| ||||
domingo, 10 de marzo de 2013
Fentanilo TTS/TTS fentanyl
AOS en pediatría/OSA in pediatrics
| ||||||
Bibliotecas. Alerta
Letras para esquivar balas: bibliotecas, otro punto vital
Portafolio.co
Una literatura infantil y juvenil que aborde los conflictos armados, junto con bibliotecasconcebidas como centros culturales multimedia, permitiría a los niños escapar de la violencia guerrillera y narcotraficante en Colombia y México, según expertos ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
Portafolio.co
Revisiones_bibliográficas: Bibliotecas. Alerta
Además, por las bibliotecas de Chantrea, Echavacoiz, Iturrama, Mendillorri, Milagrosa, San Francisco, San Jorge, San Pedro y Yamaguchi pasaron 472.808 ...
paveca3.blogspot.com/2013/03/bibliotecas-alerta_9519.html
Bibliotecas, préstamo electrónico y el futuro del acceso público a los ...
La Federación Internacional de Asociaciones e Instituciones Bibliotecarias ha dado a conocer (01/30/2013) el documento Bibliotecas, préstamo electrónico y el ...
www.actualidadeditorial.com/bibliotecas-prestamo-electronico...
Destellos Nocturnoss: Desvaríos: Bibliotecas de Ensueño!
son diferentes tipos de bibliotecas/estanterías o como las llamen para poner a nuestros amados ...Estas dos últimas bibliotecas son mis Bibliotecas Soñadas!
destellosnocturnoss.blogspot.com/.../desvarios-bibliotecas-de-e...
Portafolio.co
Una literatura infantil y juvenil que aborde los conflictos armados, junto con bibliotecasconcebidas como centros culturales multimedia, permitiría a los niños escapar de la violencia guerrillera y narcotraficante en Colombia y México, según expertos ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Portafolio.co
Revisiones_bibliográficas: Bibliotecas. Alerta
Además, por las bibliotecas de Chantrea, Echavacoiz, Iturrama, Mendillorri, Milagrosa, San Francisco, San Jorge, San Pedro y Yamaguchi pasaron 472.808 ...
paveca3.blogspot.com/2013/03/bibliotecas-alerta_9519.html
Bibliotecas, préstamo electrónico y el futuro del acceso público a los ...
La Federación Internacional de Asociaciones e Instituciones Bibliotecarias ha dado a conocer (01/30/2013) el documento Bibliotecas, préstamo electrónico y el ...
www.actualidadeditorial.com/bibliotecas-prestamo-electronico...
Destellos Nocturnoss: Desvaríos: Bibliotecas de Ensueño!
son diferentes tipos de bibliotecas/estanterías o como las llamen para poner a nuestros amados ...Estas dos últimas bibliotecas son mis Bibliotecas Soñadas!
destellosnocturnoss.blogspot.com/.../desvarios-bibliotecas-de-e...
Bibliotecas. Alerta
La biblioteca en la que ver no es necesario
El Universal
Ambas son usuarias frecuentes de la recién remodelada y reinaugurada Biblioteca de México José Vasconcelos, en la Ciudadela, también conocida como La Ciudad de los Libros y la Imagen, un proyecto realizado por el Consejo Nacional para la Cultura y ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
El Universal
La Biblioteca de DD.HH. de Lanús se traslada el 24 al Parque de la ...
InfoRegión
En el marco de los actos que habrá este mes por el Día de la Memoria, la biblioteca se trasladará al espacio verde para acercar la temática a los vecinos. Recibe donaciones de distintos organismos que trabajan bajo la temática de los derechos humanos y ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
InfoRegión
La Biblioteca Básica de Historia
Prensa Libre
De este planteamiento, que era sólo una idea hace tres años, surgió la Biblioteca Básica de Historia de Guatemala, que lleva ya seis volúmenes publicados. Los primeros cuatro libros de la Bibliotecafueron impresos con el apoyo de la Fundación Soros ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Éxito 'online' de la Biblioteca Valenciana
Las Provincias
La Biblioteca Valenciana Nicolau Primitiu registró un total de 159.494 consultas a lo largo de 2012 entre las visitas realizadas a la página web y a través de la biblioteca digital Bivaldi, según fuentes de la Conselleria de Cultura. La página web ha ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Regàs obtiene el Biblioteca Breve
Nuevo Diario de Santiago del Estero
La escritora española Rosa Regàs Pagés ganó el premio Biblioteca Breve 2013, según se conoce por el comunicado de la editorial, Seix Barral, por su novela “Música de cámara”, que cuenta la historia de un amor truncado entre una mujer de herencia ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
Nuevo Diario de Santiago del Estero
«Deberíamos ver Laboral como una biblioteca a la que hay que ...
El Comercio Digital (Asturias)
Tiene un difícil reto por delante que no todo el mundo comprende. Lo sabe y eso, pese a la crisis que ahoga muchos de sus sueños, no le ha quitado la sonrisa de siempre. Benjamil Weil (París, 1962) sigue con el optimismo pegado al gesto. Igual que en ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Experiencias clinicas biblioteca escolar prontuario
UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO, RECINTO DE RÍO PIEDRAS ESCUELA GRADUADA DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN ...
www.slideshare.net/.../experiencias-clinicas-biblioteca-escolar-...
Sueño de Polífilo | Biblioteca Lázaro Galdiano
Posts about Sueño de Polífilo written by bibliotecalazarogaldiano.
bibliotecalazarogaldiano.wordpress.com/tag/sueno-de-polifilo/
El Universal
Ambas son usuarias frecuentes de la recién remodelada y reinaugurada Biblioteca de México José Vasconcelos, en la Ciudadela, también conocida como La Ciudad de los Libros y la Imagen, un proyecto realizado por el Consejo Nacional para la Cultura y ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
El Universal
La Biblioteca de DD.HH. de Lanús se traslada el 24 al Parque de la ...
InfoRegión
En el marco de los actos que habrá este mes por el Día de la Memoria, la biblioteca se trasladará al espacio verde para acercar la temática a los vecinos. Recibe donaciones de distintos organismos que trabajan bajo la temática de los derechos humanos y ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
InfoRegión
La Biblioteca Básica de Historia
Prensa Libre
De este planteamiento, que era sólo una idea hace tres años, surgió la Biblioteca Básica de Historia de Guatemala, que lleva ya seis volúmenes publicados. Los primeros cuatro libros de la Bibliotecafueron impresos con el apoyo de la Fundación Soros ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Éxito 'online' de la Biblioteca Valenciana
Las Provincias
La Biblioteca Valenciana Nicolau Primitiu registró un total de 159.494 consultas a lo largo de 2012 entre las visitas realizadas a la página web y a través de la biblioteca digital Bivaldi, según fuentes de la Conselleria de Cultura. La página web ha ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Regàs obtiene el Biblioteca Breve
Nuevo Diario de Santiago del Estero
La escritora española Rosa Regàs Pagés ganó el premio Biblioteca Breve 2013, según se conoce por el comunicado de la editorial, Seix Barral, por su novela “Música de cámara”, que cuenta la historia de un amor truncado entre una mujer de herencia ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Nuevo Diario de Santiago del Estero
«Deberíamos ver Laboral como una biblioteca a la que hay que ...
