Científicos identifican variantes genéticas asociadas a la endometriosis

Científicos identifican variantes genéticas asociadas a la endometriosis Un equipo internacional de científicos ha identificado dos variantes genéticas que aumentan la propensión a padecer endometriosis, una afección ginecológica común. Sus hallazgos, publicados en un artículo de la revista Nature Genetics, podrían conducir a nuevas y mejores formas de diagnosticar y tratar esta enfermedad. FUENTE | CORDIS: Servicio de Información en I+D Comunitario 25/12/2010

Se estima que la endometriosis afecta a unos 170 millones de mujeres de todo el mundo, lo que equivale al 10% de las mujeres en edad reproductiva. Este trastorno se caracteriza por el crecimiento y la acumulación de células similares a las que recubren el útero en otros órganos alojados en la pelvis, como los ovarios y los intestinos. Produce síntomas como dolor pélvico crónico, dismenorrea y, en algunos casos, infertilidad. El único modo de obtener un diagnóstico fiable es la exploración laparoscópica de la pelvis, de manera que muchos casos no se diagnostican hasta varios años después de la aparición de la enfermedad. Los tratamientos disponibles son la intervención quirúrgica y la terapia hormonal, que produce muchos efectos secundarios. «La endometriosis es una afección que puede resultar dolorosa y angustiosa y que afecta a un número considerable de mujeres en edad reproductiva», afirmó la Dra. Krina Zondervan de la Universidad de Oxford (Reino Unido). «Hace tiempo que se sabe que la endometriosis es hereditaria, pero hasta ahora no se habían detectado variantes genéticas sólidas que aumentasen el riesgo de desarrollar esta enfermedad.» «Nuestro estudio de asociación del genoma completo, el más amplio hasta la fecha y el primero realizado con mujeres de ascendencia europea, consistió en comparar el ADN [ácido desoxirribonucleico] de 5.586 mujeres con endometriosis con el de 9.331 mujeres sanas», explicó el profesor Grant Montgomery del Instituto de Investigación Médica de Queensland, (Australia). El equipo identificó dos regiones del genoma asociadas a un mayor riesgo de padecer endometriosis. La primera y más sólida afecta al cromosoma 7; esta región podría participar en la regulación de algunos genes cercanos responsables del desarrollo del útero y su revestimiento. El equipo también confirmó la existencia de una relación entre una variante genética del cromosoma 1 y la endometriosis. Esta segunda variante está localizada cerca del gen WNT4, relacionado con el metabolismo hormonal y el desarrollo y la función del aparato reproductor femenino. «Nuestro estudio supone un importante avance, ya que aporta el primer indicio sólido de que algunas variaciones en el ADN son responsables de la mayor predisposición de algunas mujeres a desarrollar endometriosis», señaló la Dra. Zondervan. «A partir de este punto es preciso estudiar los efectos de estas variaciones en las células y las moléculas del organismo.» Los factores genéticos parecen ser especialmente determinantes en las manifestaciones más graves de la afección. «Los estudios previos revelaron el carácter hereditario de la endometriosis, pero no analizaron el impacto de la genética en las distintas fases de la enfermedad», comentó el profesor Montgomery. «Nuestro estudio demuestra que la contribución genética es más importante en los casos moderados y graves de endometriosis, lo que condicionará las investigaciones sobre esta afección en el futuro.» Según concluyó el Dr. Stephen Kennedy de la Universidad de Oxford: «Estamos convencidos de que los resultados de este estudio contribuirán al desarrollo de métodos de diagnóstico menos invasivos y tratamientos más eficaces contra la endometriosis». Esta investigación fue realizada por el IEC («Consorcio Endógeno Internacional»), que reúne a investigadores de la Universidad de Oxford (el Departamento de Obstetricia y Ginecología de Nuffield y el Centro de Genética Humana Wellcome Trust) y del Instituto de Investigación Médica de Queensland, así como de la Facultad de Medicina de Harvard y el Brigham and Women's Hospital (Estados Unidos).

December 23, 2010, 9:00 PM

Ghosts of a Christmas Past

By ADAM GOODHEART

Macon, Ga., Dec. 24, 1860

On the next page of that Christmas Eve newspaper was a more discreet advertisement, this one just five lines of small print:The city was preparing itself for the holiday. In the pages of the Macon Daily Telegraph, ads touted toys and sweets, books and jewelry, all at bargain prices. In a large front-page ad, the store of H.N. Ells & Co., on Mulberry Street, reminded readers that “Old Santa-Clauz” was coming to town, and urged upon them such last-minute stocking stuffers as apples, figs, candy, and firecrackers.

FOR SALE.
A NEGRO WOMAN 21 years old, and her daughter about six years old. The woman is a good house servant, plain cook, and good washer and Ironer. Warranted sound. Terms cash.

Men, women, and children were for sale throughout the much of the United States during that last holiday season before the Civil War, exactly a century and a half ago. In Easton, Md., “Negro Henry, Aged about 26 years, and Negro George, aged about 19 years,” were “offered at private sale until the 25th inst.” – that is, until Christmas Day. In Washington, D.C., just a few blocks from the White House, one owner advertised “a servant girl, seventeen years of age – a slave for life.” In the Christmas morning edition of the Augusta (Ga.) Chronicle, the local sheriff announced the upcoming sale of a “Mulatto Boy slave named Charles, about 14 years of age.” The lad, who had been seized from his mistress to satisfy debts, was to be put up for public auction in the town market on New Year’s Day.

The last weeks of each December were a strange and frightening time to be a slave in America. (Was there ever a normal time, however?) In the antebellum period, the end of the calendar year was – as it is now – a busy period for financial transactions. Assets were liquidated, debts settled, taxes paid, balance sheets scrutinized. Any of these might lead a slaveholder to divest himself of some human property. Based on the evidence in contemporary newspapers, New Year’s Day slave auctions like the one in Augusta were common.

