| Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza? | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Rodrigo Córdobaa; Isabel Nerínb | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
a Medicina Familiar y Comunitaria, Centro de Salud Delicias Sur, Departamento de Medicina y Psiquiatría, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España b Unidad de Tabaquismo FMZ, Facultad de Medicina, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
IntroducciónEl desarrollo actual de las políticas públicas de control del tabaco que recomienda el Convenio Marco Internacional, promovido por la Organización Mundial de la Salud, está propiciando un descenso medio de entre el 0,5 y el 1% en la prevalencia de tabaquismo en los países desarrollados, mientras sigue aumentando en los países empobrecidos. La mortalidad mundial por tabaco se estima actualmente en 5,4 millones de personas/año, cifra que podría superar los 8 millones en 2030 si se mantiene la misma tendencia1.Debido a las dificultades para implementar estas políticas de control, sus efectos podrían resultar insuficientes a la hora de disminuir la morbimortalidad relacionada con el consumo de tabaco en las próximas décadas. Esta realidad, junto con el hecho de que la adicción a la nicotina es en ocasiones difícil de romper, ha inducido a instituciones como el Royal College del Reino Unido y a algunos expertos a propugnar, como una nueva estrategia de reducción de riesgos, el uso de productos de tabaco distintos de los cigarrillos, o bien la nicotina medicinal –normalmente conocida como tratamiento sustitutivo de nicotina (TSN)–. Entre los productos del tabaco con menos riesgo individual que los cigarrillos estarían algunas clases de tabaco sin humo (smokeless) con bajo contenido en nitrosaminas y los cigarrillos modificados, ambas formas englobadas bajo el concepto de “productos de exposición potencialmente reducida” (PREP, depotentially reduced exposure products). En la actualidad, a excepción del TSN, los productos del tabaco con un menor contenido en tóxicos están comercializados por la industria tabaquera. La idea sería promover estos productos entre quienes no pueden dejar de fumar o bien desean reducir su riesgo sin abandonar el consumo de nicotina2. Dadas las enormes implicaciones que tendría dentro de las políticas de control del tabaquismo, parece razonable un análisis detallado previo. En esta revisión se hace un breve repaso de las estrategias de reducción de riesgos, incluidos los PREPS, y sus posibles efectos tanto sobre la disminución de la prevalencia como sobre la morbimortalidad por consumo de tabaco. Por último se analizan las posibles implicaciones que esta medida podría tener en nuestro entorno. Estrategias de reducción de riesgosEl concepto de reducción de riesgos surge en la década de los ochenta en el contexto del consumo de drogas por vía parenteral, como respuesta a 2 factores concretos: en primer lugar, la aparición de la epidemia de sida entre los consumidores de heroína, y en segundo lugar, la sospecha creciente de que las estrategias que se habían adoptado para afrontar el consumo de drogas no habían sido lo bastante eficaces3.En el caso del tabaquismo, las estrategias de reducción de riesgos inicialmente se plantearon en el ámbito de la práctica clínica, como una medida para reducir las enfermedades asociadas al consumo de cigarrillos o como un paso intermedio para lograr la abstinencia definitiva. Del mismo modo, conforme fue aumentando la percepción del riesgo que suponía fumar, la industria tabacalera fue ampliando el mercado del tabaco con nuevos productos diferentes de los cigarrillos, presentados al consumidor también como una reducción del daño, con el fin de tranquilizar al fumador y mantener su consumo. A continuación se comentan las distintas propuestas de reducción de riesgos aparecidas a lo largo de la historia de los cigarrillos, tanto desde el ámbito clínico como las realizadas desde la industria tabaquera. Estrategias clínicasSe incluyen aquí las propuestas surgidas desde el ámbito sanitario cuya finalidad ha sido disminuir el consumo para reducir los riesgos, bien como objetivo en sí mismo, bien como paso intermedio para lograr la supresión total del consumo de tabaco.Reducción del número de cigarrillosReducir el número de cigarrillos ha sido una estrategia habitual usada por los fumadores para disminuir el riesgo o para intentar avanzar en el proceso de abandono. Fue una propuesta también utilizada en el pasado por algunos profesionales como solución “realista” para los pacientes que no pueden o no quieren dejar de fumar completamente. No existe evidencia científica de que la reducción del número de cigarrillos reduzca realmente los riesgos para la salud, hecho aparentemente paradójico. La principal explicación para este fenómeno es que las