El Comercio Digital (Asturias)
Tiene un difícil reto por delante que no todo el mundo comprende. Lo sabe y eso, pese a la crisis que ahoga muchos de sus sueños, no le ha quitado la sonrisa de siempre. Benjamil Weil (París, 1962) sigue con el optimismo pegado al gesto. Igual que en ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Experiencias clinicas biblioteca escolar prontuario
UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO, RECINTO DE RÍO PIEDRAS ESCUELA GRADUADA DE CIENCIAS Y TECNOLOGÍAS DE LA INFORMACIÓN ...
www.slideshare.net/.../experiencias-clinicas-biblioteca-escolar-...
Sueño de Polífilo | Biblioteca Lázaro Galdiano
Posts about Sueño de Polífilo written by bibliotecalazarogaldiano.
bibliotecalazarogaldiano.wordpress.com/tag/sueno-de-polifilo/
Guías clínicas para adultos hipotiroideos
| ||
Atentamente
Anestesiología y Medicina del Dolor
www.anestesia-dolor.org
Bibliotecas. Alerta
La Biblioteca Valenciana registró cerca de 160.000 consultas online ...
20minutos.es
Según ha señalado en un comunicado la titular del ramo, María José Català, la Biblioteca Valenciana "es una entidad moderna, que se ha puesto al día actualizando los servicios al ciudadano y a los investigadores mediante un proceso de digitalización de ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Un paseo por las entrañas de la Biblioteca Nacional
InfoBAE.com
Por su parte, las autoridades de la Biblioteca Nacional aseguran que esta situación comenzará a regularizarse a mitad de año, cuando entre en funcionamiento el nuevo sistema “Aleph”, un software que costó 850 mil pesos y que digitalizará todos los ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
InfoBAE.com
El Sur es una biblioteca
Diario de Cuyo
La reciente inauguración del edificio de la biblioteca "'Sur'' del departamento Rawson ha constituido un acontecimiento de enorme trascendencia que incorporó a los anales de la cultura una página gigantesca empapada en bronce. No son palabras de ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Inauguran Biblioteca Municipal en Tambillo
Diario La Voz de Huamanga
Un excelente acontecimiento anuncian los funcionarios del distrito de Tambillo, hoy en horas de la mañana se inaugura la Biblioteca Municipal de ese distrito, gracias al empeño y labor denodada de la Municipalidad Distrital de Tambillo, con su alcalde ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
REALIZAN CICLO CON CORTOMETRAJES ARGENTINOS EN LA ...
Terra Argentina
El ciclo tendrá lugar a las 19 en el auditorio Jorge Luis Borges de la biblioteca (Agüero 2502) en el marco de las actividades que allí realiza La Nave de los Sueños, con la proyección de una selección de diez de los mejores cortos argentinos exhibidos ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
La biblioteca de Lalín anima a los jóvenes a intercambiar libros
Faro de Vigo
ALFONSO LOÑO - LALÍN La biblioteca municipal Varela Jácome de Lalín celebra el Día Internacional del Libro Infantil y Juvenil con una novedosa iniciativa en la localidad, consistente en que los vecinos podrán donar volúmenes para que sean consultados ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
Faro de Vigo
Ferrando frena la oposición para 3 plazas de la Biblioteca por ...
Información
M. A. La concejala del Partido Popular (PP), Pepa Ferrando, presentó ayer en el Registro de Orihuela un escrito de recusación que, aseguró, debe paralizar la oposición para cubrir tres vacantes en la nuevaBiblioteca María Moliner (2 auxiliares y el ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
La biblioteca o el pabellón se quedarán sin luz si el Ayuntamiento...
El Almería
La biblioteca municipal, el edificio de servicios sociales, la escuela de música y el pabellón de deportes, son algunos de los edificios municipales que se quedaran a oscuras el próximo lunes después de que Endesa proceda al corte del suministro de luz ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Inauguran biblioteca en zona femenil del Cereso en Uruapan
Diario Provincia
Autoridades durante la inauguración de la biblioteca Tengo Alas en la zona femenil del Centro de Readaptación Social de Uruapan Lic. Eduardo Ruiz. | Foto: Cortesía Comunicacón Social de Uruapan. Uruapan, Michoacán.- Fue inaugurada la biblioteca ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
La Biblioteca da a conocer las actividades para 2013
Actualidad
Presentación de la novela "Al otro lado del océano": Ana Emilia Moglia visitará laBiblioteca para presentar su primera novela, una historia de inmigrantes y amores contrariados que se inicia en Nápoles y llega hasta Emilio V. Bunge. (Fecha: sábado 16...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
Actualidad
Biblioteca maldita | Maestroviejo's Blog
Biblioteca maldita. marzo 4, 2013 por maestroviejo. Hacer clic en la imagen para ver el vídeo. Tu voto: Share this: Facebook · Correo electrónico · LinkedIn ...
maestroviejo.wordpress.com/2013/03/04/biblioteca-maldita/
20minutos.es
Según ha señalado en un comunicado la titular del ramo, María José Català, la Biblioteca Valenciana "es una entidad moderna, que se ha puesto al día actualizando los servicios al ciudadano y a los investigadores mediante un proceso de digitalización de ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Un paseo por las entrañas de la Biblioteca Nacional
InfoBAE.com
Por su parte, las autoridades de la Biblioteca Nacional aseguran que esta situación comenzará a regularizarse a mitad de año, cuando entre en funcionamiento el nuevo sistema “Aleph”, un software que costó 850 mil pesos y que digitalizará todos los ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
InfoBAE.com
El Sur es una biblioteca
Diario de Cuyo
La reciente inauguración del edificio de la biblioteca "'Sur'' del departamento Rawson ha constituido un acontecimiento de enorme trascendencia que incorporó a los anales de la cultura una página gigantesca empapada en bronce. No son palabras de ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Inauguran Biblioteca Municipal en Tambillo
Diario La Voz de Huamanga
Un excelente acontecimiento anuncian los funcionarios del distrito de Tambillo, hoy en horas de la mañana se inaugura la Biblioteca Municipal de ese distrito, gracias al empeño y labor denodada de la Municipalidad Distrital de Tambillo, con su alcalde ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
REALIZAN CICLO CON CORTOMETRAJES ARGENTINOS EN LA ...
Terra Argentina
El ciclo tendrá lugar a las 19 en el auditorio Jorge Luis Borges de la biblioteca (Agüero 2502) en el marco de las actividades que allí realiza La Nave de los Sueños, con la proyección de una selección de diez de los mejores cortos argentinos exhibidos ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
La biblioteca de Lalín anima a los jóvenes a intercambiar libros
Faro de Vigo
ALFONSO LOÑO - LALÍN La biblioteca municipal Varela Jácome de Lalín celebra el Día Internacional del Libro Infantil y Juvenil con una novedosa iniciativa en la localidad, consistente en que los vecinos podrán donar volúmenes para que sean consultados ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Faro de Vigo
Ferrando frena la oposición para 3 plazas de la Biblioteca por ...