The estimated five to 10 percent of American slaves who were rented from one master to another (in some regions the figure was more than 60 percent) had their own reasons to be terrified. Jan. 1 was when old rental contracts expired and slaves’ services were auctioned off for the year ahead, sending them to different, often far-flung, plantations. One former bondsman would recall how each New Year’s Day, “the cries and tears of brothers, sisters, wives, and husbands were heard in the streets” as black families were separated – at least for twelve months, but possibly forever.

At the same time, surreally enough, Christmas was a time when many masters encouraged their slaves to eat, drink, and be merry. Field hands were commonly given the entire week as a holiday – their only one of the year. South Carolina Senator James Henry Hammond – who did not hesitate to rape female slaves and to lash servants with his own hand – distributed gifts throughout the quarters, and noted in his journal that on Christmas, “a barbecue is given, beef, mutton, and pork, coffee and bread being bountifully provided.” On the morning of Dec. 25, right after opening presents and emptying stockings, masters would bring their families down to the slave cabins to watch blacks perform dances and songs that had been handed down from Africa.

Library of Congress“Winter Holydays in the Southern States – Plantation Frolic on Christmas Eve,” from Frank Leslie’s Illustrated Newspaper, Dec. 26, 1857. The slaveholders and their family can be seen in the background, watching the dancers and distributing gifts. CLICK TO ENLARGE

Frederick Douglass, remembering boyhood Christmases on the Eastern Shore of Maryland, wrote:

From what I know of the effect of these holidays upon the slave, I believe them to be among the most effective means in the hands of the slaveholder in keeping down the spirit of insurrection. … These holidays serve as conductors, or safety-valves, to carry off the rebellious spirit of enslaved humanity. But for these, the slave would be forced up to the wildest desperation; and woe betide the slaveholder, the day he ventures to remove or hinder the operation of those conductors! I warn him that, in such an event, a spirit will go forth in their midst, more to be dreaded than the most appalling earthquake.

The holidays are part and parcel of the gross fraud, wrong, and inhumanity of slavery. They are professedly a custom established by the benevolence of the slaveholders; but I undertake to say, it is the result of selfishness, and one of the grossest frauds committed upon the down-trodden slave.

The Yuletide season was an unquiet time throughout the nation on the brink of the Civil War – and not just among black Americans. Judging from period newspapers, Christmas 150 years ago was just as politicized as it is now, if not more so. With the nation splitting in half (South Carolina had seceded on Dec. 20), each side of the Mason-Dixon Line tried to claim the holiday as its own.

In the South, the Augusta Chronicle accused the Yankee Puritans of being joyless Christmas-haters: “Our broad Union is divided between the descendant of the Norman Cavalier reverencing Christmas, and the descendant of the Saxon Puritan repudiating it … Let us hear no more of a “Cotton Confederation” but let us have instead (what may sound like a jest, but which has something of seriousness in it) a Confederation of the Christmas States.”

Culturally, Christmas in 1860 was also at a strange transition point. In many parts of America, it was still celebrated as a riotous old pagan Saturnalia: working-class revelers known as “callithumpians” paraded through the streets in drag or blackface (sometimes both), firing off guns and starting street brawls, defying annual attempts by the city fathers to ban Christmas, as it were. A few years earlier, the Grinch-like Horace Greeley had complained that the day was simply an excuse for New York’s “young men and boys” to drink themselves silly: “As early as 10 o’clock we saw, in Broadway, between the Park and Broome-st., about a dozen parties of boys, each numbering from four to ten persons, nearly every one grossly drunk, and [some] being dragged along by the neck and heels by their hardly less drunk companions.”Meanwhile, several hundred miles closer to the North Pole, the same day’s Philadelphia Inquirer called Christmas a “good old Yankee custom” and added: “If Charleston growls and, playing the Scrooge, would curse our Christmas carol, let us hope that the Marley’s Ghost of her old patriotism will soften her by and by.”

But commercialized, mass-market Yule was already coming into its own. An article in the New York Herald analyzed Christmas retail trends much as a newspaper today might do. (Candy sales were up compared to the previous December, while jewelry sales were down: consumers, anxious about the political news, were economizing on gifts.)

American Christmases in the mid-19th century do not seem to have had much religious significance – neither for the callithumpians, nor the proto-shopaholics, nor anyone else. Many, if not most, Protestant churches did not even have Christmas services, though some staged holiday parties, pageants, and “entertainments.” The New-York Tribune remarked in 1860 that only gradually was the festival starting to become as widely observed as more important national celebrations like the Fourth of July, Thanksgiving, and New Year’s Day.

Very soon, however, Christmas more or less as we know it today would emerge. A young magazine sketch artist, Thomas Nast, was on his way home from covering Garibaldi’s conquest of southern Italy; two years later, in the pages of Harper’s Weekly, he began publishing his iconic images of Santa Claus. In Galena, Ill., the middle-aged shop clerk Ulysses S. Grant was busy attending to his customers’ last-minute demands. Ten years later, as president of the United States, he would sign into law a bill declaring Christmas a national holiday.

As for the slaves Henry and George, the teenage Charles and the nameless mother and daughter, it is not known how they spent future Christmases. Perhaps they survived that bitter December to celebrate in freedom.

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Sources: Macon Daily Telegraph, Dec. 24, 1860; Easton (Md.) Gazette, Dec. 22, 1860; Daily National Intelligencer, Dec. 11, 1860; Augusta (Ga.) Chronicle, Dec. 25, 1860; Randall M. Miller and John David Smith, eds., “Dictionary of Afro-American Slavery”; New York Times, Jan. 14, 1862; Drew Gilpin Faust, “James Henry Hammond and the Old South: A Design for Mastery”; Kenneth M. Stampp, “The Peculiar Institution: Slavery in the Ante-Bellum South”; Peregrine Wroth, “The Yule Log,” manuscript inWashington College Archives; Philadelphia Inquirer, Dec. 25, 1860; New York Herald, Dec. 25, 1860; Susan G. Davis, “ ‘Making Night Hideous’: Christmas Revelry and Public Order in Nineteenth-Century Philadelphia” (American Quarterly, Summer 1982); Stephen Nissenbaum, “The Battle for Christmas”; Hank Stuever, “Tinsel: A Search for America’s Christmas Present”; New-York Tribune, Dec. 25, 1860; New York Times, Dec. 26, 1860.

