| Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Carlos A. Jiménez Ruiza; Marisa Mayayo Ulibarria; Ana Cicero Guerreroa; Noelia Amor Besadaa; Juan José Ruiz Martína; Maribel Cristóbal Fernándeza; Jenaro Astray Mochalesa | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a Unidad Especializada en Tabaquismo, Comunidad de Madrid, Madrid, España | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IntroducciónHace algunos años, la Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR) elaboró unas recomendaciones para la organización y funcionamiento de las unidades especializadas en tabaquismo (UET)1. En esta normativa se especificaban los recursos materiales y humanos con los que aquéllas debían contar. Además, se exponían las funciones que deberían cumplir y se estimaba la población diana que podían atender. Desde aquel entonces y hasta el momento actual, en las diferentes comunidades autónomas de nuestro país se han desarrollado distintos planes integrales de prevención y control del tabaquismo. Un buen número de ellos ha incluido la creación de este tipo de unidades en los distintos centros sanitarios de la sanidad pública2,3,4,5. En muchos casos, los criterios que se han seguido para la instauración de dichas UET se han tomado de los expuestos en la normativa de la SEPAR5.Más recientemente, la actualización de la «Guía de práctica clínica para el tratamiento del tabaquismo» del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. ha definido las características que debe cumplir un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo para ser considerado como tal6. En estos casos, las intervenciones deben ser numerosas (4 o más sesiones a lo largo de un año de seguimiento) y duraderas (cada sesión debería durar más de 10min). Además, deben ser ofertadas por un equipo multidisciplinario —licenciados/as en medicina, especialistas/expertos en tabaquismo, especialistas en diferentes especialidades médicas, diplomadas/os en enfermería, licenciados/as en psicología, etc.— que prescriba tanto tratamiento farmacológico —tratamiento sustitutivo con nicotina (TSN), bupropión y/o vareniclina— como psicoterapia —técnicas cognitivas-conductuales y apoyo social intratratamiento—. Este tipo de intervenciones pueden pautarse en diferentes formatos: telefónico, individual y grupal6. Teniendo en cuenta estas características, parece que la UET, tal como se definía en las recomendaciones de la SEPAR, es el centro sanitario ideal donde llevar a cabo un programa intensivo de tratamiento del tabaquismo. El objetivo de este artículo es presentar los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo que la UET de la Comunidad de Madrid ha tenido a lo largo de 5 años de experiencia (desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008). La organización y el funcionamiento de dicha unidad se diseñaron siguiendo las recomendaciones de la SEPAR. Además, se presentarán datos sobre el gasto en fármacos que la UET ha tenido. Hasta donde sabemos, se trata del primer estudio español que analiza los resultados asistenciales y de gasto farmacéutico de una UET cuya organización y funcionamiento cumplen las líneas generales establecidas en las recomendaciones de la SEPAR. Pacientes y métodosRecursos y sistemática asistencialLa UET de la Comunidad de Madrid comenzó a funcionar en octubre de 2003. En la actualidad trabajan en ella 3 médicos neumólogos, 2 profesionales de la enfermería, una profesional de la psicología y una secretaria. Todos los sanitarios que trabajan en la unidad son especialistas/expertos en tabaquismo. El centro cuenta con todo el material clínico y ofimático necesario para llevar a cabo las labores asistenciales, docentes y de investigación que le son propias.La actividad asistencial se realiza mediante la aplicación de 2 protocolos asistenciales: individual y grupal. El protocolo asistencial individual consta de un total de 10 consultas, una es la basal y las 9 restantes, las de seguimiento. La consulta basal tiene una duración de entre 30 y 40min, al final de los cuales el paciente elige el día en que abandonará el consumo de tabaco (día D). Durante esta consulta, que corre siempre a cargo de un especialista en neumología, se realiza la historia clínica y de tabaquismo, así como diferentes exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. Las consultas de seguimiento se efectúan con la siguiente periodicidad: las semanas 1; 2; 4; 8; 10, y 12 después del día D, y a los 4, 6 y 12 meses del día D. Las realizan independientemente los diferentes profesionales sanitarios de la UET. En estas consultas se efectúa el control de los síntomas del síndrome de abstinencia y del tratamiento farmacológico; además, se individualiza la psicoterapia. También se practican diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de cotinina en líquidos corporales. De forma periódica, 3 veces por semana, se comenta la situación de los pacientes en una sesión clínica en que participan todos los profesionales sanitarios de la unidad. En esta sesión se discuten los casos y se toman las decisiones más adecuadas. El protocolo asistencial grupal consta de un total de 9 