Información
M. A. La concejala del Partido Popular (PP), Pepa Ferrando, presentó ayer en el Registro de Orihuela un escrito de recusación que, aseguró, debe paralizar la oposición para cubrir tres vacantes en la nuevaBiblioteca María Moliner (2 auxiliares y el ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
La biblioteca o el pabellón se quedarán sin luz si el Ayuntamiento...
El Almería
La biblioteca municipal, el edificio de servicios sociales, la escuela de música y el pabellón de deportes, son algunos de los edificios municipales que se quedaran a oscuras el próximo lunes después de que Endesa proceda al corte del suministro de luz ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Inauguran biblioteca en zona femenil del Cereso en Uruapan
Diario Provincia
Autoridades durante la inauguración de la biblioteca Tengo Alas en la zona femenil del Centro de Readaptación Social de Uruapan Lic. Eduardo Ruiz. | Foto: Cortesía Comunicacón Social de Uruapan. Uruapan, Michoacán.- Fue inaugurada la biblioteca ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
La Biblioteca da a conocer las actividades para 2013
Actualidad
Presentación de la novela "Al otro lado del océano": Ana Emilia Moglia visitará laBiblioteca para presentar su primera novela, una historia de inmigrantes y amores contrariados que se inicia en Nápoles y llega hasta Emilio V. Bunge. (Fecha: sábado 16...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Actualidad
Biblioteca maldita | Maestroviejo's Blog
Biblioteca maldita. marzo 4, 2013 por maestroviejo. Hacer clic en la imagen para ver el vídeo. Tu voto: Share this: Facebook · Correo electrónico · LinkedIn ...
maestroviejo.wordpress.com/2013/03/04/biblioteca-maldita/
Etica y humanismo médicos/Medical ethics and humanism
Comportamiento de médico y sus modales a la cabecera: la influencia de William Osler y la escuela de medicina de Johns Hokins
Physician behavior and bedside manners: the influence of William Osler and The Johns Hopkins School of Medicine.
Silverman BD.
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Jan;25(1):58-61
The practice of medicine changes with time as we develop better techniques for diagnosis and improved therapies for treatment. The art of medicine remains constant over the millennia because human nature is unchanging. Patients bring fear, anxiety, and self-pity into the exam room. It has always been the doctor's responsibility to calm their fears and provide hope. The accomplished doctor has a bedside manner that is humane and compassionate, empathetic and supportive.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3246857/pdf/bumc0025-0058.pdf
Representación de las cualidades negativas de un médico como una herramienta de enseñanza posible en la ética médica y el humanismo: Viaje al fin de la noche de Louis-Ferdinand Celine.
Portrayal of negative qualities in a doctor as a potential teaching tool in medical ethics and humanism: Journey to the End of Night by Louis-Ferdinand Celine.
Wolf G.
Klinik für Innere Medizin III, University Hospital Jena, Erlanger Allee 101, D-07747 Jena, Germany. gunter.wolf@med.uni-jena.de
Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):154-6.
Abstract
Fictional stories about physicians and patients are increasingly used as a powerful teaching resource for medical students. Very often, but not exclusively, stories of physicians as positive role models are selected to teach students virtues and ethical values. Negative role models are rarely used and if so, physicians are rather described as medical quacks in such fiction then exhibiting primarily a corrupted character. I suggest that a fictional story that presents exclusively a negative role model of a physician could also be a valuable, admittedly difficult, teaching resource to demonstrate the consequences of absolute loss of ethical standards and virtues in physicians. A not widely known example of this genre is Louis-Ferdinand Céline's (1894-1961) novel Voyage au bout de la nuit (Journey to the End of the Night), published in 1932. Having a strong autobiographical background, the novel described the adventures of the medicine student, Ferdinand Bardamu, during the first world war, in the African colonies as a trader, in the United States of America as factory worker, and later after finishing his education, as a doctor for the poor. Unfortunately, Dr Bardamu develops an unprofessional, even criminal behaviour, and may serve as a negative role model for the virtues of physicians. This article will familiarise the reader with the novel and its physician author.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2596693/pdf/154.pdf
Viaje al final de la noche por Louis Ferdinand Celine
Journey to the End of Night by Louis-Ferdinand Celine
http://www.almaclassics.com/excerpts/journeyto.pdf
Atentamente
Anestesiología y Medicina del Dolor
www.anestesia-dolor.org
Physician behavior and bedside manners: the influence of William Osler and The Johns Hopkins School of Medicine.
Silverman BD.
Proc (Bayl Univ Med Cent). 2012 Jan;25(1):58-61
The practice of medicine changes with time as we develop better techniques for diagnosis and improved therapies for treatment. The art of medicine remains constant over the millennia because human nature is unchanging. Patients bring fear, anxiety, and self-pity into the exam room. It has always been the doctor's responsibility to calm their fears and provide hope. The accomplished doctor has a bedside manner that is humane and compassionate, empathetic and supportive.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3246857/pdf/bumc0025-0058.pdf
Representación de las cualidades negativas de un médico como una herramienta de enseñanza posible en la ética médica y el humanismo: Viaje al fin de la noche de Louis-Ferdinand Celine.
Portrayal of negative qualities in a doctor as a potential teaching tool in medical ethics and humanism: Journey to the End of Night by Louis-Ferdinand Celine.
Wolf G.
Klinik für Innere Medizin III, University Hospital Jena, Erlanger Allee 101, D-07747 Jena, Germany. gunter.wolf@med.uni-jena.de
Postgrad Med J. 2006 Feb;82(964):154-6.
Abstract
Fictional stories about physicians and patients are increasingly used as a powerful teaching resource for medical students. Very often, but not exclusively, stories of physicians as positive role models are selected to teach students virtues and ethical values. Negative role models are rarely used and if so, physicians are rather described as medical quacks in such fiction then exhibiting primarily a corrupted character. I suggest that a fictional story that presents exclusively a negative role model of a physician could also be a valuable, admittedly difficult, teaching resource to demonstrate the consequences of absolute loss of ethical standards and virtues in physicians. A not widely known example of this genre is Louis-Ferdinand Céline's (1894-1961) novel Voyage au bout de la nuit (Journey to the End of the Night), published in 1932. Having a strong autobiographical background, the novel described the adventures of the medicine student, Ferdinand Bardamu, during the first world war, in the African colonies as a trader, in the United States of America as factory worker, and later after finishing his education, as a doctor for the poor. Unfortunately, Dr Bardamu develops an unprofessional, even criminal behaviour, and may serve as a negative role model for the virtues of physicians. This article will familiarise the reader with the novel and its physician author.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2596693/pdf/154.pdf
Viaje al final de la noche por Louis Ferdinand Celine
Journey to the End of Night by Louis-Ferdinand Celine
http://www.almaclassics.com/excerpts/journeyto.pdf
Atentamente
Anestesiología y Medicina del Dolor
www.anestesia-dolor.org
viernes, 8 de marzo de 2013
Falla de anestesia neuroaxial/Failed neuroaxial anesthesia
| ||||||
juanete o hallux valgus: causas y consecuencias para la salud
http://salud.doctissimo.es/cuerpo-sano/ortopedia/juanetes.html
juanete o hallux valgus: causas y consecuencias para la salud
EL hallux valgus, familiarmente conocido como juanete, es una deformidad de la parte delantera del pie que generalmente afecta a las mujeres. El dedo gordo del pie se desvía hacia el interior creando una saliente –juanete– que se vuelve doloroso y crea problemas con el calzado. Causas y consecuencias y cómo evitar la cirugía. Doctissimo te cuenta todo sobre el hallux valgus.