personas que son fumadoras, al reducir su consumo, tienden a practicar conductas compensatorias de manera inconsciente (apurar más los cigarrillos, inhalaciones más profundas, etc.) para obtener la misma cantidad de nicotina que antes de la reducción. El resultado es una pequeña disminución de la cantidad de nicotina inhalada y, por consiguiente, del alquitrán y de las toxinas que la acompañan, disminución que no es proporcional al número de cigarrillos eliminados. Para algunas enfermedades como la cardiopatía isquémica, una disminución de 10 cigarrillos en un fumador de 20 cigarrillos diarios supone una reducción menor del 10% del riesgo; es decir, 5 veces menos de lo esperado debido a este efecto compensatorio en la manera de fumar4.Los posibles beneficios de la reducción del número de cigarrillos han sido evaluados en diversos estudios de seguimiento. Godtfredsen et al5 analizaron la tasa de mortalidad por enfermedades relacionadas con el consumo de tabaco en fumadores de más de 15 cigarrillos diarios, comparados con un grupo que había reducido la cantidad a la mitad y con individuos que habían dejado el tabaco completamente. Entre quienes redujeron el número de cigarrillos no se observó ninguna disminución de la tasa de mortalidad. Sin embargo, los que abandonaron el consumo por completo vieron reducido su riesgo de morir, en los 15 años de estudio, en un 35%. Tampoco se encontraron diferencias significativas en relación con la enfermedad respiratoria ni con la mortalidad cardiovascular entre los fumadores de más de 15 cigarrillos y los que habían reducido el número de cigarrillos. Otro estudio reciente realizado en Noruega evaluó a 50.000 participantes, varones y mujeres, durante 15 años y demostró que reducir el consumo (p. ej., de 30 a 20 cigarrillos) no reduce significativamente el riesgo de cáncer, enfermedad pulmonar, infarto de miocardio o infarto cerebral6; en la tabla 1 se presentan los datos de ese estudio. Una reciente revisión de un total de 31 publicaciones concluye que una reducción sustancial del número de cigarrillos tiene un leve beneficio marginal en la salud, mucho menor del esperado7. Tabla 1. Riesgo relativo de morir por diversas causas por cada 10 cigarrillos de reducción del consumo
Por otra parte, se suele pensar que fumar pocos cigarrillos al día no comporta excesivo peligro para la salud. Sin embargo, hay estudios que demuestran que cantidades muy pequeñas de tabaco producen efectos perjudiciales en la salud8. Reducción gradual de nicotina y alquitránDescrita en 1979, la reducción gradual de nicotina y alquitrán, mediante el cambio semanal de marca de cigarrillos, está concebida como una estrategia de transición y preparación hacia la abstinencia completa, aunque muchos terapeutas la han aplicado con el objetivo de reducir el consumo. Diversos estudios han mostrado su eficacia como una técnica más, dentro de los tratamientos psicológicos para dejar de fumar, sobre todo en el marco de los programas multicomponentes9.Tratamiento sustitutivo de nicotinaEl TSN se ha utilizado clásicamente como terapéutica para dejar de fumar, aunque algunas personas fumadoras lo usan transitoriamente para viajes de larga distancia, hospitalizaciones o mientras están en espacios públicos sin humo. Recientemente hay alguna evidencia de que las estrategias de reducción temporal con TSN de acción rápida (chicles), en fumadores que inicialmente no quieren dejar de fumar, pueden incrementar a medio plazo la tasa de cesaciones10. En cualquier caso, el TSN o nicotina farmacológica “limpia” es el único producto con evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos11, y como tal está reconocida en nuestro país12.Estrategias de la industria tabacaleraEstas propuestas no obedecen realmente a un objetivo de reducción de riesgos, sino más bien a intereses comerciales. Sin embargo, dado que en su momento se plantearon como tales, sobre todo los cigarrillos light, y que con frecuencia muchas personas fumadoras las adoptan con la idea de reducir el daño, se incluyen en esta revisión.Cigarros puros o pipaLos cigarros puros y la pipa constituyen otras formas diferentes de fumar tabaco, aunque siempre han sido minoritarias. La industria tabaquera promocionó ampliamente los cigarros puros en la década de los noventa con el objetivo de incrementar el mercado. Los riesgos asociados a estos productos son menores que los del cigarrillo porque quienes los consumen tienden a no inhalar el humo, aunque absorben mucha nicotina a través de la mucosa oral. El resultado es que el riesgo de enfisema, cáncer de pulmón y cáncer de laringe es menor en las personas que fuman puros, pero éstas tienen un riesgo similar de cáncer bucal y de esófago que quienes consumen cigarrillos convencionales13. El mayor estudio sobre los efectos en la salud del consumo de puros se desarrolló