Artículo
Compromiso de la salud pública
Transmisión de CRE entre centros de salud
Los pacientes colonizados o infectados con CRE pueden solicitar atención médica en más de un hospital y sirven como un reservorio que puede facilitar la diseminación de CRE de un centro de salud a otro. Con la presión de reducir la permanencia de los pacientes en un hospital de agudos, aquellos que requieren un tratamiento médico complejo suelen ser trasladados a servicios de atención a largo plazo (por ej., hospitales de agudos de atención a largo plazo o residencias de enfermería especializada) hasta completar su tratamiento. A menudo, estos pacientes necesitan volver a internarse, ya sea en el mismo hospital u otro diferente. Esta manera de compartir los pacientes entre los centros de salud puede facilitar la diseminación regional de las CRE.
Abordaje regional del control de CRE
Para prevenir la emergencia y posterior diseminación de CRE se recomienda hacer un control regional coordinado entre los centros de salud. La implementación de este control permitió controlar los enterococos resistentes a la vancomicina en la región de Siouxland, en los Estados Unidos y reducir la incidencia nacional de CRE en Israel. Dada la capacidad de los departamentos de salud estatales y locales para interactuar con diferentes tipos de centros sanitarios, la salud pública está en una posición particular para coordinar la respuesta local y regional de los organismos a multi-resistentes (OMR), como las CRE, despertando una mayor conciencia de la situación dentro de su jurisdicción y facilitando la implementación de medidas apropiadas de control.
La respuesta de salud púbica óptima varía de acuerdo con la prevalencia de CRE dentro de una determinada jurisdicción. Sobre la base de una evaluación inicial de la prevalencia o incidencia de CRE, las estrategias de prevención pueden adaptarse a las regiones geográficas según la siguiente clasificación: a) regiones sin CRE, b) regiones con pocos pacientes colonizados o infectados con CRE y, c) regiones donde es común la presencia de CRE. No hay una definición estándar de estas dos últimas categorías, pero para determinar una clasificación regional se pueden tener en cuenta algunos criterios, expuestos más adelante.
En las regiones donde no hay pacientes colonizados o infectados, o hay muy pocos, puede haber una oportunidad importante para prevenir la aparición futura de CRE, poniendo en práctica tempranamente medidas agresivas. Para las regiones donde es común CRE puede requerirse una aplicación más amplia de ciertas medidas de prevención generales. Sin embargo, debido a la elevada prevalencia de CRE, se recomienda adoptar medidas suplementarias adaptadas a cada región, basadas en las consultas realizadas a los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) y en concordancia con el Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee y su “Guidelines for Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings”.
Para este documento, una región podría representar una parte de un estado, o aún varios estados. En algunas regiones, los pacientes pueden estar compartidos por diferentes jurisdicciones y/o estados. Idealmente, para el control de los OMR, los departamentos de salud estatales pueden tomar la iniciativa y coordinar a los departamentos locales. Sin embargo, dependiendo de la región, las estrategias de prevención también pueden requerir la coordinación interestatal.
Vigilancia regional de CRE
Los departamentos de salud deben conocer la prevalencia o incidencia de CRE en su jurisdicción mediante ciertas formas de vigilancia regional de esos organismos. La definición provisoria de CRE emitida por los CDC para la vigilancia de CRE se refiere a las Enterobacteriaceae que no son sensibles a uno de los carbapenems y son resistentes a todas las cefalosporinas de tercera generación que fueron probadas. Como mínimo, la vigilancia inicial estará dirigida a los organismos críticos (K. pneumoniae, E. coli y, Enterobacter spp. que cumplen con los criterios de la definición de CRE).
Las opciones para llevar a cabo la vigilancia incluyen la notificación obligatoria de CRE al centro de salud, por parte del laboratorio, o la realización de encuestas por el equipo de Prevención de las Infecciones y/o los jefes de los laboratorios de los centros de salud, por teléfono o por correo electrónico (por ej., haciendo encuestas en línea). Esta encuesta podría también ser modificada para ser usada en otros servicios de atención de agudos a largo plazo.
Se recomienda que la encuesta hecha por los departamentos de salud recojan como mínimo los siguientes datos de los centros de salud:
• Demografía de las instalaciones incluyendo la ubicación y el nombre del servicio, si es posible.