¿Cuáles son las causas?
© Thinkstock
El factor hereditario es innegable en lo que se refiere a la orientación patológica del hueso situado justo detrás del dedo gordo del pie (primer metatarso). La orientación invertida de ese hueso es responsable de la protuberancia que llamamos juanete. El hallux valgus es una patología común y el hecho de que la madre o una tía lo padezcan no significa necesariamente que sea una deformidad hereditaria.
Las mujeres son las que más sufren de juanetes. La articulación de la base del dedo gordo del pie no es anatómicamente muy estable y las mujeres tienden a la laxitud ligamentosa, lo que promueve su desviación. Los zapatos en punta estrecha amontonan los dedos y los tacones hacen deslizar los pies hacia delante, precisamente donde el calzado es más estrecho.
Consecuencias dolorosas y estéticas cotidianas
El dolor es el síntoma principal del hallux valgus. Además del sufrimiento que este ocasiona, la deformidad hace difícil encontrar calzado adecuado y puede acabar con todo deseo de mostrar los pies desnudos o en sandalias. Los dolores son resultado del roce de la deformidad ósea con el zapato, pueden estar generados por la articulación en sí y por la repercusión de la deformidad en el resto de los dedos. Estos sufren un exceso de carga, lo que puede crear dolor en la parte anterior del pie y retracciones en los dedos que asumen la forma de garras.
La dificultad para calzarse está directamente relacionada con el dolor, la forma triangular que toma la parte delantera del pie y la excesiva proyección del juanete. Por último, hay que tener en cuenta el aspecto estético, el cual nunca debería ser la razón principal para recurrir a la cirugía.
¿Cómo evitar o retrasar la cirugía?
Algunas medidas simples pueden retrasar o incluso evitar la cirugía:
La elección de los zapatos es importante para no agravar la situación. Hay que evitar las puntas afiladas y si se elige este diseño de zapato, cuidar que la punta comience donde termina el dedo gordo. Un tacón de tres centímetros es el máximo. El zapato debe ser de materiales blandos para que no irriten el juanete o presionen los dedos en garra.
El exceso de peso debe evitarse para no exacerbar el colapso del arco plantar y el ensanchamiento de la parte delantera del pie como consecuencia.
El pie plano siempre debe ser corregido con plantillas ortopédicas confeccionadas a medida en una ortopedia. El pie plano hace que el peso del cuerpo recaiga en la punta con lo que se agrava la desviación.
Los separadores de silicona para usar por la noche no son especialmente eficaces, pero en juanetes incipientes pueden ayudar. También pueden usarse con el calzado.
A pesar de todas estas medidas, a veces la cirugía es inevitable. La cirugía preventiva, en cambio, no está indicada.
Dr. C. Cazeau
Publicado el 04/03/2013
juanete o hallux valgus: causas y consecuencias para la salud
EL hallux valgus, familiarmente conocido como juanete, es una deformidad de la parte delantera del pie que generalmente afecta a las mujeres. El dedo gordo del pie se desvía hacia el interior creando una saliente –juanete– que se vuelve doloroso y crea problemas con el calzado. Causas y consecuencias y cómo evitar la cirugía. Doctissimo te cuenta todo sobre el hallux valgus.
¿Cuáles son las causas?
© Thinkstock
El factor hereditario es innegable en lo que se refiere a la orientación patológica del hueso situado justo detrás del dedo gordo del pie (primer metatarso). La orientación invertida de ese hueso es responsable de la protuberancia que llamamos juanete. El hallux valgus es una patología común y el hecho de que la madre o una tía lo padezcan no significa necesariamente que sea una deformidad hereditaria.
Las mujeres son las que más sufren de juanetes. La articulación de la base del dedo gordo del pie no es anatómicamente muy estable y las mujeres tienden a la laxitud ligamentosa, lo que promueve su desviación. Los zapatos en punta estrecha amontonan los dedos y los tacones hacen deslizar los pies hacia delante, precisamente donde el calzado es más estrecho.
Consecuencias dolorosas y estéticas cotidianas
El dolor es el síntoma principal del hallux valgus. Además del sufrimiento que este ocasiona, la deformidad hace difícil encontrar calzado adecuado y puede acabar con todo deseo de mostrar los pies desnudos o en sandalias. Los dolores son resultado del roce de la deformidad ósea con el zapato, pueden estar generados por la articulación en sí y por la repercusión de la deformidad en el resto de los dedos. Estos sufren un exceso de carga, lo que puede crear dolor en la parte anterior del pie y retracciones en los dedos que asumen la forma de garras.
La dificultad para calzarse está directamente relacionada con el dolor, la forma triangular que toma la parte delantera del pie y la excesiva proyección del juanete. Por último, hay que tener en cuenta el aspecto estético, el cual nunca debería ser la razón principal para recurrir a la cirugía.
¿Cómo evitar o retrasar la cirugía?
Algunas medidas simples pueden retrasar o incluso evitar la cirugía:
La elección de los zapatos es importante para no agravar la situación. Hay que evitar las puntas afiladas y si se elige este diseño de zapato, cuidar que la punta comience donde termina el dedo gordo. Un tacón de tres centímetros es el máximo. El zapato debe ser de materiales blandos para que no irriten el juanete o presionen los dedos en garra.
El exceso de peso debe evitarse para no exacerbar el colapso del arco plantar y el ensanchamiento de la parte delantera del pie como consecuencia.
El pie plano siempre debe ser corregido con plantillas ortopédicas confeccionadas a medida en una ortopedia. El pie plano hace que el peso del cuerpo recaiga en la punta con lo que se agrava la desviación.
Los separadores de silicona para usar por la noche no son especialmente eficaces, pero en juanetes incipientes pueden ayudar. También pueden usarse con el calzado.
A pesar de todas estas medidas, a veces la cirugía es inevitable. La cirugía preventiva, en cambio, no está indicada.
Dr. C. Cazeau
Publicado el 04/03/2013
E-books. Alerta
E-books, la nueva opción de la industria editorial de México
Poblanerías en línea
La producción de libros digitales en México, apenas alcanza los mil 709 títulos al año, reporta la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), sin embargo, el panorama de los libros electrónicos en México comienza a tomar forma, su ...
Ver todos los artículos sobre este tema »![]()
Poblanerías en línea
Poblanerías en línea
La producción de libros digitales en México, apenas alcanza los mil 709 títulos al año, reporta la Cámara Nacional de la Industria Editorial Mexicana (CANIEM), sin embargo, el panorama de los libros electrónicos en México comienza a tomar forma, su ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Poblanerías en línea
PressBooks, una herramienta de micropublicación para ebooks ...