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Adam Goodheart is the author of the forthcoming book “1861: The Civil War Awakening.” He lives in Washington, D.C., and on the Eastern Shore of Maryland, where he is the Hodson Trust-Griswold Director of Washington College’s C.V. Starr Center for the Study of the American Experience.

Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la disfunción eréctil en el anciano

Revisiones
Aspectos fisiopatológicos, clínicos y terapéuticos de la disfunción eréctil en el anciano

Resumen
La disfunción eréctil (DE) es una condición que no solo afecta de forma negativa a la capacidad sexual del anciano sino también a su calidad de vida, involucrando a su pareja. Fomentar la búsqueda de ayuda profesional por parte del anciano con este problema clínico, es un reto educacional importante que necesita ser dirigido a través de iniciativas médicas, sociales y políticas. La patogénesis exacta de la DE es desconocida, aunque se presume un origen multifactorial; la enfermedad vascular es la causa más frecuente, siendo la disfunción endotelial el denominador fisiopatológico común. Se ha postulado que la DE es un síntoma centinela de acontecimientos cardiovasculares clínicos y su detección debiera conducir a una investigación e intervención sobre los factores de riesgo cardiovascular. Por lo tanto, cuando una persona mayor se presenta con DE, debe realizarse una historia y exploración física minuciosas así como análisis adecuados con el objetivo de detectar patologías asociadas.

Rev Esp Geriatr Gerontol.2010; 45 :343-9
Palabras clave: Disfunción eréctil. Fisiopatología. Comorbilidad. Anciano.

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Disminución del estrés del prematuro para promover su neurodesarrollo: nuevo enfoque terapéutico

Medicina Universitaria
Disminución del estrés del prematuro para promover su neurodesarrollo: nuevo enfoque terapéutico
Se ha creado una nueva filosofía para el cuidado del niño prematuro, basada en la atención del desarrollo como una forma de aproximación humana y de sentido común para cubrir las necesidades del bebé prematuro y su familia. Las investigaciones han demostrado que los niños que reciben una atención centrada en el desarrollo, tales como modificaciones ambientales, modulación de luz y ruido, ayudas posturales: rollos o soportes laterales, estructurar la manipulación directa, conductas autorregulatorias, así como el involucro de los padres, en el marco de tratamiento médico de las Unidades de Cuidado Intensivo Neonatal (UCIN), han mejorado los resultados neuroconductuales a largo plazo. El NIDCAP (Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program), es una intervención integral del cuidado del desarrollo. El instrumento mas importante utilizado en el NIDCAP es la observación formal y repetida del neonato por personal entrenado y certificado. Estas observaciones se basan en los esfuerzos del neonato para alcanzar la autorregulación, que se manifiesta como conducta de acercamiento o rechazo. Cuando el estímulo sensorial es apropiado, el neonato mostrará una conducta de autorregulación hacia el mismo. Cuando la estimulación es inapropiada o excesiva el neonato manifestará una conducta de rechazo o estrés. El plan de cuidado del neonato, incluyendo las recomendaciones del cuidado individualizado y los cambios ambientales se diseña con base en el estado de desarrollo actual, el estado clínico del paciente y las necesidades de la familia. Conforme el neonato madura, las recomendaciones se van modificando. El personal encargado del cuidado observa de manera sensible y nota las reacciones del neonato a cada manejo o intervención, para realizar los ajustes apropiados.

Medicina Universitaria.2010; 12 :176-80
Palabras clave: Recién nacido; Estrés; Prematurez; Neurodesarrollo; México

 

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La medicina de familia en seis países europeos

Atención Primaria
La medicina de familia en seis países europeos

Resumen
Este artículo pretende dar una visión de la situación actual de la medicina de familia española en Europa, comparándola con la medicina de familia en Italia, Inglaterra, Francia, Alemania y Dinamarca.
La medicina de familia española resulta ser la única donde los médicos son dependientes del sistema sanitario, trabajan en equipo multidisciplinar y son los únicos con un salario fijo. La población española opina que es una de las mejores en cuanto a facilidad de acceso y calidad de los médicos. Todo esto siendo España uno de los países con menor gasto en sanidad.
Algunos sistemas sanitarios europeos están introduciendo características en la medicina de familia que el sistema sanitario español ya ha introducido progresivamente en los últimos 20 años, por lo que representa un modelo para otros países.
Aten Primaria. 2010;42:620-5.
Palabras clave: Medicina de familia. España. Sistemas sanitarios. Europa

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Atte.

Comparación de la magnitud del efecto placebo entre la medicina homeopática y convencional: una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados y controlados

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Revista Médica de Homeopatía
Comparación de la magnitud del efecto placebo entre la medicina homeopática y convencional: una revisión sistemática de los ensayos aleatorizados y controlados

Antecedentes: Se ha propuesto que el fracaso frecuente de los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) y controlados con placebo en el campo de la homeopatía clásica (individualizada) se debe a que el efecto placebo es notablemente mayor que en la medicina convencional. Objetivos: Comparar el efecto placebo observado en ensayos clínicos de medicamentos homeopáticos y en ensayos clínicos de medicamentos convencionales. Métodos: Se llevó a cabo un análisis sistemático de las publicaciones científicas sobre ECA doble ciego controlados con placebo de homeopatía clásica. Se estableció una correspondencia entre cada ensayo y 3 ECA doble ciego controlados con placebo de medicina convencional (principalmente intervenciones farmacológicas) sobre el mismo diagnóstico. Los criterios para establecer la correspondencia incluyeron la gravedad de los síntomas, el criterio de valoración elegido y la duración del tratamiento. El resultado se expresa como porcentaje de cambio de las puntuaciones de los síntomas entre el inicio y el final del tratamiento en el grupo de placebo. Se identificaron los ECA de homeopatía clásica. Diez de ellos se excluyeron debido a la imposibilidad de extraer datos relevantes o a que no fue posible localizar 3 ensayos convencionales correspondientes. Resultados: En los 13 grupos de ensayos correspondientes, el efecto placebo en el ensayo homeopático fue mayor que el efecto placebo medio en los ensayos convencionales, y en 12 de los grupos fue menor (p = 0,39). Por otra parte, ninguno de los análisis de subgrupos mostró diferencias significativas. Conclusiones: El efecto placebo en los ECA de homeopatía clásica no parece ser mayor que en los ensayos de medicina convencional.