en un grupo de 17.774 varones de 30 a 85 años. En el análisis, los individuos que fumaban cigarros puros (1.546), en comparación con los no fumadores (16.228), presentaron, con independencia de otros factores, un mayor riesgo de enfermedad coronaria (27% más), de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (45%) y de cáncer de esófago y de pulmón (2 veces superior). Los riesgos se incrementaron de forma significativa a partir de 5 cigarros puros por día14.Cigarrillos con filtroA principios de los años cincuenta del siglo XX aparecieron los cigarrillos con filtro. Con la incorporación de los filtros, el objetivo de la industria no era proteger la salud de los fumadores, sino tranquilizarlos para proteger sus propios beneficios empresariales, puestos en peligro por la aparición en 1954 de los primeros estudios epidemiológicos que demostraban, sin duda ninguna, que el tabaco era causa de cáncer de pulmón. Al principio se pensó que la incorporación de filtros podría disminuir el riesgo para algunos cánceres relacionados con el tabaco, al reducir notablemente la cantidad de alquitrán. Sin embargo, diversos estudios de cohortes realizados en EE.UU. y Reino Unido mostraron que el cáncer de pulmón continuó aumentando entre 1950 y 1980, a pesar de la amplia difusión de los cigarrillos con filtro15.Cigarrillos bajos en alquitrán y nicotina (cigarrillos light)Con la incorporación del tabaco light en 1970, muchos fumadores se pasaron a marcas bajas en nicotina y alquitrán creyendo que así disminuirían el riesgo. Esta percepción de menor riesgo fue ampliamente promovida por la industria tabacalera y dio lugar a que muchas personas fumadoras retrasaran la decisión de dejar de fumar. De hecho, la tasa de abstinencia de los consumidores de cigarrillos lightes menor que la de los fumadores de cigarrillos convencionales (el 27 frente al 53%; p<0,01), lo que demuestra el potencial de estos productos para retrasar de forma efectiva la cesación16. En la Unión Europea (UE), desde 2003 no se permite la denominación de cigarrillos light, pero estos productos se siguen vendiendo con otras denominaciones u otros signos externos en sus envases.El contenido de alquitrán de los cigarrillos se mide mediante máquinas que “fuman” artificialmente; gran parte de la reducción que se observa se debe a la dilución del humo mediante los agujeros practicados en el filtro por los fabricantes. En la vida real, es inevitable que los fumadores tapen con los dedos estos agujeros, con lo que inhalan una cantidad mucho mayor de alquitrán. Por ello la proporción nicotina/alquitrán de los cigarrillos light es en realidad similar a la de los cigarrillos convencionales17. De hecho, la absorción de alquitrán y nicotina es superior a la que indica el paquete de cigarrillos y las normas ISO18,19. En España sólo está certificado para evaluar los productos de tabaco el Centro de Investigación y Control de la Calidad, adscrito al Instituto Nacional de Consumo, del Ministerio de Sanidad y Consumo20. En un principio se pensó que los cigarrillos light podrían contribuir a una reducción del riesgo de cáncer de pulmón21. Sin embargo, en las décadas siguientes a la aparición del cigarrillo light la mortalidad global por cáncer de pulmón en EE.UU., en ambos sexos, no dejó de aumentar, pasando, entre 1979 y 1997, de 98,5 a 153,3 casos por 100.000 habitantes, lo que desmintió la idea inicial de un menor riesgo22. A pesar de todo, a día de hoy todavía muchas personas fumadoras creen sentirse protegidas consumiendo cigarrillos con filtro y bajos en alquitrán23. Productos de riesgo potencial reducidoConceptualmente los PREP se definen como aquellos productos que contienen nicotina, pero menores cantidades de alquitrán y otros tóxicos habituales que el tabaco convencional (principalmente nitrosaminas), definición que incluye algunas formas de tabaco sin humo (smokeless), además de los cigarrillos modificados.Tabaco sin humo (smokeless)Bajo el término de smokeless se incluyen diferentes formas de tabaco (en pasta, polvo, rapé, etc.) cuya característica común es que se consumen por vía oral o nasal, pero sin combustión; por lo tanto, sin humo. En general, se considera que tienen menos riesgos para la salud que los cigarrillos. Tradicionalmente el smokeless ha sido una forma de consumo de tabaco muy extendida en algunos países asiáticos. En los países desarrollados, el smokeless es poco frecuente, a excepción de Suecia, donde se consume desde 1637 el denominado snus. El snus es una bolsita de pasta de tabaco húmeda que se coloca debajo del labio superior, para su absorción a través de la mucosa bucal. El riesgo de esta forma de tabaco es bajo si lo comparamos con los cigarrillos, pero también es causa de cáncer. La baja prevalencia de cáncer de pulmón observada en Suecia, en comparación con otros países