica", que entró en vigor, según su disposición final única, el día 15 de mayo de 2003. En esta Ley se define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (artículo 3). Proclamándose, como principio general, que "toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios; El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley". De tal manera que el médico antes de llevar a cabo su actuación profesional tiene que proporcionar al paciente información adecuada y luego obtener su consentimiento". En cuanto a la información se dice, en la Ley, que "la información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias" (párrafo tercero y último del apartado 1 del artículo 4). Y respecto del consentimiento se indica, en la Ley, que "el consentimiento será verbal por regla general; Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente". La recurrente realiza una propia valoración de la prueba, que estima más acertada, para concluir que no se acreditó la existencia de una información completa, verbal y escrita, a diferencia de lo que considera probado el juez de instancia, acertadamente a la vista de los consentimientos informados, que aparecen documentado a los folios 250 a 252 de autos, teniendo en cuenta que la información escrita no es exigible con carácter sustancial sino sólo "ad probationem" [a efectos de prueba]
Sexto.—A propósito del "consentimiento informado": Como ha declarado la jurisprudencia, la vulneración del deber de obtener el consentimiento informado constituye una infracción de la lex artis ad hoc.
La información que debe darse al paciente para obtener válidamente su consentimiento, según reiterada jurisprudencia de esta Sala, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia, ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria. El artículo 10.1 LAP incluye hoy dentro de la información básica que corresponde al consentimiento prestado por escrito las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad, los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención, y las contraindicaciones; a su vez, del artículo 2.3 LAP, el cual establece como principio básico el "derecho del paciente o usuario a decidir libremente después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles" se deduce la necesidad de incluir este aspecto en la información.
Se exige que sea el médico quien pruebe que proporcionó al paciente todas aquellas circunstancias relacionadas con la intervención mientras éste se halle bajo su cuidado, pues se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por él, y que integran, además, una de sus obligaciones fundamentales.
En el caso examinado, debe considerarse ajustada a Derecho la conclusión probatoria de la sentencia recurrida, según la cual se ha probado que se informó al paciente de la posibilidad de sufrir complicaciones, y que dicha información le había sido suministrada de manera circunstanciada con anterioridad a la intervención, por escrito, y que la paciente dio su consentimiento. Esta conclusión aparece fundada en un detallado análisis y valoración de las pruebas documentales y de las informaciones suministradas por el cirujano que la atendió, las cuales aparecen examinadas con razonable detenimiento y en contraste con los demás elementos probatorios. Nada permite sustentar la opinión de la recurrente en el sentido de que no se practicó la información con el alcance que resulta preceptivo según la ley y la jurisprudencia, pues esta alegación no aparece fundada en elemento alguno concreto de la prueba que de manera suficientemente manifiesta pueda demostrar lo contrario. En suma, la parte parece reclamar implícitamente de esta Sala un nuevo examen de la prueba en su conjunto, llamando la atención sobre unos u otros extremos que, a su juicio, contradicen la valoración efectuada por el órgano judicial de primer grado. Pero esta operación no podría ser llevada a cabo sin exceder de manera notoria las facultades que confiere la ley. De modo más específico se afirma que no se informó de las alternativas del tratamiento, haciendo sin duda referencia a la posibilidad de la práctica de otras técnicas en lugar de la que rigió la intervención practicada. Sin embargo, el requisito de la información resulte completa exigido por el artículo 10.5 LGS no comporta que ésta deba ser exhaustiva, sino adecuada en términos razonables y conforme con las circunstancias.
Séptimo.—La falta de colaboración de la paciente, al no regresar a la clínica donde fue operada para completar el tratamiento posoperatorio, es determinante en el sentido de desestimar la apelación, rechazando incluso las cifras sugeridas por la propia parte apelada al oponerse a la demanda, porque no concurre su premisa de responsabilidad médica, teniendo en cuenta la doctrina de las Audiencias Provinciales de Sevilla. En este caso, no concurrió desproporción ni contraindicación alguna en la intervención del Doctor Javier por las razones apuntadas en los precedentes fundamentos jurídicos, que deben atemperarse por la actuación desertiva de la paciente, y por el hecho de que sólo afectó dicha intervención a la mama derecha. Tales factores entendemos que fueron tenidos en cuenta con acierto en el escrito de oposición al recurso de la parte apelada, puesto que en este caso, entendemos que no concurrió responsabilidad médica porque no hubo exceso, ni contraindicación quirúrgica, pues no es cierto que procediera a extraerse mayor parte del tejido, que lo que hubiera sido necesario, para el buen éxito de la doble intervención, cuya finalidad era no sólo extraer el quiste, sino también corregir la asimetría y la caída de las mamas, lo que obligó a la actuación conjunta y sucesiva del cirujano apelado y del cirujano oncoplástico Doctor D. Aureliano, del que desistió la actora y apelante, manteniéndose la demanda frente al Doctor D. Javier, quien se limitó a extirpar a la paciente D.ª Belinda, una porción de tejido mamario de 570 gramos de la mama derecha, en la primera parte de la operación quirúrgica practicada el día 5 de abril de 2006 en el USP Hospital SC de Madrid, cuyo estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste.