Rev Med Homeopat.2010; 03 :93-101
Palabras clave: Homeopatía; Ensayos aleatorizados controlados con placebo; Efecto placebo; Revisión sistemática

 

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Atte.

Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis

Documento de consenso sobre diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis
Julià González-Martín.  José María García-García.  Luis Anibarro.  Rafael Vidal.  Jaime Esteban.  Rafael Blanquer.  Santiago Moreno.  Juan Ruiz-Manzano.

Resumen

Debe sospecharse tuberculosis pulmonar en pacientes con síntomas respiratorios durante más de 2–3 semanas. La inmunodepresión puede modificar la presentación clínica y radiológica. La radiografía de tórax presenta manifestaciones muy sugerentes de tuberculosis, aunque en ocasiones atípicas. Las pruebas radiológicas complejas (tomografía computarizada, resonancia magnética) son más útiles en la tuberculosis extrapulmonar.

En el diagnóstico, siempre que sea posible, se utilizarán al menos 3 muestras seriadas representativas de la localización clínica. La baciloscopia y el cultivo con medios líquidos deben realizarse en todos los casos. Las técnicas de amplificación genética son coadyuvantes en la sospecha moderada o alta de tuberculosis.

En los casos nuevos de tuberculosis, se recomienda administrar isoniacida, rifampicina, etambutol y piracinamida (HREZ) durante 2 meses e isoniacida más rifampicina durante 4 meses más, con las excepciones de los casos de meningitis, en que se alargará hasta 12 meses, y de la tuberculosis espinal con afección neurológica y la silicosis, hasta 9 meses. Se recomiendan las formulaciones combinadas. En pacientes con infección por el VIH deben realizarse los ajustes necesarios con el tratamiento antirretroviral. Debe realizarse antibiograma para fármacos de primera línea a todos los aislamientos iniciales de pacientes nuevos. El control del tratamiento es una de las actividades más importantes en el abordaje de la tuberculosis.

En la infección tuberculosa la prueba de tuberculina (PT) es positiva cuando es ≥5mm y los métodos de detección de producción de interferón gamma (IGRA) se recomiendan en combinación con la prueba de la tuberculina. La pauta estándar de tratamiento de la infección es de 6 meses con isoniacida. En la tuberculosis pulmonar se aplicará aislamiento respiratorio durante 3 semanas o hasta obtener 3 muestras con baciloscopia negativa.

Palabras clave: Tuberculosis. Diagnóstico. Tratamiento. PrevenciónArch Bronconeumol. 2010;46:255-74.pulse sobre visualizar

Noche estrellada, de van Gogh

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Arte nº 27. Vol 10, nº 12, diciembre 2010.
Autor: Beatriz Sánchez Artola

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Noche estrellada, de van Gogh

[“Noche estrellada”. Pintado en Saint Rémy, junio 1889. Vincent Van Gogh (1853 Zundert, Holanda - 1890, Auvers-sur-Oise, Francia). Óleo sobre lienzo, 73,7 x 92,1 cm.]

Imágenes a mayor tamaño: [1] [2]

Pocos artistas han despertado tanta curiosidad médica. Las publicaciones, incluyendo las de célebres como Gastaut con variadas propuestas diagnósticas sobre sus padecimientos, se cuentan por cientos. Entre ellas, se menciona a la epilepsia temporal relacionada con lesión estructural límbica e ingesta de absenta, al trastorno bipolar,  a la esquizofrenia, al envenenamiento por metales y, cómo no, a la neurosífilis.

La hipótesis de Gastaut que implica a una epilepsia temporal con crisis parciales complejas y a la ingesta de absenta (“fée verte”) es plausible. La alta graduación (hasta un 90% de alcohol), y las tujonas de la que fue tóxica musa de los círculos bohemios del siglo diecinueve disminuirían su umbral convulsivo. De hecho actualmente está muy limitado el contenido en esta sustancia -sobre todo el isómero alfa- en las bebidas a partir del ajenjo. Según esta teoría tras el abandono de este hábito, lo que restaba era un carácter melancólico que ya había apuntado en su adolescencia.

Otros autores apoyan con criterios DSM la tesis del trastorno bipolar afectivo o esquizoafectivo como causa de sus “crisis” y motor de su suicidio.

Sea lo que fuere no lo conoceremos. En su correspondencia, con gran lucidez, él mismo nos informa sobre su cambiante estado de ánimo (“… en fin, aun entonces no creo que mi locura sea la de persecución, ya que mis sentimientos en estado de exaltación desembocan más bien en las preocupaciones de la eternidad y de la vida eterna ...”; " …vivo momentos en que me arrebata el entusiasmo, o la locura, o la profecía, como un oráculo griego en su trípode ...”).

En 1889 ingresó voluntariamente en el asilo de Saint-Rémy en Arlés. Durante el año que pasó allí realizó centenares de obras de arte, incluyendo esta noche estrellada, tan distinta de aquella más sosegada sobre el Ródano. Cuando pintó esta magnífica obra ya había sucedido el delirante incidente de Nochebuena con Gauguin y otros tres extraños episodios más. Para la mayoría esta escena es en parte una recreación, para otros es una representación “interpretada” de algún fenómeno atmosférico real, lo que parece poco probable. El simbolismo es evidente: un pacífico, insignificante plano inferior mortal yace bajo un agitado firmamento de enormes, envolventes astros que ocupa dos tercios del lienzo; entre ambas esferas, dos nexos verticales –cipreses y torre-.