sesiones. La primera tiene lugar unos días antes del día D y dura aproximadamente 80–90min. Durante esta sesión los pacientes eligen el día D y reciben consejos de preparación para el abandono, y se les explican los fundamentos del síndrome de abstinencia. Asimismo, se llevan a cabo diversas exploraciones: cooximetría, espirometría y determinación de cotinina en líquidos corporales. El resto de sesiones se realizan con la siguiente periodicidad: las semanas 1; 2; 4; 8; 10, y 12 después del día D, y a los 4 y 5 meses del día D. En estas sesiones se controla la evolución del síndrome de abstinencia y la utilización del tratamiento farmacológico, y se explican diferentes técnicas cognitivo-conductuales a los pacientes. Igualmente realizan diferentes exploraciones: cooximetría y determinación de las concentraciones de cotinina en líquidos corporales. El tratamiento que se prescribe es una combinación de tratamiento farmacológico y psicológico. Como tratamiento farmacológico se utilizan los diferentes tipos de TSN existentes en nuestro país, o bupropión o vareniclina, o una combinación de ellos. Como psicoterapia se pautan las siguientes actividades: realización de autorregistros, identificación de situaciones de alto riesgo, técnicas de afrontamiento, técnicas cognitivo-conductuales y apoyo intratratamiento. Todos los pacientes acuden a la UET remitidos por un profesional sanitario. En la unidad se les pauta un tratamiento individualizado o grupal dependiendo de sus preferencias o por indicación facultativa. Es de destacar que este centro sanitario funciona en el contexto de la medicina pública española, y que los pacientes que acuden a él reciben gratuitamente cualquier tipo de tratamiento7. Valoración de los resultados asistencialesPara la valoración de los resultados asistenciales utilizamos los siguientes parámetros. El principal parámetro de eficacia a un año fue la variable índice de abstinencia continua. Se define este parámetro como el número de pacientes que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y no fumaron, ni siquiera una sola calada, desde al menos 15 días después del día D hasta completar 6 y 12 meses de seguimiento. La afirmación verbal de abstinencia se validaba en todos los casos mediante la determinación de las concentraciones de monóxido de carbono en aire espirado. Se exigían valores inferiores a 10ppm para esta validación. Las concentraciones se determinaron con un cooxímetro Micro Smokerlyzer (Bedfont Scientific. Rochester, Reino Unido).Como principal parámetro de eficacia a los 36 y 57 meses se utilizó la variable índice de abstinencia puntual. Se define este parámetro como el número de pacientes que acudieron a la UET con intención de recibir tratamiento y que, cuando se estableció contacto con ellos, afirmaban no haber consumido ni siquiera una calada en la semana previa. En estos casos la entrevista se realizaba por teléfono y no se validaba la respuesta con cooximetría. Análisis estadísticoSe configuró una base de datos en el programa SPSS versión 13.0, dentro de entorno Windows, para la exploración de los datos (SPSS Inc., Chicago, Illinois, EE.UU.). Se realizó un estudio descriptivo de las variables analizadas expresando las cuantitativas como media (desviación estándar) y las cualitativas como proporciones con sus frecuencias absolutas.ResultadosCaracterísticas de los pacientes atendidosEn la tabla 1 se muestra la actividad asistencial realizada por la UET durante estos años. Se llevaron a cabo 21.418 consultas sanitarias que permitieron proporcionar ayuda para dejar de fumar a un total de 3.920 fumadores. El análisis de los resultados asistenciales se realiza sobre una muestra constituida por 1.850 fumadores que acudieron consecutivamente a la UET entre enero de 2004 y marzo de 2007. En la tabla 2 se exponen las características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de esta muestra. El grupo está constituido por el mismo número de varones que de mujeres, muchos de ellos presentaban comorbilidades y consumían un alto número de cigarrillos diariamente; más del 77% fumaba el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse.Tabla 1. Actividad asistencial de la Unidad Especializada en Tabaquismo
Tabla 2. Características sociodemográficas, clínicas y de tabaquismo de los pacientes atendidos
Valores expresados como media±desviación estándar o número de pacientes (porcentaje). Tratamientos utilizadosLa inmensa mayoría de los pacientes atendidos (97,6%) recibió tratamiento farmacológico y psicoterapia, bien en formato individualizado, bien grupal. Sólo 42 (2,4%) recibieron únicamente tratamiento psicológico; 14 presentaban contraindicaciones para el uso de cualquier tratamiento farmacológico, y el resto no quiso utilizarlo. El tratamiento fue individualizado en el 87% de los pacientes y grupal en el resto. En la tabla 3 se recogen el número y el porcentaje de pacientes que realizaron los diferentes tipos de tratamiento.Tabla 3. Tratamientos utilizados en la Unidad Especializada en Tabaquismo