desarrollados24, ha propiciado que algunos expertos se fijen en este producto como posible alternativa para una estrategia de reducción de riesgos viable.Diversos estudios han evaluado el snus como un factor “protector” del consumo de cigarrillos. Por un lado, retrasaría el inicio entre los más jóvenes y, por otro, aumentaría la cesación entre los fumadores de cigarrillos. En Suecia se ha observado que el 47% de los jóvenes que experimentaron con el tabaco se hicieron fumadores de cigarrillos, mientras que esto sólo ocurrió en el 20% de los jóvenes que comenzaron consumiendo snus. También según la experiencia sueca, los que usaron snus dejaron de fumar en un 66%, mientras que con chicles de nicotina dejaron un 47% y con parche un 32%25. Por el contrario, en EE.UU., donde también se consume, aunque en menor medida, se ha comprobado que los jóvenes que comienzan a usar snus tienden a iniciarse más fácilmente en el consumo de cigarrillos que los que no lo usan (un 27 frente a un 12,9%)26. Por otro lado, los adultos fumadores que usan snus intentan dejar los cigarrillos con más frecuencia pero tienen menores tasas de abstinencia que los que no lo usan (el 12 frente al 21%)27,28. Cigarrillos modificadosLos cigarrillos modificados son dispositivos con forma de cigarrillo convencional que liberan nicotina sin mediar combustión, sino a través de un proceso de calentamiento (electrónico o químico)29, de ahí que también se conozcan como cigarrillos electrónicos (e-cigarettes). En la actualidad, diversas compañías tabaqueras han comercializado estos cigarrillos alternativos en diferentes países, incluido España. Su situación legal en la UE es poco clara porque no es un producto de tabaco, pero tampoco ha pasado los filtros de los productos farmacéuticos, a pesar de contener nicotina, dado que no está claro que se comercialicen con fines medicinales30.En España han aparecido recientemente marcas como Ruyan® y Similar®; la primera utiliza un sistema electrónico para calentar y liberar la nicotina, mientras que Similar utiliza un sistema químico. En nuestro país se venden en algunos cines, gasolineras y líneas aéreas, aunque hasta el momento su penetración comercial es reducida. Con algunas marcas (como Eclipse®, comercializada en EE.UU. por RJ Reynolds) se ha comprobado que, aunque liberan menos alquitrán que los cigarrillos convencionales, producen más monóxido de carbono, por lo que su riesgo de infarto sería todavía mayor31. Shiffman et al32 han señalado que la idea de que estos cigarrillos modificados reducen el riesgo puede tener un efecto adverso, al impedir el cese definitivo del consumo de tabaco, o incluso animar a los exfumadores a probar estos nuevos productos. Por el momento no hay estudios que hayan demostrado que los cigarrillos modificados sean más seguros que los convencionales33. Por varias razones es de temer que la promoción de estos productos pueda minar algunas de las políticas de eficacia demostrada en el control del tabaco34. Ventajas e inconvenientes de las estrategias de reducción de riesgosPara hacer una valoración de la reducción del daño en tabaquismo, es necesario separar el impacto individual del impacto poblacional. Desde el punto de vista individual, es posible que, en determinadas circunstancias, la abstinencia total no sea un objetivo realista y se pueda plantear una estrategia de reducción del daño. La opción terapéutica sería el TSN o nicotina “limpia”, puesto que es el único producto que ha mostrado evidencia científica para una estrategia temporal de reducción de riesgos. Además el TSN, aunque es un producto de libre disposición, está sujeto a la habitual regulación farmacéutica.Desde el punto de vista poblacional, las estrategias clínicas clásicas (reducción de cigarrillos, etc.) no han demostrado beneficios, y las de la industria sólo han servido para mantener la epidemia. En cuanto a los productos de reducida toxicidad o PREP, sobre los que se centra el debate en la actualidad, presentan varios inconvenientes35. En primer lugar, el tabaco sin humo no se ha demostrado que reduzca el riesgo poblacional, puesto que no está claro que la introducción de nuevas formas de dispensar nicotina contribuya a disminuir el consumo de tabaco entre la población. Por el contrario, los datos indican que la industria del tabaco podría aprovechar la liberalización del snus para atraer al consumo de nicotina a los adolescente y adultos jóvenes33. La estrategia que debe seguirse en los jóvenes no es animarles a consumir snus, como una alternativa, sino el desarrollo de programas preventivos y de tratamiento36,37. La promoción del snus y de otras formas de tabaco sin humo podría reducir los riesgos en la población de personas fumadoras, pero a costa de incrementar el uso de tabaco en el conjunto de la población, lo que claramente no supondría un beneficio, sino un riesgo añadido. De hecho en Noruega, donde también se comercializa el snus, su consumo se ha incrementado alrededor de un 11% en todos los varones y hasta un 18% en el grupo de 16–24 años, sin evidencia de que se haya reducido la prevalencia de tabaquismo convencional38. Una revisión reciente resume las evidencias sobre el tabaco sin humo en relación con lo observado en Suecia, Noruega y EE.UU.39(tabla 2). Todo ello hace pensar que el patrón sueco no sea reproducible en otros países40. Tabla 2. Evidencias acerca del tabaco sin humo