Es doctrina reiterada de esta Sala que la prueba pericial no tiene reglas concretas para su evaluación y que las de la sana crítica serán coincidentes con las del natural raciocinio humano. Solo se admitirá la impugnación de la valoración de los dictámenes periciales cuando el juzgador tergiverse ostensiblemente sus conclusiones o falsee en forma arbitraria sus dictados o extraiga deducciones absurdas o ilógicas.
En este caso no puede afirmarse que la sentencia recurrida sea contraria a las conclusiones de los dictámenes periciales o que contenga deducciones absurdas o ilógicas, ya que el juez ha seleccionado las conclusiones que entendió mejor justificadas de los cuatro dictámenes periciales, los cuales no son coincidentes en afirmar que la estrategia clínico-asistencial dispensada a la paciente fuera correcta, pues incluso el que ha sido objeto de diligencia final concluye sustituyendo la desproporción del resultado de la operación quirúrgica, por la calificación de que resultó contraindicado, porque según los estudios previos, la probabilidad de tumoración era remota, por lo que la extirpación de la masa sólida del seno derecho, con protuberancia sospechosa y tejido circundante, resultó una indicación quirúrgica no excesiva, sino contraindicada, lo cual ha sido rebatido por otros dos dictámenes periciales, cuyos textos obran incorporados a los folios 235 a 264, y 267 a 305 de autos, en atención a que el diagnóstico de trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo, de la paciente, refiriendo reacciones desadaptativas de aislamiento e inhibición social, no es determinante de dicha contraindicación, siendo más significativo que si la paciente no hubiese hecho un abandono del seguimiento, la evacuación precoz del seroma podría haber salvado la piel o minimizado las consecuencias de la complicación, según consta al folio 282 de autos.
Octavo.—Las conclusiones extraídas en la sentencia recurrida a partir de los informes periciales no son erróneas, porque el juez "a quo" ha ponderado cuatro dictámenes distintos, no siendo posible asumir sólo las conclusiones de la cuarta pericia rectificada como diligencia final, cuyo trámite debe entenderse válido y eficaz, pues la intervención de la Procuradora de la actora no vició su contendido, como pretende la parte apelada en su escrito de oposición al recurso. La doctrina de la Sala 1.ªdel Tribunal Supremo ha reiterado que la obligación tanto contractual como extracontractual del médico, no es la de obtener, en todo caso, la recuperación de la enferma, pues, no es la suya una obligación de resultado, sino una obligación de medios, es decir, está obligado no a curar inexcusablemente a la enferma, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia, quedando descartada la responsabilidad objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba. Está, por tanto, a cargo de la paciente la prueba de la culpa y de la relación causal, y en consecuencia, no hay responsabilidad médica cuando no es posible establecer la relación de causalidad culposa, al interrumpirse ésta por abandono de la paciente del tratamiento posoperatorio, por no depender ya del nexo causal interferido el pretendido resultado dañoso. No puede partirse de una presunción de negligencia, y no se podrá declarar la misma, sino en los casos en que conste suficientemente probada la negligencia con que actuó el facultativo al aplicar las reglas de la lex artis. Siendo la "lex artis ad hoc", la obligación del facultativo de utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento curativo, en consideración al caso concreto en que se produce la intervención quirúrgica y las circunstancias en que la misma se desarrolle, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, al tenerse en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión terapéutica, de la complejidad del caso y trascendencia vital de la paciente y, la influencia de otros factores endógenos, para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida. Pero, en cualquier caso, dada la útil trascendencia que en muchas ocasiones reviste para la enferma la intervención médica, debe ser exigible, al menos, la diligencia que el derecho sajón califica como propia de las obligaciones de mayor esfuerzo. La responsabilidad médica sólo llegará hasta donde el curso causal pueda ser dirigido y dominado por la voluntad, o sea el descuido o la negligencia, imprudencia e impericia, en los que también tienen participación los hechos de la enferma e incluso las reacciones del organismo de la paciente que dan lugar a sucesos o resultados fortuitos en los que habrá interrupción del nexo causal.