EficaciaSe muestran datos de eficacia a los 6; 12; 36, y 57 meses de seguimiento. En la tabla 4 se exponen los índices de abstinencia continua a los 6 y 12 meses de seguimiento en la muestra estudiada.Tabla 4. Índices de abstinencia continua
Desde octubre de 2005 hasta octubre de 2008, un total de 360 fumadores habían cumplido 36 meses de seguimiento. De estos 360 fumadores, se pudo establecer contacto telefónico con 324, de los que 151 (un 42% del total) permanecían en abstinencia puntual. Desde octubre de 2003 hasta octubre de 2008, un total de 47 fumadores habían cumplido 57 meses de seguimiento. De estos 47 fumadores, pudimos contactar telefónicamente con 30, de los que 16 (un 35% del total) cumplían con criterios de abstinencia puntual. Descripción de los motivos de fracaso del tratamientoA continuación describimos las principales causas que los pacientes adujeron como motivos del fracaso del tratamiento. Hemos evaluado a los fumadores que no consiguieron mantenerse abstinentes al cabo del año de seguimiento. Un total de 835 fumadores de los 1.850 atendidos habían fracasado. Las razones del fracaso fueron las siguientes: pérdida para el seguimiento en 351 casos (42%), deseo de no continuar en el programa en 209 (25%), no sentir ayuda con el tratamiento en 108 (13%) y otras razones en 167 (20%).Gasto en fármacosPara el análisis del coste en fármacos se estudió el gasto que tuvo la UET para financiar los tratamientos farmacológicos que se prescribieron en un período de 18 meses (entre enero de 2007 y junio de 2008). El gasto en fármacos durante dicho período ascendió a un total de 215.612 €, de los que el 38%, es decir, 81.664 €, se invirtió en diferentes tipos de TSN, el 14% (30.406 €) en bupropión y el 48% (103.542 €) en vareniclina.Durante este período de tiempo la UET atendió a un total de 1.824 pacientes. De ellos, 894 (49%) recibieron TSN, 237 (13%) bupropión y 647 (35,5%) vareniclina; a 46 (2,5%) no se les prescribió ningún tratamiento farmacológico. Teniendo en cuenta estas cifras, se concluye que el gasto en fármacos por fumador atendido durante un período de 18 meses fue de 118 €. Si se extrapolan las tasas de abstinencia a corto, medio y largo plazo que la UET ha tenido durante este tiempo, y se aplican a las cifras de gasto en fármacos que se han obtenido en este estudio, se puede estimar que el coste por fumador atendido y con éxito en la abstinencia a los 6; 12; 36, y 57 meses ha sido de 202; 215; 281, y 338 €, respectivamente. DiscusiónSe presenta el primer estudio español que analiza la actividad asistencial y el coste en fármacos de una UET que trabaja en el contexto de la medicina pública, y cuyas líneas de organización y funcionamiento se han inspirado en las recomendaciones de la SEPAR1.A lo largo de 5 años, y con recursos humanos y materiales cuya cantidad varió en el curso del tiempo, se realizaron un total de 21.418 consultas sanitarias que procuraron tratamiento para dejar de fumar a 3.920 fumadores. Entre las características más destacables de los fumadores que acudieron a la UET cabe señalar: a) la mayoría presentaba comorbilidad y más del 20% aquejaba otras drogadicciones, y b) alto grado de dependencia física por la nicotina. La comorbilidad, tanto psiquiátrica como de otras enfermedades asociadas al tabaquismo, es una constante en el grupo de fumadores que acuden a centros especializados. Un estudio reciente ha encontrado que más del 20% de los pacientes que acudieron al Nicotine Dependence Centre de la Clínica Mayo durante un período de 20 años presentaba depresión8. Igualmente, el alto grado de dependencia física por la nicotina entre quienes acuden a este tipo de centros es muy habitual. En nuestro medio, Nerin et al9 describen que el 76,3% de sus pacientes consumen el primer cigarrillo en los primeros 30min después de levantarse. Esta cifra es similar a la encontrada por nosotros (77,3%). La actividad asistencial de la UET de la Comunidad de Madrid se ha ido incrementando de manera exponencial a lo largo de los años (tabla 4). De acuerdo con los datos del estudio de Croghan et al8, la actividad asistencial del Nicotine Dependence Centre también aumentó progresivamente desde su creación en 19888. Es de destacar que el número de pacientes atendidos en la UET durante los últimos 2 años y medio de su funcionamiento casi ha cuadriplicado el número de atendidos en los 2 primeros años. En cuanto al tratamiento prescrito, cabe señalar que el 97% de los pacientes recibió tratamiento combinado. En sólo 42 casos no fue posible utilizar tratamiento farmacológico. Hoy día ha quedado claramente establecido que el tratamiento del tabaquismo exige una combinación de farmacoterapia, para aliviar la dependencia física por la nicotina, y psicoterapia, para combatir la dependencia psíquica por el consumo del tabaco6,10. Sólo en escasas circunstancias no es necesaria la utilización de fármacos. De los 42 pacientes que no recibieron tratamiento farmacológico, 14 tenían contraindicación médica para el uso de este tipo de medicamentos y el resto se negó a utilizarlos. La prescripción de uno u otro tratamiento farmacológico se basó en las características clínicas, de tabaquismo y de preferencias personales de cada fumador6,10. Siempre se siguió la normativa de la