Pinceladas largas, gruesas y bien cargadas de pigmentos contundentes no siempre bien interpretadas. Por desgracia con Van Gogh lo anecdótico ha prevalecido a veces sobre lo esencial, sufriendo la ligereza de las opiniones precipitadas. No es un perturbado con dificultad para percibir o interpretar los colores, sino un artista extraordinariamente culto, y genial colorista (en sus propias palabras, “…el pintor del porvenir es un colorista como no lo ha habido todavía…”).

Prolífico hasta el final, dejó más de 100 obras en sus últimos 70 días de vida -en Auvers-sur-Oise-, marcadas por una profunda desesperanza donde ya no quedaba lugar para estrellas deslumbrantes o flamígeros cipreses.

Feliz Navidad a los lectores de REMI. Os deseamos un creativo y luminoso 2011.

Beatriz Sánchez Artola
Hospital Infanta Leonor, Madrid
©REMI, http://remi.uninet.edu. Diciembre 2010.

Enlaces:

• [Noche estrellada, 1889. MOMA]
• [Noche estrellada, 1888. Museo de Orsay]
• [Museo Van Gogh]
• [Cartas. Museo Van-Gogg e Instituto Huygens-KNAW]
• [La galería Van Gogh. David Brooks]

Bibliografía:

• Nagera H. Vincent van Gogh: A psychological study. International Universities Press: New York,, 1979.
• Monroe RR. The episodic psychosis of Vincent van Gogh. J Nerv Mental Dis 1978; 166: 480–488.
• Carota A, Iaria G, Berney A, Bogousslavsky J. Understanding Van Gogh’s Night: Bipolar Disorder. En: Bogousslavsky J, ed. Neurological disorders in famous artists. Frontiers of Neurology and Neuroscience, vol 19. Karger: Basel, 2005. 121-131.

December 23, 2010, 3:52 PM

New From Google: The Body Browser

By SINDYA N. BHANOO

Six years ago, I took a hard fall while playing soccer and tore a ligament in my knee.

As I weighed my treatment options in confusion, I searched on the Internet for images and videos to help me better understand how the knee works.

I wish I’d had access to Google’s Body Browser, a new, free 3-D tool that lets users rotate the body, peel back layers of it, and zoom in and zoom out, all from within an Internet browser window. There’s a search feature, so I typed in “anterior cruciate ligament” and it zoomed into the part of the knee that I’d injured.

It’s like a Gray’s Anatomy coloring book, come to life. I was curious, though, about what medical practitioners think about it. Is it something that medical students might use, or that doctors might use to educate patients?

When I talked to doctors who have played around with Body Browser, they said that isn’t nearly as detailed or sophisticated enough for a medical student. But, many told me, it may end up being an excellent teaching tool for patients.

“I could well imagine that this could replace the innumerable line drawings I’ve done on paper and on endless pairs of scrubs,” said Dr. Ziv Haskal, the chief of vascular and interventional radiology at the University of Maryland Medical Center. “If I could put it up on my iPad or local computer in front of them, that could be very useful.”

Keith Walker, a chiropractor in England, is already using the tool in his clinic. And so far, it’s been a hit.

“As a patient education tool, it’s one of the best I’ve seen,” he said. “There are other things like this on the Web, and they tend to be not as usable, or on medical university Web sites and directed at students.”

Mr. Walker wishes that the 3-D model had limbs that rotated. For example, users can’t lift the wrists of the model, which happen to block a portion of the hip.

The browser also lacks the sort of detail a serious student would need, he said. “If you look at the shoulder, you can’t peel off the layers,” he said. “There are some really important muscles under the deltoid, and you can’t see those.”

Dr. Haskal, too, had a couple of requests. “If we could modify or customize to demonstrate certain diseases, the way you can lay your own map on Google Maps, it would be wonderful,” he said.

Dr. Roni Zeiger, Google’s chief health strategist and an urgent-care physician, was reluctant to share too many details about what’s to come with the Body Browser, but he welcomes suggestions.

“We love all kinds of information, including visual information. And we built this to let anyone who’s curious about anatomy explore it,” he said. “We’ve gotten wonderful feedback from students, patients, teachers, physical therapists and doctors at all levels of training.”

He did say that Google plans to introduce a male model soon. Currently, the browser displays only a female body.

My own request? For the search bar to handle colloquial terms for body parts. Right now, you need to type in medical terms like “gastrocnemius” or “scapula” rather than commonly used ones like “calf” or “shoulder.”

I’m also wondering if one day I’ll be able to map my electronic health record directly to a 3-D model, so that I can visually track any ailments I might have. I reported on a similar technology in Denmark earlier this year.

Try it out if you’d like, and then please join the discussion below. What do you think of Body Browser? What works? What’s lacking?

Note: To use it, you’ll have to install the beta version of the Google Chrome browser, Mozilla Firefox 4 beta or another browser that supports WebGL, which allows for 3-D graphics to be displayed within a browser’s window. You can find those on the Google Body page.

Aplicación suficiente de medios en patología mamaria. Abandono del tratamiento postoperatorio por parte de la paciente, con la consiguiente interrupción de la relación de causalidad

• Publicado por asociación de defensa médica el octubre 23, 2010 a las 11:15pm
• Ver el blog de asociación de defensa médica

Sentencia A.P. Madrid 288/2010, de 28 de mayo


RESUMEN:

Cumplimiento de la lex artis. Aplicación suficiente de medios en patología mamaria. Abandono del tratamiento postoperatorio por parte de la paciente, con la consiguiente interrupción de la relación de causalidad.