Otra limitación para su uso sería la necesidad de una nueva regulación. Por el momento, la directiva europea sobre productos de tabaco41 prohíbe en la UE la comercialización de nuevas formas de tabaco, incluidas las de uso oral como el snus, salvo en los países de uso tradicional como Suecia y Noruega. Si se permitiera comercializar estos productos, sería difícil evitar la reaparición de la publicidad de marcas cuyo principal negocio son los cigarrillos tradicionales y no el snus. Dado que las compañías tabaqueras se enfrentan a una regulación mundial de la publicidad por el Convenio Marco, parece muy posible que usen los nuevos productos con el fin de debilitar y eludir dicha regulación. En este sentido hay datos que ponen de manifiesto el interés porque se legisle a favor de la comercialización de estos nuevos productos de tabaco calificados erróneamente de “más saludables”42. Implicaciones del uso de productos de exposición potencialmente reducida en nuestro entornoEl principal argumento de los partidarios de la promoción de PREP es que sería una medida efectiva para disminuir los riesgos entre la población de personas fumadoras, que por otro lado estiman todavía demasiado elevada.Recientemente la Organización Mundial de la Salud ha establecido 6 políticas para reducir y prevenir el consumo de tabaco, resumidas en el denominado plan de medidas MPOWER, que no incluye la reducción de riesgos. Este informe resalta también que sólo el 5% de la población mundial está amparada por políticas globales de control del tabaquismo, y que pocos consumidores de tabaco reciben la ayuda necesaria para dejar de fumar43. En España sólo el 12% de los fumadores solicita ayuda profesional para dejar de fumar, mientras que en el Reino Unido, con el mayor porcentaje de demanda de ayuda, la cifra llega al 41% de los fumadores y la media en la UE es del 18%44. Hecho paradójico, si se tiene en cuenta que, aunque falta evidencia para valorar los resultados de la deshabituación tabáquica a largo plazo45, el tratamiento del tabaquismo es coste-efectivo y está ampliamente recomendado46. En España las medidas de control del tabaquismo son recientes y todavía insuficientes. La prioridad en nuestro país es, por tanto, el desarrollo de políticas de control que han mostrado su eficacia de forma sobrada (tabla 3). Por todo ello, el debate debería centrarse no tanto en la posible bondad de la reducción de riesgos, sino en su oportunidad, para así evitar la división entre profesionales clínicos, más preocupados por la salud individual, y aquéllos con una visión más amplia de la salud pública47. Es decir, ¿qué sentido tiene la reducción de riesgos cuando medidas tan elementales y de eficacia probada como los espacios sin humo, la fiscalidad del tabaco o el tratamiento de los fumadores están comenzando a abrirse camino, todavía con enormes dificultades, en la mayoría de países?48 Tabla 3. Políticas eficaces en el control del tabaquismo
Los antecedentes muestran cómo la industria tabaquera ha sabido desarrollar periódicamente nuevos productos y situarlos en el mercado como “más seguros”, logrando así frenar el proceso de abandono entre muchas personas fumadoras. A día de hoy, en España la comercialización y difusión de nuevos productos de tabaco, aun los de riesgo potencial reducido, parecen más una seria amenaza que una oportunidad para el desarrollo de las políticas de control del tabaquismo. Recibido 4 Mayo 2009 Aceptado 17 Julio 2009 Autor para correspondencia. isabelne@unizar.es Bibliografía1. Organización Mundial de la Salud. Diez datos sobre la epidemia de tabaquismo y el control mundial del tabaco. Ginebra: OMS; 2008; 2. Anónimo. Adding harm reduction to tobacco control [editorial]. Lancet. 2007;370:1189. 3. Socidrogalcohol. Guía sobre reducción de daños. Disponible en http://socidrogalcohol.psiquiatria.com/enlaces/. 4. Law M.R., Wald N.J. Environmental tobacco smoke and ischemic heart disease. Prog Cardiovasc Dis. 2003; 46:31-8. 5. Godtfredsen N.S., Holst C., Prescott E., Vestbo J., Osler M. Smoking reduction, smoking cessation, and mortality: a 16–year follow-up of 19,732 men and women from the Copenhagen Centre for prospective population studies. Am J Epidemiol. 2002; 156:994-1001. 6. Tverdal A., Bjartveit K. Health consequences of reduced daily cigarette consumption. Tob Control. 