SEPAR para pautar las dosis y el tiempo de utilización de los tratamientos farmacológicos prescritos10,11. El TSN fue el tratamiento más utilizado: se prescribió a casi el 56% de los pacientes que acudieron a la UET. El resto se repartió entre bupropión y vareniclina. No obstante, hay que destacar que la vareniclina apareció en el mercado español en 2006, y ésta es una razón que puede explicar estas cifras. En el análisis que realizamos para estudiar el gasto farmacéutico, el cual abarcó entre enero de 2007 y junio de 2008, período en que todos los tratamientos estaban disponibles en el mercado español, la utilización de vareniclina se incrementó al 35,5%, la de bupropión se redujo al 13% y el TSN se estabilizó en torno al 50%. Cabe destacar que el 87% de los pacientes recibió tratamiento en formato individualizado. Todos los metaanálisis coinciden en señalar que la eficacia del tratamiento del tabaquismo es independiente del formato en que se ofrezca6,11,12. La indicación de uno u otro formato depende de las características de la población atendida y de la metodología de trabajo del equipo terapéutico. Nuestro grupo utiliza más frecuentemente el formato individual o telefónico que el grupal, y hemos tenido resultados similares con ambos13,14,15. Nuestro programa de tratamiento, que ha reunido todas las características de los programas intensivos, ha obtenido un índice de abstinencia continua al año de seguimiento de casi el 55%. Ésta es una cifra destacable por cuanto se expresa en un parámetro muy estricto de abstinencia16. Las cifras obtenidas por programas de tratamiento menos intensivos apenas alcanzan el 31% de éxitos en la abstinencia continua al año de seguimiento14,17. Un estudio reciente analiza la eficacia de un programa de tratamiento similar al nuestro y encuentra cifras en torno al 62% de éxito en la abstinencia a los 6 meses de seguimiento9. Nuestro programa obtuvo un 58,5% de éxito al cabo de ese tiempo. No obstante, nuestro criterio de abstinencia es más estricto que el utilizado en el otro estudio. La vareniclina fue el tratamiento farmacológico que más alto porcentaje de éxito consiguió. No obstante, el diseño de nuestro estudio no permite obtener conclusiones válidas en la comparación de la eficacia de los tratamientos utilizados. Otros datos valorables son las cifras de abstinencia puntual a los 36 y 57 meses de seguimiento. El 42 y el 35% de los pacientes que habían cumplido 36 y 57 meses de seguimiento, respectivamente, permanecieron abstinentes. Aunque el criterio de abstinencia que utilizamos en esta ocasión es menos estricto que el exigido en la valoración a los 6 y 12 meses, el resultado no es por ello menos destacable. Probablemente la ausencia de confirmación de la abstinencia mediante la práctica de cooximetría a los 36 y 57 meses sea una de las limitaciones de nuestro estudio. No obstante, ciertos autores señalan que los fumadores incluidos en un programa de tratamiento prefieren abandonarlo antes que mentir en cuanto a su consumo de tabaco18. Es más, nuestro grupo, en otro estudio sobre 904 fumadores que recibieron tratamiento para dejar de fumar y en los que analizamos la fiabilidad de la respuesta dada por los pacientes sobre su abstinencia tabáquica, encontró que en el grupo de los que permanecen en el programa la fiabilidad es máxima, y que la práctica de la cooximetría es totalmente prescindible19. Con nuestro estudio hemos estimado que el coste en fármacos por fumador atendido ha ascendido a 118 €, y que el coste por paciente que consigue dejar el tabaco al cabo del año de seguimiento ha sido de 215 €. Stapleton et al20, en su estudio sobre 412 pacientes atendidos en una unidad de tabaquismo inglesa, estimaron que el gasto por fumador atendido ascendía a aproximadamente 133,3 libras, y que el gasto por fumador con éxito al cabo de 12 semanas de seguimiento era de 206,4 libras. Las cifras de gasto que estimamos por fumador con éxito a los 36 y 57 meses de seguimiento son llamativas. Si bien es verdad que deben tomarse con prudencia por cuanto son sólo estimaciones, también es cierto que se ven apoyadas por las estimaciones que Stapleton et al20 hacen en su estudio. Por otra parte, es bien conocida la excelente relación coste/beneficio de los tratamientos para dejar de fumar21,22. En resumen, presentamos los resultados asistenciales a corto, medio y largo plazo de una UET que ha sido diseñada siguiendo las directrices marcadas por la normativa SEPAR. A lo largo de 5 años se trató a un total de 3.920 fumadores. El índice de éxito a los 12 meses fue de casi el 55%, y a los 57 meses fue del 35%. Todos los pacientes recibieron tratamiento gratuito. El coste en fármacos por fumador atendido ascendió a 118 €, y el coste por fumador con éxito al cabo de 12 y 57 meses de seguimiento fue de 215 y 338 €, respectivamente. Autor para correspondencia. victorina@ctv.es Bibliografía1. 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Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
sábado, 22 de enero de 2011
Resultados asistenciales de una unidad especializada en tabaquismo
Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza?
| Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rodrigo Córdobaa; Isabel Nerínb | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Delicias Sur, Departamento de Medicina y Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España b Unidad de Tabaquismo FMZ, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IntroducciónEl desarrollo actual de las políticas públicas de control del tabaco que recomienda el Convenio Marco Internacional, promovido por la Organización Mundial de la Salud, está propiciando un descenso medio de entre el 0,5 y el 1% en la prevalencia de tabaquismo en los países desarrollados, mientras sigue aumentando en los países empobrecidos. La mortalidad mundial por tabaco se estima actualmente en 5,4 millones de personas/año, cifra que podría superar los 8 millones en 2030 si se mantiene la misma tendencia1.Debido a las dificultades para implementar estas políticas de control, sus efectos podrían resultar insuficientes a la hora de disminuir la morbimortalidad relacionada con el consumo de tabaco en las próximas décadas. Esta realidad, junto con el hecho de que la adicción a la nicotina es en ocasiones difícil de romper, ha inducido a instituciones como el Royal College del Reino Unido y a algunos expertos a propugnar, como una nueva estrategia de reducción de riesgos, el uso de productos de tabaco distintos de los cigarrillos, o bien la nicotina medicinal –normalmente conocida como tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN)–. Entre los productos del tabaco con menos riesgo individual que los cigarrillos estarían algunas clases de tabaco sin humo (smokeless) con bajo contenido en nitrosaminas y los cigarrillos modificados, ambas formas englobadas bajo el concepto de “productos de exposición potencialmente reducida” (PREP, depotentially reduced exposure products). En la actualidad, a excepción del TSN, los productos del tabaco con un menor contenido en tóxicos están comercializados por la industria tabaquera. La idea sería promover estos productos entre quienes no pueden dejar de fumar o bien desean reducir su riesgo sin abandonar el consumo de nicotina2. Dadas las enormes implicaciones que tendría dentro de las políticas de control del tabaquismo, parece razonable un análisis detallado previo. En esta revisión se hace un breve repaso de las estrategias de reducción de riesgos, incluidos los PREPS, y sus posibles efectos tanto sobre la disminución de la prevalencia como sobre la morbimortalidad por consumo de tabaco. Por último se analizan las posibles implicaciones que esta medida podría tener en nuestro entorno. Estrategias de reducción de riesgosEl concepto de reducción de riesgos surge en la década de los ochenta en el contexto del consumo de drogas por vía parenteral, como respuesta a 2 factores concretos: en primer lugar, la aparición de la epidemia de sida entre los consumidores de heroína, y en segundo lugar, la sospecha creciente de que las estrategias que se habían adoptado para afrontar el consumo de drogas no habían sido lo bastante eficaces3.En el caso del tabaquismo, las estrategias de reducción de riesgos inicialmente se plantearon en el ámbito de la práctica clínica, como una medida para reducir las enfermedades asociadas al consumo de cigarrillos o como un paso intermedio para lograr la abstinencia definitiva. Del mismo modo, conforme fue aumentando la percepción del riesgo que suponía fumar, la industria tabacalera fue ampliando el mercado del tabaco con nuevos productos diferentes de los cigarrillos, presentados al consumidor también como una reducción del daño, con el fin de tranquilizar al fumador y mantener su consumo. A continuación se comentan las distintas propuestas de reducción de riesgos aparecidas a lo largo de la historia de los cigarrillos, tanto desde el ámbito clínico como las realizadas desde la industria tabaquera. Estrategias clínicasSe incluyen aquí las propuestas surgidas desde el ámbito sanitario cuya finalidad ha sido disminuir el consumo para reducir los riesgos, bien como objetivo en sí mismo, bien como paso intermedio para lograr la supresión total del consumo de tabaco.Reducción del número de cigarrillosReducir el número de cigarrillos ha sido una estrategia habitual usada por los fumadores para disminuir el riesgo o para intentar avanzar en el proceso de abandono. Fue una propuesta también utilizada en el pasado por algunos profesionales como solución “realista” para los pacientes que no pueden o no quieren dejar de fumar completamente. No existe evidencia científica de que la reducción del número de cigarrillos reduzca realmente los riesgos para la salud, hecho aparentemente paradójico. La principal explicación para este fenómeno es que las personas que son fumadoras, al reducir su consumo, tienden a practicar conductas compensatorias de manera inconsciente (apurar más los cigarrillos, inhalaciones más profundas, etc.) para obtener la misma cantidad de nicotina que antes de la reducción. El resultado es una pequeña disminución de la cantidad de nicotina inhalada y, por consiguiente, del alquitrán y de las toxinas que la acompañan, disminución que no es proporcional al número de cigarrillos eliminados. Para algunas enfermedades como la cardiopatía isquémica, una disminución de 10 cigarrillos en un fumador de 20 cigarrillos diarios supone una reducción menor del 10% del riesgo; es decir, 5 veces menos de lo esperado debido a este efecto compensatorio en la manera de fumar4.Los posibles beneficios de la reducción del número de cigarrillos han sido evaluados en diversos estudios de seguimiento. Godtfredsen et al5 analizaron la tasa de mortalidad por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en fumadores de más de 15 cigarrillos diarios, comparados con un grupo que había reducido la cantidad a la mitad y con individuos que habían dejado el tabaco completamente. Entre quienes redujeron el número de cigarrillos no se observó ninguna disminución de la tasa de mortalidad. Sin embargo, los que abandonaron el consumo por completo vieron reducido su riesgo de morir, en los 15 años de estudio, en un 35%. Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación con la enfermedad respiratoria ni con la mortalidad cardiovascular entre los fumadores de más de 15 cigarrillos y los que habían reducido el número de cigarrillos. Otro estudio reciente realizado en Noruega evaluó a 50.000 participantes, varones y mujeres, durante 15 años y demostró que reducir el consumo (p. ej., de 30 a 20 cigarrillos) no reduce significativamente el riesgo de cáncer, enfermedad pulmonar, infarto de miocardio o infarto cerebral6; en la tabla 1 se presentan los datos de ese estudio. Una reciente revisión de un total de 31 publicaciones concluye que una reducción sustancial del número de cigarrillos tiene un leve beneficio marginal en la salud, mucho menor del esperado7. Tabla 1. Riesgo relativo de morir por diversas causas por cada 10 cigarrillos de reducción del consumo
Por otra parte, se suele pensar que fumar pocos cigarrillos al día no comporta excesivo peligro para la salud. Sin embargo, hay estudios que demuestran que cantidades muy pequeñas de tabaco producen efectos perjudiciales en la salud8. Reducción gradual de nicotina y alquitránDescrita en 1979, la reducción gradual de nicotina y alquitrán, mediante el cambio semanal de marca de cigarrillos, está concebida como una estrategia de transición y preparación hacia la abstinencia completa, aunque muchos terapeutas la han aplicado con el objetivo de reducir el consumo. Diversos estudios han mostrado su eficacia como una técnica más, dentro de los tratamientos psicológicos para dejar de fumar, sobre todo en el marco de los programas multicomponentes9.Tratamiento sustitutivo de nicotinaEl TSN se ha utilizado clásicamente como terapéutica para dejar de fumar, aunque algunas personas fumadoras lo usan transitoriamente para viajes de larga distancia, hospitalizaciones o mientras están en espacios públicos sin humo. Recientemente hay alguna evidencia de que las estrategias de reducción temporal con TSN de acción rápida (chicles), en fumadores que inicialmente no quieren dejar de fumar, pueden incrementar a medio plazo la tasa de cesaciones10. En cualquier caso, el TSN o nicotina farmacológica “limpia” es el único producto con evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos11, y como tal está reconocida en nuestro país12.Estrategias de la industria tabacaleraEstas propuestas no obedecen realmente a un objetivo de reducción de riesgos, sino más bien a intereses comerciales. Sin embargo, dado que en su momento se plantearon como tales, sobre todo los cigarrillos light, y que con frecuencia muchas personas fumadoras las adoptan con la idea de reducir el daño, se incluyen en esta revisión.Cigarros puros o pipaLos cigarros puros y la pipa constituyen otras formas diferentes de fumar tabaco, aunque siempre han sido minoritarias. La industria tabaquera promocionó ampliamente los cigarros puros en la década de los noventa con el objetivo de incrementar el mercado. Los riesgos asociados a estos productos son menores que los del cigarrillo porque quienes los consumen tienden a no inhalar el humo, aunque absorben mucha nicotina a través de la mucosa oral. El resultado es que el riesgo de enfisema, cáncer de pulmón y cáncer de laringe es menor en las personas que fuman puros, pero éstas tienen un riesgo similar de cáncer bucal y de esófago que quienes consumen cigarrillos convencionales13. El mayor estudio sobre los efectos en la salud del consumo de puros se desarrolló en un grupo de 17.774 varones de 30 a 85 años. En el análisis, los individuos que fumaban cigarros puros (1.546), en comparación con los no fumadores (16.228), presentaron, con independencia de otros factores, un mayor riesgo de enfermedad coronaria (27% más), de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (45%) y de cáncer de esófago y de pulmón (2 veces superior). Los riesgos se incrementaron de forma significativa a partir de 5 cigarros puros por día14.Cigarrillos con filtroA principios de los años cincuenta del siglo XX aparecieron los cigarrillos con filtro. Con la incorporación de los filtros, el objetivo de la industria no era proteger la salud de los fumadores, sino tranquilizarlos para proteger sus propios beneficios empresariales, puestos en peligro por la aparición en 1954 de los primeros estudios epidemiológicos que demostraban, sin duda ninguna, que el tabaco era causa de cáncer de pulmón. Al principio se pensó que la incorporación de filtros podría disminuir el riesgo para algunos cánceres relacionados con el tabaco, al reducir notablemente la cantidad de alquitrán. Sin embargo, diversos estudios de cohortes realizados en EE.UU. y Reino Unido mostraron que el cáncer de pulmón continuó aumentando entre 1950 y 1980, a pesar de la amplia difusión de los cigarrillos con filtro15.Cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina (cigarrillos light)Con la incorporación del tabaco light en 1970, muchos fumadores se pasaron a marcas bajas en nicotina y alquitrán creyendo que así disminuirían el riesgo. Esta percepción de menor riesgo fue ampliamente promovida por la industria tabacalera y dio lugar a que muchas personas fumadoras retrasaran la decisión de dejar de fumar. De hecho, la tasa de abstinencia de los consumidores de cigarrillos lightes menor que la de los fumadores de cigarrillos convencionales (el 27 frente al 53%; p<0,01), lo que demuestra el potencial de estos productos para retrasar de forma efectiva la cesación16. En la Unión Europea (UE), desde 2003 no se permite la denominación de cigarrillos light, pero estos productos se siguen vendiendo con otras denominaciones u otros signos externos en sus envases.El contenido de alquitrán de los cigarrillos se mide mediante máquinas que “fuman” artificialmente; gran parte de la reducción que se observa se debe a la dilución del