Internet propició la micropublicación y el libro electrónico puede hacer que se dispare. Mientras la industria editorial precisa vender muchos miles de ...
blogs.elpais.com/.../pressbooks-una-herramienta-de-micropubl...
E-book vs Book - Cultura - Reeditor.com - red de publicación y opinión
E-book vs Book. Como ha ocurrido con el formato de música digital está siendo sustituido a los tradicionales discos compactos, los libros enfrentan una nueva ...
www.reeditor.com/columna/8339/8/cultura/ebook/vs/book
eBooks prestados y de segunda mano | Nuevas Letras
This entry was posted on marzo 3, 2013 by Abraham Bernabéu, in Despieces, Difusión, Editoriales, Internet and tagged Amazon, ebooks, ebooks de segunda ...
revistanuevasletras.com/.../ebooks-prestados-y-de-segunda-ma...
Wings of a Butterfly: Ƹ̴Ӂ̴Ʒ IMM #6 - Como cuando tus ebooks se ...
Ƹ̴Ӂ̴Ʒ IMM #6 - Como cuando tus ebooks se hacen físicos Ƹ̴Ӂ̴Ʒ. 16:49 | Publicado por ღ Luisa Fernanda ღ | | Editar entrada. Digan fuerte... LLEGO EL FI N ...
thesunnyclub.blogspot.com/.../imm-6-como-cuando-tus-eboo...
Barnes & Noble reporta pérdidas por e-books y Nook| Dinero en ...
Barnes & Noble reporta pérdidas por e-books y Nook.
www.dineroenimagen.com/2013-02-28/16792
Internet propició la micropublicación y el libro electrónico puede hacer que se dispare. Mientras la industria editorial precisa vender muchos miles de ...
blogs.elpais.com/.../pressbooks-una-herramienta-de-micropubl...
E-book vs Book - Cultura - Reeditor.com - red de publicación y opinión
E-book vs Book. Como ha ocurrido con el formato de música digital está siendo sustituido a los tradicionales discos compactos, los libros enfrentan una nueva ...
www.reeditor.com/columna/8339/8/cultura/ebook/vs/book
eBooks prestados y de segunda mano | Nuevas Letras
This entry was posted on marzo 3, 2013 by Abraham Bernabéu, in Despieces, Difusión, Editoriales, Internet and tagged Amazon, ebooks, ebooks de segunda ...
revistanuevasletras.com/.../ebooks-prestados-y-de-segunda-ma...
Wings of a Butterfly: Ƹ̴Ӂ̴Ʒ IMM #6 - Como cuando tus ebooks se ...
Ƹ̴Ӂ̴Ʒ IMM #6 - Como cuando tus ebooks se hacen físicos Ƹ̴Ӂ̴Ʒ. 16:49 | Publicado por ღ Luisa Fernanda ღ | | Editar entrada. Digan fuerte... LLEGO EL FI N ...
thesunnyclub.blogspot.com/.../imm-6-como-cuando-tus-eboo...
Barnes & Noble reporta pérdidas por e-books y Nook| Dinero en ...
Barnes & Noble reporta pérdidas por e-books y Nook.
www.dineroenimagen.com/2013-02-28/16792
Bibliotecas. Alerta
Las nueve bibliotecas de Pamplona realizaron más de 235.000 ...
20minutos.es
Además, por las bibliotecas de Chantrea, Echavacoiz, Iturrama, Mendillorri, Milagrosa, San Francisco, San Jorge, San Pedro y Yamaguchi pasaron 472.808 visitantes, de los que 86.814 se acercaron para conectarse a Internet. Entre todas ellas suman 1.139 ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Bibliotecas abiertas, viejos libros para nuevos lectores
Télam (Comunicado de prensa)
Este proyecto consiste en visitar distintas bibliotecas con un texto para liberar y llevarse otro a cambio, y busca funcionar como un lugar de encuentro entre lectores y autores donde, además, se sortean libros nuevos. Imprimir; AccesibleAccesible ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Administración de bibliotecas
OCLC dispone de una amplia gama de servicios de administración que pueden optimizar la gestión de todo un sistema de bibliotecas. Los sistemas de ...
www.oclc.org/es-americalatina/.../library-management.html
Bibliotecas abiertas, viejos libros para nuevos lectores - Yahoo! Mujer
Leer 'Bibliotecas abiertas, viejos libros para nuevos lectores' en Yahoo! Mujer. Buenos Aires, 6 de marzo (Télam).- El programa "Liberación de libros" tendrá ...
es-us.mujer.yahoo.com/bibliotecas-abiertas-viejos-libros-lector...
Bibliotecas públicas sin libros en EE.UU. ¿A la de tres? | Bibliotecas ...
Durante las últimas dos semanas, la primera biblioteca pública sin libros de EE. UU. ha suscitado una enorme atención. BiblioTech es una nueva biblioteca ...
bibliotecas2029.wordpress.com/2013/03/04/aladetres/
La Dirección del Sistema de Bibliotecas informa: | UNICEN - Tandil
La Dirección del Sistema de Bibliotecas informa que a partir del próximo lunes 4 el horario de atención será de 7.30 a 19.20 hs de lunes a viernes y los ...
www.unicen.edu.ar/.../la-dirección-del-sistema-de-bibliotecas-i...
20minutos.es
Además, por las bibliotecas de Chantrea, Echavacoiz, Iturrama, Mendillorri, Milagrosa, San Francisco, San Jorge, San Pedro y Yamaguchi pasaron 472.808 visitantes, de los que 86.814 se acercaron para conectarse a Internet. Entre todas ellas suman 1.139 ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Bibliotecas abiertas, viejos libros para nuevos lectores
Télam (Comunicado de prensa)
Este proyecto consiste en visitar distintas bibliotecas con un texto para liberar y llevarse otro a cambio, y busca funcionar como un lugar de encuentro entre lectores y autores donde, además, se sortean libros nuevos. Imprimir; AccesibleAccesible ...
Ver todos los artículos sobre este tema »
Administración de bibliotecas
OCLC dispone de una amplia gama de servicios de administración que pueden optimizar la gestión de todo un sistema de bibliotecas. Los sistemas de ...
www.oclc.org/es-americalatina/.../library-management.html
Bibliotecas abiertas, viejos libros para nuevos lectores - Yahoo! Mujer
Leer 'Bibliotecas abiertas, viejos libros para nuevos lectores' en Yahoo! Mujer. Buenos Aires, 6 de marzo (Télam).- El programa "Liberación de libros" tendrá ...
es-us.mujer.yahoo.com/bibliotecas-abiertas-viejos-libros-lector...
Bibliotecas públicas sin libros en EE.UU. ¿A la de tres? | Bibliotecas ...
Durante las últimas dos semanas, la primera biblioteca pública sin libros de EE. UU. ha suscitado una enorme atención. BiblioTech es una nueva biblioteca ...
bibliotecas2029.wordpress.com/2013/03/04/aladetres/
La Dirección del Sistema de Bibliotecas informa: | UNICEN - Tandil
La Dirección del Sistema de Bibliotecas informa que a partir del próximo lunes 4 el horario de atención será de 7.30 a 19.20 hs de lunes a viernes y los ...
www.unicen.edu.ar/.../la-dirección-del-sistema-de-bibliotecas-i...