FUNDAMENTOS DE DERECHO

Segundo.—Son circunstancias y presupuestos transcendentes para la comprensión del asunto: A) El diagnóstico pre-quirúrgico, determinante de los objetivos de la operación a que fue sometida la actora, fue: 1.- Tumoración de más de 5 cm de diámetro en la mama derecha de la paciente. 2.- Asimetría mamaria grave, en más del 50% de diferencia, a favor de la mama derecha. 3.- Ptosis (descenso) mamaria grado III en ambas mamas.

B) El consentimiento informado fue doble, el primero consta a los folios 250 y 251 de autos, refiriéndose a la mamoplastia de reducción, y el segundo a la tumeroctomía, folio 252.

C) Según el protocolo de la intervención, folio 253, el cirujano demandado D. Javier se limitó a practicar una glandulectomía parcial en la mama derecha a la paciente D.ª Belinda, según consta en las conclusiones del Dictamen Médico Legal de 18 de mayo de 2008, que obra unido a los folios 225 a 230 de autos, asimismo figura incorporado a los folios 267 a 305 de autos el informe pericial y la documentación complementaria aportados por el demandado de quien se desistió, quien intervino en la reducción bilateral mamaria.

El informe pericial insaculado consta unido a los folios 390 a 447 de autos, y se tiene por reproducido por su gran extensión. Del mismo se induce que los daños que padece D.ª Belinda son causados directamente por la insuficiente aplicación de medios e indicación quirúrgica excesiva del Dr. Javier, cuya actuación no se ajusta al estado del conocimiento y la ciencia médica en patología mamaria en la fecha de los hechos periciados, según la conclusión que figura al folio 446 de autos, y que fue rectificada en la Diligencia Final comentada, de modo que, según dicho perito el diagnóstico es correcto y suficiente y la indicación quirúrgica no es excesiva, sino contraindicada.

D) La corrección de la asimetría, junto con la extracción del quiste, fueron los principales objetivos de la doble o combinada intervención quirúrgica, en que participaron ambos cirujanos inicialmente demandados, y se discute si debió implicar o no, que fuera preciso extirpar una porción de tejido de 570 gramos de la mama derecha, cuya descripción exacta figura en el informe anatomopatológico peroperatorio, que figura unido a los folios 135 a 137 de autos, donde iba incluído el quiste de 5 cm de diámetro, diagnosticándose "focos de hiperplasia ductal [*Afección benigna (no cancerosa) en la que hay más células que lo normal en el revestimiento de los conductos de la mama y las células tienen aspecto anormal bajo un microscopio. Padecer de hiperplasia ductal atípica de la mama aumenta el riesgo de contraer cáncer de mama. También se llama HDA e hiperplasia ductal atípica.], entre cambios fibroquísticos." [*Afección común caracterizada por cambios benignos (no cancerosos) del tejido de la mama. Estos cambios pueden incluir nódulos o quistes irregulares, malestar en la mama, sensibilidad en los pezones y picazón. Tales síntomas pueden cambiar durante todo el ciclo menstrual y, por lo general, desaparecen después de la menopausia. También se llama displasia mamaria, enfermedad benigna de la mama, y enfermedad fibroquística de la mama]. Todo ello, en la primera parte de la operación quirúrgica practicada el día 5 de abril de 2006 en la Hospital USP San Camilo de Madrid, cuyo estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste.

E) La segunda parte de la intervención correspondió al referido cirujano oncoplástico, quien le reconstruyó las mamas para corregirle su asimetría. A continuación se encargó dicho cirujano del posoperatorio y de las curas programadas, asistiendo únicamente la paciente a la primera cura. Posteriormente ésta regresó a su domicilio en Tenerife, incumpliendo la cita prevista para el día 18 de abril de 2006, que tenía por objeto la retirada de los puntos. A partir de dicha fecha la paciente incumplió su deber de colaboración con el cirujano oncoplástico que le estaba atendiendo, no pudiendo responsabilizarse de la evolución del posoperatorio, a dicho facultativo, ni al equipo de quien este dependía, porque con el abandono del tratamiento se rompió unilateralmente el vínculo contractual entre la paciente y el médico apelado, por iniciativa de la primera, y fue interrumpida la relación de casualidad, quedando liberado el segundo a partir del momento del abandono del tratamiento posoperatorio por la paciente, sin que la causa justificada, en su caso, fuera debidamente comunicada al facultativo apelado, o a la Unidad de patología de la mama del USP Hospital SC de Madrid.

F) En la medicina curativa la culpa o negligencia es la base de la responsabilidad civil profesional del médico y la obligación de diligencia del médico, como deber de actuación y no de resultado, se funda en el cumplimiento de la llamada "lex artis ad hoc", que es un criterio valorativo para calibrar la diligencia exigible en todo acto o tratamiento médico que no sólo exige el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis sino también la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza y circunstancias

En un supuesto de medicina curativa se exculpó a la parte demandada en la SAP, Civil sección 11 del 28 de Septiembre del 2009, porque del abandono unilateral dimana la conclusión de haberse interrumpido voluntariamente el tratamiento por la paciente actora, cuando la parte facultativa demandada ya había iniciado ese tratamiento específico, que queda interrumpido por haber abandonado sus servicios, siendo encomendado a otro doctor, quien confirma la curación posteriormente, tiempo que evidentemente no esperó la paciente con el demandado, a tal fin, para poder reanudar, como así se hizo, el tratamiento inicial, que constituía el encargo esencial. Por tanto, no se puede hablar de incumplimiento del tratamiento con la finalidad funcional y estética mencionada, desde la perspectiva del resultado que se interesa, como arrendamiento de obra, cuando no se permite su finalización. Por otra parte, la praxis médica realizada hasta el momento del abandono del tratamiento por la actora, no justifica suficientemente los perjuicios estéticos y gastos objeto de reclamación, y en definitiva, la mala práctica profesional invocada, porque no se terminó por culpa de la paciente, considerando que el abandono del tratamiento de la paciente interfirió en el nexo causal, evitando así la posibilidad de conocer el resultado del mismo, si se hubiera llevado a cabo en su totalidad y si las decisiones adoptadas por la parte demandada fueron las idóneas y valorando además que de lo actuado no existe prueba cierta de que su conducta no fuera ajustada a la lex artis, según la SAP, Civil sección 11 del 29 de Mayo del 2009, al existir informes médicos contradictorios, dos a favor de la tesis actora y otros dos en contra, por entender que hubo buena praxis.