2006; 15:472-80. 7. Pisinger C., Godtfrensen N.S. Is there a health benefit of reduction tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2007; 9:631-46. 8. Prescott E., Scharling H., Osler M., Schnohr P. Importance of light smoking and inhalation habits on risk of myocardial infarction and all cause mortality. A 22–year follow up of 12 149 men and women in The Copenhagen City Heart Study. J Epidemiol Community Health. 2002; 56:702-6. 9. Becoña E. Tratamiento psicológico del tabaquismo. Adicciones. 2004; 16:237-63. 10. Fagerström K.O. Can reduced smoking be a way for smokers not interested in quitting to actually quit?. Respiration. 2005; 72:216-20. 11. Stead L.F., Lancaster T. Interventions to reduce harm from continued tobacco use. Cochrane Database Syst Rev. 2007; 3:. CD005231 12. Jiménez-Ruiz C.A., Riesco J.A., Ramos A., Barrueco M., Solano S., De Granda J.I., et-al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico del tabaquismo. Propuesta de financiación. Arch Bronconeumol. 2008; 44:213-9. 13. National Cancer Institute. Questions about cigar smoking and cancer. 1998. Disponible en: http://www.cancer.gv/cancertopics/factsheet/tobacco/cigars. 14. Iribarren C., Tekawa I.S., Sidney S., Friedman G.D. Effect of cigar smoking on the risk of cardiovascular disease, chronic obstructive pulmonary disease, and cancer in men. N Engl J Med. 1999; 340:1773-80. 15. Thun M.J., Burns D.M. Health impact of “reduced yield” cigarettes: a critical assessment of the epidemiological evidence. Tob Control. 2001; 10:i4-i11. 16. Tindle H.A., Rigotti N.A., Davis R.B., Barbeau E.M., Kawachi I., Shiffman S. Cessation among smokers who used “light” cigarettes: results from the 2000 National Health Interview Survey. Am J Public Health. 2006; 96:1498-504. 17. Organización Mundial de la Salud. Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco. Ginebra: OMS; 2003. 18. Darrall KG, Figins JA. The blocking of cigarette filter ventilation holes. Laboratory of the Government Chemist Report EH40M007/98. 1998. 19. World Health Organization. The scientific basis of tobacco product regulation. WHO Technical Report series n.° 945. Geneva: WHO; 2007. 20. Comisión Europea. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/label_labo_en.htm. 21. Wynder E.L., Hoffman D. Tobacco and tobacco smoke. Semin Oncol. 1976; 3:5-15. 22. American Lung Association. Epidemiology and Statistic Unit Research and Program Services. May 2005. Disponible en: http://www.lungusa.org/atf/cf/%7B7A8D42C2-FCCA-4604-8ADE-7F5D5E762256%7D/ASTHMA1.PDF. 23. Warner K.E. Tobacco harm reduction: promise and perils. Nicotine Tob Res. 2004; 4:61-71. 24. Foulds J., Ramstrom L., Burje M., Fagerström K. Effect of smokeless tobacco (snus) on smoking and public health in Sweden. Tob Control. 2003; 12:349-59. 25. Ramström L.M., Foulds J. Role of of snus in initiation and cessation of tobacco smoking in Sweden. Tob Control. 2006; 15:210-4. 26. Haddock C.K., Weg M.V., DeBon M., Klesges R.C., Talcott G.W., Lando H., et-al. Evidence that smokeless tobacco use is a gateway for smoking initiation in young adult males. Prev Med. 2001; 32:262-7. 27. Tomar S.L. Is use of smokeless tobacco a risk factor for cigarette smoking? The US experience. Nicotine Tob Res. 2003; 5:561-9. 28. Tomar S.L. Snuff and smoking in US men: implications for harm reduction. Am J Prev Med. 2002; 23:143-9. 29. Wayne G.F. Potencial reduced exposure products (PREPs) in industry trial testimony. Tob Control. 2006; 15:90-7. 30. European Commission. Health & Consumer Protection Directorate-General. Electronic cigarettes ant the EC legislation. Orientation Note. Brussels, 22/05/2008. 31. Caraballo R.S., Pederson L.L., Gupta N. New tobacco products: do smokers like them?. Tob Control. 2006; 15:39-44. 32. Shiffman S., Pillitteri J.L., Burton S.L., Di Marino M.E. Smoker and ex-smoker reactions to cigarettes claiming reduce risk. Tob Control. 2004; 13:78-84. 33. McNeil A. ABC of smoking cessation. Harm reduction. BMJ. 2004; 328:885-7. 34. Stratton K, Shetty P, Wallace R, Bondurant S, editors. Clearing the smoke: assessing the science base for tobacco harm reduction. The National Academy Press, 2001. Disponible en: http://www.nap.edu/catalog/10029.html. 35. Champan S. Dead customers are unprofitable customers: potential and pitfalls in harm reduction and product regulation. En: Public Health Advocacy and Tobacco Control, editore. Making smoking history. Oxford: Blackwell Publishing; 2007. 36. Gómez G., Barrueco M., Aparicio I., Maderuelo J.A., Torrecilla M. Programa de prevención del tabaquismo en alumnos de enseñanza secundaria. Arch Bronconeumol. 2009; 45:16-23. 37. Barrueco M., Gómez G., Torrecilla M., Pérez A., Bartolomé C. Valor de la intervención breve y los tratamientos para dejar de fumar en adolescentes. Arch Bronconeumol. 