• Frecuencia general de detección de CRE (diaria, semanal, mensual, etc.).
• Frecuencia de casos de CRE relacionado con el momento de la detección (por ej., dentro de las 48 oras o más de la admisión).
• Si el equipo de Prevención de las Infecciones hace la encuesta, determinar si se han implementado las medidas de vigilancia y prevención de las infecciones.
A los no respondedores se les anima a facilitar la realización de la encuesta en el momento oportuno (por ej., 1-2 semanas) y aumentar las tasas de respuesta mediante recordatorios por correo electrónico o llamadas telefónicas.
Estrategias de prevención regionales
Regiones sin identificación de CRE
Vigilancia regional e información de los resultados
En las regiones que no han identificado pacientes colonizados o infectados con CRE, se recomienda que los departamentos de salud apliquen medidas intensivas para la detección futura de CRE, como la notificación de la aparición de CRE, para garantizar su detección una vez que aparece. Si la notificación de CRE no es posible, los departamentos de salud deben hacer encuestas en los centros de salud sobre la presencia de CRE y brindar información para fortalecer el estado de alerta.
La frecuencia de la vigilancia puede depender de la prevalencia de CRE en las zonas o jurisdicciones vecinas. Por ejemplo, en una zona donde los lugares vecinos han tenido pacientes colonizados o infectados con CRE, es razonable hacer las pruebas de vigilancia cada 3 meses o mensualmente. Para mantener actualizado el valor de la prevalencia en las regiones circundantes, los departamentos de salud vecinos deben establecer un actualizadas las comunicaciones con los demás centros, acerca del nivel de actividad de CRE dentro de sus respectivas jurisdicciones.
Educación de los centros de salud
Los departamentos de salud también deben aumentar la conciencia entre los centros sanitarios acerca de la importancia de CRE en la salud pública, las medidas de prevención recomendadas y la importancia del reconocimiento oportuno de cualquier paciente colonizado o infectado con CRE. Esto podría incluir la educación específica impartida por el equipo de Prevención de las Infecciones y otro personal de salud y podría tener lugar a través de conferencias, sesiones de formación o, seminarios o boletines informativos.
Regiones con poca identificación de CRE
Las estrategias de prevención aquí descritas sirven para las regiones donde la mayoría de los servicios de salud no internan pacientes con CRE en forma regular. Esto podría incluir las regiones donde los servicios pueden haber identificado pacientes colonizados o infectados pero en forma poco frecuente (por ej., mensualmente o más), como así regiones donde algunos servicios pueden tener varios pacientes colonizados o infectados con CRE pero que están rodeados por servicios con solo unos pocos casos o ninguno. En estas situaciones, los departamentos de salud deben mantener un abordaje agresivo para controlar las CRE, lo que puede requerir un trabajo más estrecho con los centros de salud específicos, dirigiendo la prevención a ciertas partes de la región. Las regiones con pocas CRE también tienen mayor necesidad de aumentar la conciencia de la situación en todas las instalaciones, teniendo en cuenta cuál es la que más ha sufrido el impacto de las CRE.
Vigilancia regional e informe de los resultados: prevención dirigida
Los departamentos de salud deben considerar la notificación de CRE (por ej., por el laboratorio) para realizar un seguimiento de las tasas de CRE dentro de su jurisdicción, a los efectos de identificar los casos nuevos y evaluar la eficacia de las medidas para la prevención de las infecciones. Si esto no es posible, los departamentos de salud deben continuar inspeccionando las instalaciones de atención de agudos y a largo plazo en forma periódica, para detector la presencia de CRE. Los resultados de la vigilancia de CRE deben ser conocidos en cada servicio (vía circulares, mensajes por correo electrónico o, presentaciones en conferencias regionales), incluyendo a los directores de los servicios, con el fin concientizar sobre la situación regional actualizada con respecto a las CRE.
Conociendo cuáles son los servicios que tienen pacientes colonizados o infectados con CRE, se puede obtener un beneficio mayor de un abordaje regional coordinado para el control de las CRE, permitiendo que los servicios cercanos implementen las acciones apropiadas. Por ejemplo, los pacientes internados en servicios que tienen CRE podrían ser ubicados preventivamente bajo las Precauciones de Contacto, a la espera de los resultados de los cultivos de vigilancia. Los departamentos de salud pueden brindar información de los resultados, estratificados por tipo de servicio o distribución geográfica. El conocimiento de cuáles zonas de las regiones tienen CRE pueden permitir que los centros cercanos intensifiquen sus medidas preventivas, con el soporte de la consulta al departamento de salud.