Cuarto.—Incumbe a la paciente demandante la carga de la prueba de no haberse observado por el médico demandado la llamada "lex artis ad hoc", y. aunque éste la hubiere cumplido, su responsabilidad civil médica profesional puede provenir de la ausencia de un consentimiento informado de la paciente. Pues bien, ninguna de ambas circunstancias constan incumplidas por el Dr. Javier y su equipo, no considerando la Sala acertada la conclusión obtenida por el perito judicial en la diligencia final, al terminar diciendo que la indicación quirúrgica no era excesiva, sino contraindicada.

Respecto de la medicina curativa, es doctrina jurisprudencial constante y reiterada, que la naturaleza de la obligación del médico, tanto si procede de contrato, como si deriva de una relación extracontractual, es obligación de actividad o de medios y no de resultado.

La valoración del dictamen pericial judicial rectificado mediante la Diligencia final verificada en autos es una de las cuestiones que fue objeto de debate en el presente recurso de apelación. En resumen, la conclusión esencial del perito en este caso, consiste en las siguientes afirmaciones: 1.º- "La actuación diagnóstica ha sido adecuada o correcta", porque conforme entiende la Sala, según el Dr. Javier relató y luego se contrastaron a la paciente se le realizaron las siguientes pruebas diagnósticas en la mama derecha; mamografía, resonancia magnética, termografía, análisis aportado por ella, 2.º-"y la indicación quirúrgica no fue desproporcionada, sino contraindicada". Puesto que tras la operación y habiendo examinado la pieza extraída, que contenía quiste y tejido adyacente, y que en conjunto pesó 570 gramos, de los cuales el quiste pesó 5 gramos, y no se halló en ella restos tumorales. De forma sintética la apelante, viene a decir que se le extirpó parte del tejido de una mama en la que no había cáncer, lo que se habría evitado si se hubiera empleado otra técnica médica. Se configura así la acción culposa que atribuye al demandado en la omisión de la diligencia observable. En definitiva, se imputa al apelado que siguiera una metodología errónea, porque el procedimiento usual en esta clase de padecimientos, hubiera consistido en el tratamiento conservador de la mastitis objetivada en la visita del 23 de marzo de 2006, surgida a consecuencia de las secuelas de los implantes dentales sufridos por la paciente, que cursaron en Periodontitis, determinante de la ingesta de altas dosis de antibióticos.

Lo contraindicado, es según la tesis apelante, que según los estudios previos, la probabilidad de tumoración era muy remota, habiendo un porcentaje de carcinoma entre el 10 y el 20% de los casos, por lo que la extirpación de la masa sólida del seno derecho, con protuberancia sospechosa y tejido mamario circundante, resultó desproporcionada, en atención a que el estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste. No obstante, hemos de considerar que los objetivos de la intervención quirúrgica no se limitaron a la extirpación del quiste, sino que además estaba programada la cirugía reductora bilateral de las mamas, para equilibrar su simetría y eliminar la ptosis (descenso) mamaria grado III en ambas mamas. La extracción de parte del tejido de la mama derecha, evidentemente procuró coadyuvar a reducir la asimetría mamaria grave, fijada en más del 50% de diferencia, a favor de la mama derecha. Por lo tanto se cambió el calificativo desproporcionada, por el de contraindicada, en la conclusión final del dictamen pericial judicial, lo cual es muy discutible y causa serias dudas fácticas y jurídicas a la Sala en el momento de resolver este recurso de apelación, pues el padecimiento ansioso-depresivo de la paciente era anterior a las causas de la operación, por lo que entendemos que no es un factor determinante para considerar contraindicada la intervención quirúrgica del facultativo apelado.

Quinto.—El consentimiento informado se encuentra regulado en la Ley 41/2002, de 14 de noviembre de 2002, "básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica", que entró en vigor, según su disposición final única, el día 15 de mayo de 2003. En esta Ley se define el consentimiento informado como "la conformidad libre, voluntaria y consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación que afecta a la salud" (artículo 3). Proclamándose, como principio general, que "toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios; El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley". De tal manera que el médico antes de llevar a cabo su actuación profesional tiene que proporcionar al paciente información adecuada y luego obtener su consentimiento". En cuanto a la información se dice, en la Ley, que "la información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias" (párrafo tercero y último del apartado 1 del artículo 4). Y respecto del consentimiento se indica, en la Ley, que "el consentimiento será verbal por regla general; Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente". La recurrente realiza una propia valoración de la prueba, que estima más acertada, para concluir que no se acreditó la existencia de una información completa, verbal y escrita, a diferencia de lo que considera probado el juez de instancia, acertadamente a la vista de los consentimientos informados, que aparecen documentado a los folios 250 a 252 de autos, teniendo en cuenta que la información escrita no es exigible con carácter sustancial sino sólo "ad probationem" [a efectos de prueba]

Sexto.—A propósito del "consentimiento informado": Como ha declarado la jurisprudencia, la vulneración del deber de obtener el consentimiento informado constituye una infracción de la lex artis ad hoc.

La información que debe darse al paciente para obtener válidamente su consentimiento, según reiterada jurisprudencia de esta Sala, incluye el diagnóstico, pronóstico y alternativas terapéuticas, con sus riesgos y beneficios, pero presenta grados distintos de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de la llamada medicina satisfactiva. En relación con los primeros puede afirmarse con carácter general que no es menester informar detalladamente acerca de aquellos riesgos que no tienen un carácter típico por no producirse con frecuencia, ni ser específicos del tratamiento aplicado, siempre que tengan carácter excepcional o no revistan una gravedad extraordinaria. El artículo 10.1 LAP incluye hoy dentro de la información básica que corresponde al consentimiento prestado por escrito las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad, los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente, los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención, y las contraindicaciones; a su vez, del artículo 2.3 LAP, el cual establece como principio básico el "derecho del paciente o usuario a decidir libremente después de recibir la información adecuada, entre las opciones clínicas disponibles" se deduce la necesidad de incluir este aspecto en la información.