2007; 43:334-9. 38. Britton J., Edwards R. Tobacco smoking, harm reduction, and nicotine product regulation. Lancet. 2008; 371:441-5. 39. Tomar S.L. Epidemiologic perspectives on smokeless tobacco marketing and population harm. Am J Prev Med. 2007; 33:387-97. 40. European Comission. Health & Consumer Protection Directorate-General. Health. Scientific Commitee. Effects of smokeless tobacco Products. Brussels, February 2008. 41. Directiva 2001/37/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 5 de junio de 2001, relativa a la aproximación de las disposiciones legales, reglamentarias y administrativas de los Estados miembros en materia de fabricación, presentación y venta de los productos del tabaco. 42. International Smokeless Tobacco Company. Submission in relation to directive 2001/37/EC to the European Commission. 2004. Disponible en: http://www.ussmokeless.com/regulatory/31.pdf. 43. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic, 2008. The MPOWE Package. Geneve: WHO; 2008. 44. European Commission. Special Eurobarometer. Attitudes of Europeans towards tobacco. May 2007. Disponible en: http://ec.europa.eu/health/ph_determinants/life_style/Tobacco/Documents/ebs272c_en.pdf. 45. Barrueco Ferrero M., Torrecilla García M., Hernández Mezquita M.A., Jiménez Ruiz C.A., Morales Sánchez A., Alonso Díaz A., et-al. Deshabituación tabáquica. Valor del resultado en la fase de acción sobre el resultado en la fase de consolidación. Arch Bronconeumol. 2007; 43:136-42. 46. Trapero-Bertrán M. Evaluación económica de las intervenciones antitabáquicas: ¿nos dejamos algo en el tintero?. Arch Bronconeumol. 2009; 45:209-11. 47. McDaniel P.A., Smith E.A., Malone R.E. Philip Morris Project sunrise: weakening tobacco control by working with it. Tob Control. 2006; 15:215-30. 48. Pierce J., Leon M. on behalf IARC Handbook and IARC Secretariat. Special Report: Policy. Effectiveness of smoke-free policies. Lancet Oncol. 2008; 9:614-5. |
Revisiones bibliográficas. Documentación científica en Ortopedia y Traumatología, medicina deportiva, artroscopia, artroplastia y de todas las patologías del sistema Músculo-Esquelético
sábado, 22 de enero de 2011
Estrategias de reducción de riesgos en tabaquismo: ¿oportunidad o amenaza?
"eLEARNING"
EXCELLENCIS - Método de autoevaluación y autoformación en línea
https://www.excellencis.org/
"eLEARNING"
http://www.portaldemedicina.com/category/soluciones/elearning-soluciones/
Rincón Docente de Medicina de Familia
http://rincondocentemfyc.wordpress.com/
ELSEVIER.ES - FORMACIÓN
http://www.elsevier.es/home/ctl_servlet?_f=11010
AREA CIENTIFICA MENARINI:
Formación para el profesional de la salud
http://www.formacionsanitaria.com/pages/materiales_didacticos.php
https://www.excellencis.org/
"eLEARNING"
http://www.portaldemedicina.com/category/soluciones/elearning-soluciones/
Rincón Docente de Medicina de Familia
http://rincondocentemfyc.wordpress.com/
ELSEVIER.ES - FORMACIÓN
http://www.elsevier.es/home/ctl_servlet?_f=11010
AREA CIENTIFICA MENARINI:
Formación para el profesional de la salud
 |
 |
Manejo de las náuseas y vómitos postoperatorios.
Detector para los coches que se saltan el semáforo
| ||||||
|
|
Arándanos para prevenir la hipertensión
| ||||||
|
|
La química se plantea su futuro al celebrar su año internacional
| ||||||
|
|
Problemas hepáticos graves por un fármaco del corazón
| ||||||
|
|
Un test de sangre determina el riesgo de cáncer de pulmón en fumadores
| ||||||
|
|
Europe’s Troubles Offer Opportunities to Tourists
PRACTICAL TRAVELER
Europe’s Troubles Offer Opportunities to Tourists
By MICHELLE HIGGINS
Published: January 19, 2011
For more than a year, the weakest economies in Europe have been struggling: Greece and Ireland have already received bailouts, andPortugal and Spain may be next. Lucky for travelers, the economic woes of these countries can mean opportunities for those who want to visit them. While the weak euro, which recently fell below the $1.30 mark, makes the entire Euro Zone cheaper for Americans, some of the best bargains can be found in the hardest-hit countries. Ireland, Greece and Portugal, in particular, are offering what amount to fire-sale prices as hotels and tour operators slash rates.
Illustration by Francisco Caceres
Yet, austerity measures meant to win back market confidence can also create issues for tourists. “In any of these cities, public services, like buses and trains, might see their services scaled back,” said Tom Meyers, founder ofeurocheapo.com, which reviews inexpensive hotels in dozens of cities. “There are very real budget problems being dealt with here — and these could affect your trip.”
But travelers who are aware of the possibility of disruptions and have the flexibility to deal with them, will find a wide range of enticing deals. Below are some country-by-country options.