Breves revisiones: Neurolupus
Reumails: Reumatología al día
http://reumails.blogspot.mx/2013/03/breves-revisiones-neurolupus.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+ReumailsReumatologaAlDa+(Reumails:+Reumatolog%C3%ADa+al+d%C3%ADa)&utm_content=Yahoo!+Mail
Breves revisiones: Neurolupus
Posted: 06 Mar 2013 02:59 AM PST
El compromiso neurólogico en pacientes con LES, es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad en la actualidad. El conjunto de las manifestaciones que engloban dicho compromiso de denominan neuropsiquiátricas (NPSLES).
Epidemiología y prevalencia
Los estudios de prevalencia informan muy distintos resultados que van del 10 al 90%. Dentro de este abanico de manifestaciones, aquellas que se atribuyen a la enfermedad, NPLES primario agrupan a un 14% de los pacientes. Las manifestaciones neurológicas de complicaciones de la enfermedad o de sus tratamientos se conocen como NPLES secundario. En esta breve revisión nos centraremos en las manifestaciones primarias.
Bertsias y colaboradores publicaron en 2010 el estudio más importante en relación a las manifestaciones de NPSLES primario en una gran cohorte de pacientes con LES. De este estudio se desprenden las proporciones de manifestaciones clínicas que en la actualidad damos por válidas.
Entre las manifestaciones más comunes, (>5% de todos los pacientes) tenemos a la cefalea que es más prevalente en raza blanca (40%) y más baja en asiáticos (5%). También se encuentra la disfunción cognitiva leve o moderada que se estima en 2-20% y la severa que no supera el 5%. La depresión se diagnostica entre 2 y 20% de los pacientes. Las convulsiones históricas se pueden observar hasta en el 10% de los pacientes. La enfermedad cerebrovascular se presenta en un 2 a 8% siendo más prevalente en caucásicos. De todas las manifestaciones cerebrovasculares el ictus cuenta con más con el 80% de prevalencia.
Entre las manifestaciones infrecuentes, que cuentan entre el 1 y 5% tenemos los brotes psicóticos, el síndrome confusional agudo y las polineuropatías.
Finalmente, entre las manifestaciones raras tenemos la neuropatía de pares craneales, la meningitis aséptica, miastenia gravis, plexopatias, disautonomias y mononeuropatías multiples y simples. Todas ellas con prevalencias de 1/1000 a 1/200 casos.
Alrededor de la mitad de pacientes que desarrollan cualquier manifestación de NPSLES lo hacen en los primeros 3 años desde que se estableció el diagnóstico de la enfermedad.
En estudios de asociación de riesgo se han identificado tres condiciones que tienen una mayor relación con la aparición de estas manifestaciones: El desarrollo previo de manifestacones graves de NPSLES, la positividad de anticuerpos antifosfolípido y actividad intensa de la enfermedad con compromiso previo de otros sistemas distintos del sistem nervioso central, que hayan demandado el uso de tratamientos citotóxicos o dosis altas de corticoides.
La enfermedad cerebrovascular asociada al LES y las alteraciones cognitivas no sigue el mismo patrón de presentación en los primeros años de diagnóstico de la enfermedad sino que su riesto aumenta con la edad y a su vez, los factores de enfermedad cardiovascular tradicionales incrementan de forma independiente el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con LES.
Estudio diagnóstico
Ante la sospecha de NPSLES se deben encaminar una serie de estudios en función de la clínica presentada y del propósito de descartar patologías distintas o independientes del LES.
Lo primero es indagar sobre la introducción de medicación psicotrópica reciente en el paciente de cualquier tipo, especialmente aquellas cuyos efectos secundarios puedan explicar el cuadro clínico que genere la sospecha de NPSLES. Por frecuencia, se debe indagar por la introducción de benzodiacepinas, opiaceos, hipnóticos. También es importante conocer la historia neurológica previa especialmente si el paciente ha presentado previamente alguna clínica neruológica que haya motivado seguimiento especializado independientemente que dicha clínica no haya presentado en mucho tiempo. Esto es importante en pacientes con antecedentes de crisis comiciales y diagnóstico antiguo de lesiones cerebrales corticales (toxoplasmosis, neurocisticercosis, isquemias antiguas) y que en la actualidad se hayan expuesto a agentes farmacológico con la capacidad de reducir el umbral convulsivo. El estudio de tóxicos en orina también es importante cuando se sospecha la exposición a drogras ilegales como origen de las manifestaciones neurológicas.
Se debe solicitar un EEG en todo paciente que haya presentado una crisis comicial. El valor de esta prueba es mayor cuando se realiza el mismo día en que se ha documentado la crisis. Los reportes de EEG pueden predecir la recurrencia de crisis con un VPP superior al 70% y VPN del 80%.
Se debe descartar un proceso infeccioso del SNC por medio del estudio del líquido cefalorraquideo en pacientes con fiebre o signos meningeos. Este estudio es de especial interés también en el diagnóstico de NPSLES cuando se observa pleocitosis, elevación de las proteinas y consumo de glucosa, siempre que los estudios microbiológicos (incluidos estudios por RCP) sean negativos.
Una determinación de hemograma y bioquímica convencional permiten detectar procesos infecciosos, alteraciones iónicas, hipoglucemias o problemas tiroideos capaces de justificar el cuadro clínico.
Se debe realizar un ECG, ecocardiograma y estudio carotideo duplex cuando se pretende descartar problemas isquémicos cerebrales de origen embólico.
La evolución de los procesos disfuncionales cognitivos deben ser evaluados de forma especialida por medio de test neuropsicológicos que permiten tanto el diagnóstico como el seguimiento de estas manifestaciones.
El TAC craneal es de utilidad en el descarte de procesos isquémicos o hemorrágicos intracraneales, así como para el diagnóstico de lesiones crónicas.
Probablemente la prueba más importante en el diagnóstico del origen de las manifestaciones NPSLES es la resonancia magnética. Las lesiones características -no patognomónicas- con unas de aspecto puntiforme, hiperintensas en T2 a nivel subcortincal y periventricular. La especificidad alcanza el 90% si se detectan más de 4 lesiones con una medida de más de 5mm y distribuidas en ambos hemisferios.
Estrategias de tratamiento
El tratamiento de las manifestaciones NPSLES se hace desde dos abordajes: el meramente sintomático y el etiológico o patogénico.
El diagnóstico de manifestaciones psiquiátricas: psicosis, ansiedad o depresión debe seguirse de un tratamiento específico. La misma conducta debe tomarse con cuadros epilépticos de cualquier índole y con procesos cerebrovasculares.
La principal observación a realizar antes de proceder a abordar el manejo etiológico de estas manifestaciones es determinar si existe o no relación con la positividad de los anticuerpos antifosfolípido.