Noveno.—La parte recurrente alega la infracción de la jurisprudencia relativa a la naturaleza de la obligación del profesional sanitario en el aspecto concreto de la supuesta falta de diligencia en la actuación del Dr. Javier en la aplicación de los medios sanitarios a su alcance. Según los fundamentos de derecho de la sentencia recurrida, la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue la adecuada a la lex artis ad hoc en referencia a los dos dictámenes periciales intermedios, porque el primero por orden cronológico es el adjunto a la demanda, y el cuarto y último el peritaje judicial. Estas valoraciones de la sentencia recurrida basadas en los hechos probados no han sido desvirtuadas por la recurrente más que por medio de valoraciones subjetivas y diferente interpretación de dichas pruebas, aspecto éste que como ha reiterado el Tribunal Supremo no puede ser objeto de debate con éxito y comporta la desestimación de este motivo. Es indudable, y así lo establecen los dictámenes periciales y la sentencia recurrida, que la asistencia sanitaria prestada fue la adecuada, de acuerdo con los criterios médico- clínicos de la especialidad de la Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid, pues se pusieron todos los medios necesarios para diagnosticar su patología. La mayoría de los dictámenes periciales coinciden al afirmar que la exploración preoperatoria dispensada a la paciente, mediante las técnicas empleadas fue correcta, ya que las mamografías permiten diagnósticos de lesiones milimétricas, mientras que la exploración mamaria dependerá del tamaño de la mama, de su contextura e incluso del momento del ciclo en que se realice la exploración y tendrá que haber una tumoración por lo menos superior a un centímetro para poderla detectar. De la documentación clínica obrante en autos no se desprende una sensación de omisión, desidia o rutina en el seguimiento de la paciente, todo lo contrario, las pruebas realizadas demuestran un control de la evolución de la paciente, mientras estuvo en Madrid, sin que conste acreditada, ni la negligencia del médico demandado, ni la relación de causalidad, entre la actuación profesional del mismo y los perjuicios sufridos por la paciente, porque se interrumpió dicho nexo causal al abandonar la paciente el tratamiento posoperatorio dispensado en dicha Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid. En cuanto a la relación de causalidad debe destacarse que no se ha establecido en ninguno de los dictámenes periciales emitidos que las exploraciones físicas hubieran hecho sospechar la malignidad de la patología de la paciente y hubieran aconsejado la realización de la biopsia con anterioridad. Al contrario, todos los dictámenes afirman que la secuencia cronoevolutiva de la solicitud y realización de las pruebas diagnósticas complementarias fue adecuada a los protocolos de la especialidad y también correcta fue la interpretación de los resultados de dichas pruebas. La parte recurrente se ha limitado a formular sus propias presunciones de los hechos acaecidos durante el período de tiempo que la paciente fue atendida en el ámbito de la Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid, sin demostrar que el razonamiento absolutorio del juez de la primera instancia fuera arbitrario o falto de fundamento, razón por la que no puede ser acogido este motivo. La paciente actora no completó el tratamiento posoperatorio, pues no acudió a la cita para la retirada de los puntos en el USP Hospital de San Camilo, prefiriendo en lo sucesivo dirigirse a un Centro Médico de Tenerife, lugar de su residencia, por lo que después de este incumplimiento de su deber de colaboración con quien le operó en Madrid, no puede imputarle negligencia médica alguna, y prueba de ello es que desistió del cirujano oncoplástico, persistiendo en su reclamación frente al cirujano que le extirpó el quiste y parte de la mama derecha. Única actuación profesional que ha podido ser objeto del litigio y de esta apelación, y como consecuencia de los fundamentos contenidos en la presente resolución de Sala procede confirmar la sentencia apelada, en cuanto completan y amplían los expuestos en la misma.
FALLAMOS desestimar el recurso de apelación interpuesto.