Ireland
Visitors to Ireland dropped to about 6.6 million last year from 7.6 million in 2009, partly because so many flights were canceled after the Iceland volcano erupted. In a scramble to make up for lost revenue, hotels and tour operators created ever more attractive packages to lure visitors. Meanwhile, the bank-financed construction boom, which helped create Ireland’s debt crisis, also left a wider array of accommodations for travelers to choose from. “There has never been a better time to get great value offers — whether you are looking to stay in a luxury castle, five-star hotel, cottage or B&B accommodations,” said Ruth Moran, a publicity manager for Tourism Ireland. “There is something to suit every budget.”
Take this six-night package from Sceptre Tours, based in Lynbrook, N.Y. The $899 per person price tag includes accommodations in a three-bedroom villa on the grounds of Adare Manor Hotel & Golf Resort, an 840-acre estate in Limerick; round-trip economy class airfare to Shannon from New York; and a weekly car rental. The cost, which is based on four people vacationing together between June 16 and Aug. 31 is less than it would be to buy the airfare alone.
Ashford Castle in County Mayo, on the shores of Lough Corrib and the River Cong, has reduced its rates across the board, bringing down the price for a 550-euro deluxe room in summer to 455 euros (about $700 to $580). On top of that, the castle is offering three nights for the price of two all year long. CIE Tours, International, which specializes in trips to Ireland and Britain, is maintaining 2010 prices in 2011; it is offering some attractive group tours, including a six-day Taste of Ireland trip from $658 that includes admission to popular tourist sites like Blarney Castle and the Cliffs of Moher; a medieval banquet at Bunratty Castle; a tour of Dublin with a local guide; and sheepdog demonstrations along the Ring of Kerry.
One caveat: Travelers interested in touring the West of Ireland may have a little more legwork to do this year as the economic downturn has resulted in air service cuts to the region. Aer Lingus suspended its trans-Atlantic service between New York and Shannon Airport between Jan. 5 and March 27. In response, some tour operators are reworking their trips to begin and end in Dublin. Sceptre’s six-night $749 Castle Hotels package, which used to fly into Dublin and depart from Shannon, now begins and ends in Dublin, requiring travelers to double back.
Portugal
Portugal’s Old World charm and cultural offerings have long offered bargain hunters an alternative to Europe’s pricier destinations. But hotel rates have come down even more — between 14 and 18 percent, according to the Portuguese National Tourist Office — as both the down economy and competition from new hotels put pressure on rates.
A night at the new LX boutique hotel, which opened in September in the Baixa district ofLisbon, starts at just 80 euros a night. The Bussaco Palace Hotel, a former royal palace with original 19th-century furnishings and tapestries, offers an “affordable luxury” package from 120 euros a night that includes buffet breakfast, a bottle of wine and a free upgrade to a larger room if available. For other upscale accommodations at reasonable rates, check out Pousadas.pt, a government-supported network of Portuguese pousadas — old monasteries, manor houses and castles that have been redesigned for travelers. Through March, the group is offering rates as low as 75 euros a night, including the Pousada in Viseu, which was originally opened as a hospital in 1842. It now offers two restaurants, 84 rooms with cable television, and a spa with a Turkish bath.
Meanwhile, flying to Portugal from the States is also getting easier. TAP Portugal, which already flies between Newark and Lisbon, is adding service between the Portuguese capital and Miami this summer.
Greece
After news of a huge bailout and wave of cutbacks last May, “there was an instantaneous drop in prices,” said Pavlos Yeroulanos, minister of culture and tourism for Greece. The discounts helped buoy visitor statistics, with roughly the same number arriving in 2010 as the previous year. To help keep tourists coming this year, the Greek Parliament reduced the so-called V.A.T. (value-added tax) charged to tourists by hotels to 6.5 percent from 11 percent.
Even before the tax cut, hotel rooms are cheaper. According to American Express Travel, average rates are down roughly 12 percent, even among high-end properties like the Blue Palace Resort & Spa or the Elounda Beach Hotel and Villas in Crete. TabletHotels.comreports a drop of 25 percent in rates last year and expects similar discounts this year. For example, the Periscope Hotel, a trendy boutique hotel in Athens, is offering double rooms from 145 euros a night in June on TabletHotels.com, down from 186 euros, the average rate booked last June on the site. Viator.com, which links travelers with local tour operators for sightseeing, is offering between 10 and 20 percent off excursions from Athens, including a two-day trip to visit the cliff-top monasteries of Meteora.
Travelers must be flexible as strikes and protests could disrupt travel plans. Just last month, public transportation workers walked off their jobs to protest pay cuts, and a general strike in Athens turned violent when youths clashed with police outside Parliament and other central landmarks. Working with a tour operator who has local connections can help mitigate any issues caused by protests and strikes.
Or you can just stay away from the capital entirely. “The islands of Greece remain virtually unaffected by rioting,” said Richard Bruce Turen, a Virtuoso travel agent who specializes in Greek cruises. “The old men still sit in the village square drinking ouzo and playing with their worry beads.”
Suscribirse a:
Entradas (Atom)