Los tratamientos etiológicos más utilizados son la ciclofosfamida (CF) y los corticoides (CE). La CF parece ser el fármaco más indicado en pacientes cuyas manifestaciones no son atribuibles a la positividad de los anticuerpos antifosfolípido. Se desconoce que tipos de manifestaciones NPSLES son más suceptibles de ser exitosamente tratadas con CF sin embargo se ha determinado que su eficacia se demuestra en más del 60% de pacientes tratados. El esquema de administración habitual es el de pulsos mensuales de 0.75g/m2 durante 6 meses y desde entonces cada 3 meses durante un año. Este esquema ha sido comparado con el uso de pulsos de CE en múltiples manifestaciones NPSLES obteniéndonse una significativa superioridad terapéutica especialmente en casos de epilespsia, neuropatía periférica y enfermedad del tallo cerebral.
El uso de MTX y dexametasona intratecal se ha ensayado con éxito demostrado en varias series de pacientes con manifestaciones NPSLES. Las infusiones se realizan 1 a 5 veces (cada una semanalmente) de acuerdo con la severidad de los síntomas. La dosis semanal de MTX recomendada usada fue de 10mg y la de dexametasona 10mg también. La frecuencia de efectos adversos fue relativamente baja al igual que su severidad. Característicamente los pacientes reportan parestesias transitorias en los miembros inferiores y cefalea.
Estos tratamientos no excluyen la necesidad de uso de técnicas de lavado de plasma en situaciones graves como meninigits aséptica, estatus, mielitis transversa. También se ha utilizado RTX en paciente graves aunque la experiencia en meningitis aséptica es limitada.
En cuanto al tratamiento de mantenimiento no existe consenso en la literatura científica. Las pautas habitualmente reportadas en las series de casos incluyen AZA, MTX y MFM a dosis variables junto con corticoides a dosis medias y bajas.
En el caso de pacientes con anticuerpos antifosfolípido y con manifestaciones NPSLES isquémicas, la anticoagulación es mandatoria con un objetivo de INR entre 2.5 y 3. Ello, asociado a tratamiento sintomático y antimaláricos.
Bibliografía consultada
Avcin T, Benseler SM, Tyrrell PN, et al. A followup study of antiphospholipid antibodies and associated neuropsychiatric manifestations in 137 children with systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum 2008;59:206–13.
Sanna G, Bertolaccini ML, Mathieu A. Central nervous system lupus: a clinical approach to therapy. Lupus2003;12:935–42.
Denburg SD, Denburg JA. Cognitive dysfunction and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus2003;12:883–90.
Hermosillo-Romo D, Brey RL. Diagnosis and management of patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE). Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:229–44.
Bertsias GK, Ioannidis JPA, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010;69:2074–82.
Tincani A, Brey R, Balestrieri G, et al. International survey on the management of patients with SLE. II. The results of a questionnaire regarding neuropsychiatric manifestations. Clin Exp Rheumatol 1996;14 Suppl 16:S23–29.
Sanna G, Bertolaccini ML, Khamashta MA. Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus: current therapeutic approach. Curr Pharm Des 2008;14:1261–9.
Mok CC, Lau CS, Wong RW. Neuropsychiatric manifestations and their clinical associations in southern Chinese patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2001;28:766–71.
Yu HH, Lee JH, Wang LC, et al.Neuropsychiatric manifestations in pediatric systemic lupus erythematosus: a 20-year study. Lupus 2006;15:651–7.
http://reumails.blogspot.mx/2013/03/breves-revisiones-neurolupus.html?utm_source=feedburner&utm_medium=email&utm_campaign=Feed:+ReumailsReumatologaAlDa+(Reumails:+Reumatolog%C3%ADa+al+d%C3%ADa)&utm_content=Yahoo!+Mail
Breves revisiones: Neurolupus
Posted: 06 Mar 2013 02:59 AM PST
El compromiso neurólogico en pacientes con LES, es una de las causas de mayor morbilidad y mortalidad en la actualidad. El conjunto de las manifestaciones que engloban dicho compromiso de denominan neuropsiquiátricas (NPSLES).
Epidemiología y prevalencia
Los estudios de prevalencia informan muy distintos resultados que van del 10 al 90%. Dentro de este abanico de manifestaciones, aquellas que se atribuyen a la enfermedad, NPLES primario agrupan a un 14% de los pacientes. Las manifestaciones neurológicas de complicaciones de la enfermedad o de sus tratamientos se conocen como NPLES secundario. En esta breve revisión nos centraremos en las manifestaciones primarias.
Bertsias y colaboradores publicaron en 2010 el estudio más importante en relación a las manifestaciones de NPSLES primario en una gran cohorte de pacientes con LES. De este estudio se desprenden las proporciones de manifestaciones clínicas que en la actualidad damos por válidas.
Entre las manifestaciones más comunes, (>5% de todos los pacientes) tenemos a la cefalea que es más prevalente en raza blanca (40%) y más baja en asiáticos (5%). También se encuentra la disfunción cognitiva leve o moderada que se estima en 2-20% y la severa que no supera el 5%. La depresión se diagnostica entre 2 y 20% de los pacientes. Las convulsiones históricas se pueden observar hasta en el 10% de los pacientes. La enfermedad cerebrovascular se presenta en un 2 a 8% siendo más prevalente en caucásicos. De todas las manifestaciones cerebrovasculares el ictus cuenta con más con el 80% de prevalencia.
Entre las manifestaciones infrecuentes, que cuentan entre el 1 y 5% tenemos los brotes psicóticos, el síndrome confusional agudo y las polineuropatías.
Finalmente, entre las manifestaciones raras tenemos la neuropatía de pares craneales, la meningitis aséptica, miastenia gravis, plexopatias, disautonomias y mononeuropatías multiples y simples. Todas ellas con prevalencias de 1/1000 a 1/200 casos.
Alrededor de la mitad de pacientes que desarrollan cualquier manifestación de NPSLES lo hacen en los primeros 3 años desde que se estableció el diagnóstico de la enfermedad.
En estudios de asociación de riesgo se han identificado tres condiciones que tienen una mayor relación con la aparición de estas manifestaciones: El desarrollo previo de manifestacones graves de NPSLES, la positividad de anticuerpos antifosfolípido y actividad intensa de la enfermedad con compromiso previo de otros sistemas distintos del sistem nervioso central, que hayan demandado el uso de tratamientos citotóxicos o dosis altas de corticoides.
La enfermedad cerebrovascular asociada al LES y las alteraciones cognitivas no sigue el mismo patrón de presentación en los primeros años de diagnóstico de la enfermedad sino que su riesto aumenta con la edad y a su vez, los factores de enfermedad cardiovascular tradicionales incrementan de forma independiente el riesgo de enfermedad cerebrovascular en pacientes con LES.
Estudio diagnóstico
Ante la sospecha de NPSLES se deben encaminar una serie de estudios en función de la clínica presentada y del propósito de descartar patologías distintas o independientes del LES.