Implementación de las medidas de prevención
En todos los centros sanitarios, los departamentos de salud deben garantizar la implementación de las medidas fundamentales de prevención (lavado de manos. Precauciones de Contacto, agrupamiento de los pacientes y del equipo de salud). Particularmente en los servicios que tienen CRE se recomienda que los departamentos de salud trabajen en estrecho contacto con el personal de prevención de las infecciones, para revisar y mejorar el cumplimiento de las prácticas recomendadas. Esto puede comprender la comunicación continua con el personal de prevención de las infecciones, la recepción de las visitas en lugares razonables, el entrenamiento en el servicio y la participación de los jefes y/directores de los servicios en debates acerca de la importancia de la prevención de las CRE.
En los centros sin CRE, los departamentos de salud deben tomar medidas para garantizar la existencia de un plan para cuando se identifique a un paciente colonizado o infectado con CRE. Por otra parte, también deben trabajar en estrecho contacto con cada servicio que no haya identificado CRE, para determinar las intervenciones suplementarias apropiadas. Estas medidas pueden incluir las pruebas de vigilancia activa (cultivos, encuestas) y las Precauciones de Contacto preventivas para los pacientes provenientes de centros sanitarios con transmisión de CRE en curso (por ej., detección de al menos una base semanas o en una situación de brote de CRE)..
Las pruebas de vigilancia activa y las Precauciones de Contacto preventivas pueden estar guiadas por la epidemiología local de las CRE. Especialmente en los servicios sin CRE pero ubicados en zonas donde hay CRE, las pruebas de vigilancia activa y las Precauciones de Contacto preventivas podrían ser aplicadas para los siguientes pacientes: a) internados provenientes de servicios de atención a largo plazo (por ej., hospitales de atención prolongada de agudos), donde puede haber un gran reservorio de pacientes colonizados o infectados con CRE como resultado de la transferencia de pacientes de un servicio a otro y de una permanencia más prolongada y, b) los pacientes con factores de riesgo potenciales de contraer CRE (por ej., pacientes con heridas abiertas, presencia de dispositivos permanentes y/o un alto grado de uso de antimicrobianos).
En los servicios con CRE conocidas, los departamentos de salud deben promover la implementación de medidas de vigilancia para identificar otros casos, con el fin de prevenir la posterior transmisión de CRE dentro del mismo servicio. Estas intervenciones pueden incluir el cribado de pacientes relacionados epidemiológicamente con los casos no reconocidos previamente y la realización periódica de encuestas de prevalencia en los ámbitos de alto riesgo (unidades de terapia intensiva). Los departamentos también deben promover las comunicaciones entre los servicios y si es necesario, consultar con los CDC y/o especialistas regionales para obtener una guía adicional.
Comunicación entre los centros de salud
Para reducir la transmisión de todos los OMR entre los centros de salud, todos ellos deben contar en forma rutinaria con formularios de transferencia, con el fin de reducir la transmisión de los OMR dentro del servicio, lo cual es de gran importancia cuando se sabe que el paciente está colonizado o infectado con CRE. El formulario debe indicar si el paciente nunca ha estado colonizado o infectado con CRE y otros OMR (se deben adjuntar los datos y los resultados de cualquier cultivo clínico y/o de vigilancia importantes) y si el paciente tiene alguna herida abierta y/o es portador de un dispositivo permanente. Asimismo, cuando el paciente está recibiendo antimicrobianos, dicha información debe figurar en el formulario, con el nombre y la dosis del medicamento.
Educación en los centros de salud
La educación del equipo de los centros de salud acerca de CRE y las medidas de vigilancia y prevención recomendadas debe ser continua, siendo de especial importancia para los centros que nunca han detectado CRE, para así aumentar su vigilancia.
Regiones donde las CRE son comunes
En general, las CRE son consideradas comunes en las regiones donde la mayoría de los centros de salud tienen casos identificados; esos centros regularmente tienen internados pacientes colonizados o infectados con CRE (por ej., detectados al menos semanalmente).