humo mediante los agujeros practicados en el filtro por los fabricantes. En la vida real, es inevitable que los fumadores tapen con los dedos estos agujeros, con lo que inhalan una cantidad mucho mayor de alquitrán. Por ello la proporción nicotina/alquitrán de los cigarrillos light es en realidad similar a la de los cigarrillos convencionales17. De hecho, la absorción de alquitrán y nicotina es superior a la que indica el paquete de cigarrillos y las normas ISO18,19. En España sólo está certificado para evaluar los productos de tabaco el Centro de Investigación y Control de la Calidad, adscrito al Instituto Nacional de Consumo, del Ministerio de Sanidad y Consumo20. En un principio se pensó que los cigarrillos light podrían contribuir a una reducción del riesgo de cáncer de pulmón21. Sin embargo, en las décadas siguientes a la aparición del cigarrillo light la mortalidad global por cáncer de pulmón en EE.UU., en ambos sexos, no dejó de aumentar, pasando, entre 1979 y 1997, de 98,5 a 153,3 casos por 100.000 habitantes, lo que desmintió la idea inicial de un menor riesgo22. A pesar de todo, a día de hoy todavía muchas personas fumadoras creen sentirse protegidas consumiendo cigarrillos con filtro y bajos en alquitrán23. Productos de riesgo potencial reducidoConceptualmente los PREP se definen como aquellos productos que contienen nicotina, pero menores cantidades de alquitrán y otros tóxicos habituales que el tabaco convencional (principalmente nitrosaminas), definición que incluye algunas formas de tabaco sin humo (smokeless), además de los cigarrillos modificados.Tabaco sin humo (smokeless)Bajo el término de smokeless se incluyen diferentes formas de tabaco (en pasta, polvo, rapé, etc.) cuya característica común es que se consumen por vía oral o nasal, pero sin combustión; por lo tanto, sin humo. En general, se considera que tienen menos riesgos para la salud que los cigarrillos. Tradicionalmente el smokeless ha sido una forma de consumo de tabaco muy extendida en algunos países asiáticos. En los países desarrollados, el smokeless es poco frecuente, a excepción de Suecia, donde se consume desde 1637 el denominado snus. El snus es una bolsita de pasta de tabaco húmeda que se coloca debajo del labio superior, para su absorción a través de la mucosa bucal. El riesgo de esta forma de tabaco es bajo si lo comparamos con los cigarrillos, pero también es causa de cáncer. La baja prevalencia de cáncer de pulmón observada en Suecia, en comparación con otros países desarrollados24, ha propiciado que algunos expertos se fijen en este producto como posible alternativa para una estrategia de reducción de riesgos viable.Diversos estudios han evaluado el snus como un factor “protector” del consumo de cigarrillos. Por un lado, retrasaría el inicio entre los más jóvenes y, por otro, aumentaría la cesación entre los fumadores de cigarrillos. En Suecia se ha observado que el 47% de los jóvenes que experimentaron con el tabaco se hicieron fumadores de cigarrillos, mientras que esto sólo ocurrió en el 20% de los jóvenes que comenzaron consumiendo snus. También según la experiencia sueca, los que usaron snus dejaron de fumar en un 66%, mientras que con chicles de nicotina dejaron un 47% y con parche un 32%25. Por el contrario, en EE.UU., donde también se consume, aunque en menor medida, se ha comprobado que los jóvenes que comienzan a usar snus tienden a iniciarse más fácilmente en el consumo de cigarrillos que los que no lo usan (un 27 frente a un 12,9%)26. Por otro lado, los adultos fumadores que usan snus intentan dejar los cigarrillos con más frecuencia pero tienen menores tasas de abstinencia que los que no lo usan (el 12 frente al 21%)27,28. Cigarrillos modificadosLos cigarrillos modificados son dispositivos con forma de cigarrillo convencional que liberan nicotina sin mediar combustión, sino a través de un proceso de calentamiento (electrónico o químico)29, de ahí que también se conozcan como cigarrillos electrónicos (e-cigarettes). En la actualidad, diversas compañías tabaqueras han comercializado estos cigarrillos alternativos en diferentes países, incluido España. Su situación legal en la UE es poco clara porque no es un producto de tabaco, pero tampoco ha pasado los filtros de los productos farmacéuticos, a pesar de contener nicotina, dado que no está claro que se comercialicen con fines medicinales30.En España han aparecido recientemente marcas como Ruyan® y Similar®; la primera utiliza un sistema electrónico para calentar y liberar la nicotina, mientras que Similar utiliza un sistema químico. En nuestro país se venden en algunos cines, gasolineras y líneas aéreas, aunque hasta el momento su penetración comercial es reducida. Con algunas marcas (como Eclipse®, comercializada en EE.UU. por RJ Reynolds) se ha comprobado que, aunque liberan menos alquitrán que los cigarrillos convencionales, producen más monóxido de carbono, por lo que su riesgo de infarto sería todavía mayor31. Shiffman et al32 han señalado que la idea de que estos cigarrillos modificados reducen el riesgo puede tener un efecto adverso, al impedir el cese definitivo del consumo de tabaco, o incluso animar a los exfumadores a probar estos nuevos productos. Por el momento no hay estudios que hayan demostrado que los cigarrillos modificados sean más seguros que los convencionales33. Por varias razones es de temer que la promoción de estos productos pueda minar algunas de las políticas de eficacia demostrada en el control del tabaco34. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de reducción de riesgosPara hacer una valoración de la reducción del daño en tabaquismo, es necesario separar el impacto individual del impacto poblacional. Desde el punto de vista individual, es posible que, en determinadas circunstancias, la abstinencia total no sea un objetivo realista y se pueda plantear una estrategia de reducción del daño. La opción terapéutica sería el TSN o nicotina “limpia”, puesto que es el único producto que ha mostrado evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos. Además el TSN, aunque es un producto de libre disposición, está sujeto a la habitual regulación farmacéutica.Desde el punto de vista poblacional, las estrategias clínicas clásicas (reducción de cigarrillos, etc.) no han demostrado beneficios, y las de la industria sólo han servido para mantener la epidemia. En cuanto a los productos de reducida toxicidad o PREP, sobre los que se centra el debate en la actualidad, presentan varios inconvenientes35. En primer lugar, el tabaco sin humo no se ha demostrado que reduzca el riesgo poblacional, puesto que no está claro que la introducción de nuevas formas de dispensar nicotina contribuya a disminuir el consumo de tabaco entre la población. Por el contrario, los datos indican que la industria del tabaco podría aprovechar la liberalización del snus para atraer al consumo de nicotina a los adolescente y adultos jóvenes33. La estrategia que debe seguirse en los jóvenes no es animarles a consumir snus, como una alternativa, sino el desarrollo de programas preventivos y de tratamiento36,37. La promoción del snus y de otras formas de tabaco sin humo podría reducir los riesgos en la población de personas fumadoras, pero a costa de incrementar el uso de tabaco en el conjunto de la población, lo que claramente no supondría un beneficio, sino un riesgo añadido. De hecho en Noruega, donde también se comercializa el snus, su consumo se ha incrementado alrededor de un 11% en todos los varones y hasta un 18% en el grupo de 16–24 años, sin evidencia de que se haya reducido la prevalencia de tabaquismo convencional38. Una revisión reciente resume las evidencias sobre el tabaco sin humo en relación con lo observado en Suecia, Noruega y EE.UU.39(tabla 2). Todo ello hace pensar que el patrón sueco no sea reproducible en otros países40. Tabla 2. Evidencias acerca del tabaco sin humo
Otra limitación para su uso sería la necesidad de una nueva regulación. Por el momento, la directiva europea sobre productos de tabaco41 prohíbe en la UE la comercialización de nuevas formas de tabaco, incluidas las de uso oral como el snus, salvo en los países de uso tradicional como Suecia y Noruega. Si se permitiera comercializar estos productos, sería difícil evitar la reaparición de la publicidad de marcas cuyo principal negocio son los cigarrillos tradicionales y no el snus. Dado que las compañías tabaqueras se enfrentan a una regulación mundial de la publicidad por el Convenio Marco, parece muy posible que usen los nuevos productos con el fin de debilitar y eludir dicha regulación. En este sentido hay datos que ponen de manifiesto el interés porque se legisle a favor de la comercialización de estos nuevos productos de tabaco calificados erróneamente de “más saludables”42. Implicaciones del uso de productos de exposición potencialmente reducida en nuestro entornoEl principal argumento de los partidarios de la promoción de PREP es que sería una medida efectiva para disminuir los riesgos entre la población de personas fumadoras, que por otro lado estiman todavía demasiado elevada.Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha establecido 6 políticas para reducir y prevenir el consumo de tabaco, resumidas en el denominado plan de medidas MPOWER, que no incluye la reducción de riesgos. Este informe resalta también que sólo el 5% de la población mundial está amparada por políticas globales de control del tabaquismo, y que pocos consumidores de tabaco reciben la ayuda necesaria para dejar de fumar43. En España sólo el 12% de los fumadores solicita ayuda profesional para dejar de fumar, mientras que en el Reino Unido, con el mayor porcentaje de demanda de ayuda, la cifra llega al 41% de los fumadores y la media en la UE es del 18%44. Hecho paradójico, si se tiene en cuenta que, aunque falta evidencia para valorar los resultados de la deshabituación tabáquica a largo plazo45, el tratamiento del tabaquismo es coste-efectivo y está ampliamente recomendado46. En España las medidas de control del tabaquismo son recientes y todavía insuficientes. La prioridad en nuestro país es, por tanto, el desarrollo de políticas de control que han mostrado su eficacia de forma sobrada (tabla 3). Por todo ello, el debate debería centrarse no tanto en la posible bondad de la reducción de riesgos, sino en su oportunidad, para así evitar la división entre profesionales clínicos, más preocupados por la salud individual, y aquéllos con una visión más amplia de la salud pública47. Es decir, ¿qué sentido tiene la reducción de riesgos cuando medidas tan elementales y de eficacia probada como los espacios sin humo, la fiscalidad del tabaco o el tratamiento de los fumadores están comenzando a abrirse camino, todavía con enormes dificultades, en la mayoría de países?48 Tabla 3. Políticas eficaces en el control del tabaquismo
Los antecedentes muestran cómo la industria tabaquera ha sabido desarrollar periódicamente nuevos productos y situarlos en el mercado como “más seguros”, logrando así frenar el proceso de abandono entre muchas personas fumadoras. A día de hoy, en España la comercialización y difusión de nuevos productos de tabaco, aun los de riesgo potencial reducido, parecen más una seria amenaza que una oportunidad para el desarrollo de las políticas de control del tabaquismo. Recibido 4 Mayo 2009 Aceptado 17 Julio 2009 Autor para correspondencia. isabelne@unizar.es Bibliografía1. Organización Mundial de la Salud. Diez datos sobre la epidemia de tabaquismo y el control mundial del tabaco. Ginebra: OMS; 2008; 2. Anónimo. Adding harm reduction to tobacco control [editorial]. Lancet. 2007;370:1189. 3. Socidrogalcohol. Guía sobre reducción de daños. Disponible en http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/enlaces/. 4. Law M.R., Wald N.J. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease. 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