Lo primero es indagar sobre la introducción de medicación psicotrópica reciente en el paciente de cualquier tipo, especialmente aquellas cuyos efectos secundarios puedan explicar el cuadro clínico que genere la sospecha de NPSLES. Por frecuencia, se debe indagar por la introducción de benzodiacepinas, opiaceos, hipnóticos. También es importante conocer la historia neurológica previa especialmente si el paciente ha presentado previamente alguna clínica neruológica que haya motivado seguimiento especializado independientemente que dicha clínica no haya presentado en mucho tiempo. Esto es importante en pacientes con antecedentes de crisis comiciales y diagnóstico antiguo de lesiones cerebrales corticales (toxoplasmosis, neurocisticercosis, isquemias antiguas) y que en la actualidad se hayan expuesto a agentes farmacológico con la capacidad de reducir el umbral convulsivo. El estudio de tóxicos en orina también es importante cuando se sospecha la exposición a drogras ilegales como origen de las manifestaciones neurológicas.
Se debe solicitar un EEG en todo paciente que haya presentado una crisis comicial. El valor de esta prueba es mayor cuando se realiza el mismo día en que se ha documentado la crisis. Los reportes de EEG pueden predecir la recurrencia de crisis con un VPP superior al 70% y VPN del 80%.
Se debe descartar un proceso infeccioso del SNC por medio del estudio del líquido cefalorraquideo en pacientes con fiebre o signos meningeos. Este estudio es de especial interés también en el diagnóstico de NPSLES cuando se observa pleocitosis, elevación de las proteinas y consumo de glucosa, siempre que los estudios microbiológicos (incluidos estudios por RCP) sean negativos.
Una determinación de hemograma y bioquímica convencional permiten detectar procesos infecciosos, alteraciones iónicas, hipoglucemias o problemas tiroideos capaces de justificar el cuadro clínico.
Se debe realizar un ECG, ecocardiograma y estudio carotideo duplex cuando se pretende descartar problemas isquémicos cerebrales de origen embólico.
La evolución de los procesos disfuncionales cognitivos deben ser evaluados de forma especialida por medio de test neuropsicológicos que permiten tanto el diagnóstico como el seguimiento de estas manifestaciones.
El TAC craneal es de utilidad en el descarte de procesos isquémicos o hemorrágicos intracraneales, así como para el diagnóstico de lesiones crónicas.
Probablemente la prueba más importante en el diagnóstico del origen de las manifestaciones NPSLES es la resonancia magnética. Las lesiones características -no patognomónicas- con unas de aspecto puntiforme, hiperintensas en T2 a nivel subcortincal y periventricular. La especificidad alcanza el 90% si se detectan más de 4 lesiones con una medida de más de 5mm y distribuidas en ambos hemisferios.
Estrategias de tratamiento
El tratamiento de las manifestaciones NPSLES se hace desde dos abordajes: el meramente sintomático y el etiológico o patogénico.
El diagnóstico de manifestaciones psiquiátricas: psicosis, ansiedad o depresión debe seguirse de un tratamiento específico. La misma conducta debe tomarse con cuadros epilépticos de cualquier índole y con procesos cerebrovasculares.
La principal observación a realizar antes de proceder a abordar el manejo etiológico de estas manifestaciones es determinar si existe o no relación con la positividad de los anticuerpos antifosfolípido.
Los tratamientos etiológicos más utilizados son la ciclofosfamida (CF) y los corticoides (CE). La CF parece ser el fármaco más indicado en pacientes cuyas manifestaciones no son atribuibles a la positividad de los anticuerpos antifosfolípido. Se desconoce que tipos de manifestaciones NPSLES son más suceptibles de ser exitosamente tratadas con CF sin embargo se ha determinado que su eficacia se demuestra en más del 60% de pacientes tratados. El esquema de administración habitual es el de pulsos mensuales de 0.75g/m2 durante 6 meses y desde entonces cada 3 meses durante un año. Este esquema ha sido comparado con el uso de pulsos de CE en múltiples manifestaciones NPSLES obteniéndonse una significativa superioridad terapéutica especialmente en casos de epilespsia, neuropatía periférica y enfermedad del tallo cerebral.
El uso de MTX y dexametasona intratecal se ha ensayado con éxito demostrado en varias series de pacientes con manifestaciones NPSLES. Las infusiones se realizan 1 a 5 veces (cada una semanalmente) de acuerdo con la severidad de los síntomas. La dosis semanal de MTX recomendada usada fue de 10mg y la de dexametasona 10mg también. La frecuencia de efectos adversos fue relativamente baja al igual que su severidad. Característicamente los pacientes reportan parestesias transitorias en los miembros inferiores y cefalea.
Estos tratamientos no excluyen la necesidad de uso de técnicas de lavado de plasma en situaciones graves como meninigits aséptica, estatus, mielitis transversa. También se ha utilizado RTX en paciente graves aunque la experiencia en meningitis aséptica es limitada.
En cuanto al tratamiento de mantenimiento no existe consenso en la literatura científica. Las pautas habitualmente reportadas en las series de casos incluyen AZA, MTX y MFM a dosis variables junto con corticoides a dosis medias y bajas.
En el caso de pacientes con anticuerpos antifosfolípido y con manifestaciones NPSLES isquémicas, la anticoagulación es mandatoria con un objetivo de INR entre 2.5 y 3. Ello, asociado a tratamiento sintomático y antimaláricos.
Bibliografía consultada
Avcin T, Benseler SM, Tyrrell PN, et al. A followup study of antiphospholipid antibodies and associated neuropsychiatric manifestations in 137 children with systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum 2008;59:206–13.
Sanna G, Bertolaccini ML, Mathieu A. Central nervous system lupus: a clinical approach to therapy. Lupus2003;12:935–42.
Denburg SD, Denburg JA. Cognitive dysfunction and antiphospholipid antibodies in systemic lupus erythematosus. Lupus2003;12:883–90.
Hermosillo-Romo D, Brey RL. Diagnosis and management of patients with neuropsychiatric systemic lupus erythematosus (NPSLE). Best Pract Res Clin Rheumatol 2002;16:229–44.
Bertsias GK, Ioannidis JPA, Aringer M, et al. EULAR recommendations for the management of systemic lupus erythematosus with neuropsychiatric manifestations: report of a task force of the EULAR standing committee for clinical affairs. Ann Rheum Dis 2010;69:2074–82.
Tincani A, Brey R, Balestrieri G, et al. International survey on the management of patients with SLE. II. The results of a questionnaire regarding neuropsychiatric manifestations. Clin Exp Rheumatol 1996;14 Suppl 16:S23–29.
Sanna G, Bertolaccini ML, Khamashta MA. Neuropsychiatric involvement in systemic lupus erythematosus: current therapeutic approach. Curr Pharm Des 2008;14:1261–9.
Mok CC, Lau CS, Wong RW. Neuropsychiatric manifestations and their clinical associations in southern Chinese patients with systemic lupus erythematosus. J Rheumatol 2001;28:766–71.
Yu HH, Lee JH, Wang LC, et al.Neuropsychiatric manifestations in pediatric systemic lupus erythematosus: a 20-year study. Lupus 2006;15:651–7.
Más sobre inyección subdural/More on subdural injection
| ||||||||
Atentamente
Anestesiología y Medicina del Dolor
www.anestesia-dolor.org
Suscribirse a:
Entradas (Atom)