Mientras que un enfoque preventivo específico puede ser eficaz en regiones con pocos casos de CRE, hay poca experiencia que indica que para las regiones que comúnmente tienen CRE se requieren abordajes generales de salud pública. En Israel, una intervención coordinada a nivel nacional pudo controlar las CRE, lo que se atribuye en parte a la creación de un grupo de trabajo dedicado a garantizar que todos los hospitales cumplan con las pautas nacionales para CRE. Basada en la experiencia de este país, la Guía para el Manejo de los OMR en ámbitos sanitarios de 2006 (2006 CDC and Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee. “Guidelines for Management of Multidrug-Resistant Organisms in Healthcare Settings”) recomienda:
Personal con dedicación exclusiva
Para coordinar de manera efectiva la prevención de las infecciones en la región, los departamentos de salud deben tener personal especial asignado a esta tarea. Lo ideal sería que este personal posea una adecuada comprensión de las prácticas de prevención de CRE/OMR. Según sea necesario, dicho departamento puede establecer un comité asesor formado por profesionales con experiencia en la prevención de las infecciones y en microbiología clínica que pueden proporcionar soporte técnico a otros servicios.
Participación de los centros de salud
Como un paso inicial para involucrar a todos los centros sanitarios de la región, primero los departamentos de salud deben comunicar la prevalencia de las CRE en la región al personal apropiado y tener un enfoque regional para la prevención. Esto puede implicar el debate con los directores y/o jefes de los centros de salud, además del personal de prevención de las infecciones. El propósito de estas discusiones es transmitir la urgencia de la situación y obtener soporte para dar prioridad a la prevención de la CRE.
Refuerzo de las medidas de prevención básicas
Los departamentos de salud deben revisar las políticas actuales de control de las infecciones y las prácticas relacionadas con las CRE en todos los centros de cuidados agudos y de largo plazo regionales. Como mínimo, todas las instalaciones deberán aplicar las medidas básicas para la prevención de CRE (higiene de manos, precauciones de contacto, cohortes de pacientes y personal). A fin de reforzar las mejores prácticas, se puede impartir educación y formación específica en cada servicio.
Implementación de medidas suplementarias
Las medidas suplementarias deben ser determinadas sobre la base de las consultas realizadas al departamento de salud (ver Parte 1 de este informe) y pueden ser agregadas a las pruebas de vigilancia activa y/o el baño con clorhexidina.
Evaluación del cumplimiento de las medidas preventivas por los centros de salud
Los departamentos de salud deben evaluar periódicamente el cumplimiento de las prácticas recomendadas, en los centros de salud, (por ej., mensualmente). Esto puede basarse en el informe del equipo de Prevención de las Infecciones, o evaluarse a través de las visitas al lugar. En función de las tasas de cumplimiento, puede ser necesario extender la educación, (por ej., servicio de capacitación y seminarios en línea).
Para aumentar la adherencia del personal, es importante compartir con los directores y/o administradores de los centros de salud los informes sobre el desempeño. Los departamentos de salud también pueden considerar la posibilidad de informar los datos adicionales del cumplimiento, estratificados por tipo de establecimiento y/o distribución geográfica, por lo que cada servicio puede comparar sus resultados con los de los demás.
Comunicación entre centros de salud
Como se describió en la Parte 1, cuando el paciente es transferido a otro centro se debe completar el formulario correspondiente, en el que se indicará el estado de CRE, la presencia de heridas abiertas y dispositivos permanentes y el uso de antimicrobianos.
Vigilancia regional de y retroalimentación de los resultados
Los departamentos de salud deben hacer la vigilancia regional periódica para evaluar la eficacia de las medidas de prevención de las infecciones e informar los resultados a los centros de salud. A pesar de que en una región donde las CRE son comunes puede no ser práctico hacer la notificación obligatoria de todos los casos de CRE, hay que considerar que ciertos eventos de notificación obligatoria podrían aumentar la tasa de CRE por encima de los casos de referencia o de CRE con características únicas (por e., todas las muertes o pacientes sanos que fallecen).
CDC National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases
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Referencias
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♦ Traducción y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti
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Yvetta Fedorova