Se exige que sea el médico quien pruebe que proporcionó al paciente todas aquellas circunstancias relacionadas con la intervención mientras éste se halle bajo su cuidado, pues se trata de hechos que fácilmente pueden ser probados por él, y que integran, además, una de sus obligaciones fundamentales.

En el caso examinado, debe considerarse ajustada a Derecho la conclusión probatoria de la sentencia recurrida, según la cual se ha probado que se informó al paciente de la posibilidad de sufrir complicaciones, y que dicha información le había sido suministrada de manera circunstanciada con anterioridad a la intervención, por escrito, y que la paciente dio su consentimiento. Esta conclusión aparece fundada en un detallado análisis y valoración de las pruebas documentales y de las informaciones suministradas por el cirujano que la atendió, las cuales aparecen examinadas con razonable detenimiento y en contraste con los demás elementos probatorios. Nada permite sustentar la opinión de la recurrente en el sentido de que no se practicó la información con el alcance que resulta preceptivo según la ley y la jurisprudencia, pues esta alegación no aparece fundada en elemento alguno concreto de la prueba que de manera suficientemente manifiesta pueda demostrar lo contrario. En suma, la parte parece reclamar implícitamente de esta Sala un nuevo examen de la prueba en su conjunto, llamando la atención sobre unos u otros extremos que, a su juicio, contradicen la valoración efectuada por el órgano judicial de primer grado. Pero esta operación no podría ser llevada a cabo sin exceder de manera notoria las facultades que confiere la ley. De modo más específico se afirma que no se informó de las alternativas del tratamiento, haciendo sin duda referencia a la posibilidad de la práctica de otras técnicas en lugar de la que rigió la intervención practicada. Sin embargo, el requisito de la información resulte completa exigido por el artículo 10.5 LGS no comporta que ésta deba ser exhaustiva, sino adecuada en términos razonables y conforme con las circunstancias.

Séptimo.—La falta de colaboración de la paciente, al no regresar a la clínica donde fue operada para completar el tratamiento posoperatorio, es determinante en el sentido de desestimar la apelación, rechazando incluso las cifras sugeridas por la propia parte apelada al oponerse a la demanda, porque no concurre su premisa de responsabilidad médica, teniendo en cuenta la doctrina de las Audiencias Provinciales de Sevilla. En este caso, no concurrió desproporción ni contraindicación alguna en la intervención del Doctor Javier por las razones apuntadas en los precedentes fundamentos jurídicos, que deben atemperarse por la actuación desertiva de la paciente, y por el hecho de que sólo afectó dicha intervención a la mama derecha. Tales factores entendemos que fueron tenidos en cuenta con acierto en el escrito de oposición al recurso de la parte apelada, puesto que en este caso, entendemos que no concurrió responsabilidad médica porque no hubo exceso, ni contraindicación quirúrgica, pues no es cierto que procediera a extraerse mayor parte del tejido, que lo que hubiera sido necesario, para el buen éxito de la doble intervención, cuya finalidad era no sólo extraer el quiste, sino también corregir la asimetría y la caída de las mamas, lo que obligó a la actuación conjunta y sucesiva del cirujano apelado y del cirujano oncoplástico Doctor D. Aureliano, del que desistió la actora y apelante, manteniéndose la demanda frente al Doctor D. Javier, quien se limitó a extirpar a la paciente D.ª Belinda, una porción de tejido mamario de 570 gramos de la mama derecha, en la primera parte de la operación quirúrgica practicada el día 5 de abril de 2006 en el USP Hospital SC de Madrid, cuyo estudio histológico fue negativo al no resultar malignidad alguna en dicho quiste.

Es doctrina reiterada de esta Sala que la prueba pericial no tiene reglas concretas para su evaluación y que las de la sana crítica serán coincidentes con las del natural raciocinio humano. Solo se admitirá la impugnación de la valoración de los dictámenes periciales cuando el juzgador tergiverse ostensiblemente sus conclusiones o falsee en forma arbitraria sus dictados o extraiga deducciones absurdas o ilógicas.

En este caso no puede afirmarse que la sentencia recurrida sea contraria a las conclusiones de los dictámenes periciales o que contenga deducciones absurdas o ilógicas, ya que el juez ha seleccionado las conclusiones que entendió mejor justificadas de los cuatro dictámenes periciales, los cuales no son coincidentes en afirmar que la estrategia clínico-asistencial dispensada a la paciente fuera correcta, pues incluso el que ha sido objeto de diligencia final concluye sustituyendo la desproporción del resultado de la operación quirúrgica, por la calificación de que resultó contraindicado, porque según los estudios previos, la probabilidad de tumoración era remota, por lo que la extirpación de la masa sólida del seno derecho, con protuberancia sospechosa y tejido circundante, resultó una indicación quirúrgica no excesiva, sino contraindicada, lo cual ha sido rebatido por otros dos dictámenes periciales, cuyos textos obran incorporados a los folios 235 a 264, y 267 a 305 de autos, en atención a que el diagnóstico de trastorno adaptativo mixto con ansiedad y estado de ánimo depresivo, de la paciente, refiriendo reacciones desadaptativas de aislamiento e inhibición social, no es determinante de dicha contraindicación, siendo más significativo que si la paciente no hubiese hecho un abandono del seguimiento, la evacuación precoz del seroma podría haber salvado la piel o minimizado las consecuencias de la complicación, según consta al folio 282 de autos.

Octavo.—Las conclusiones extraídas en la sentencia recurrida a partir de los informes periciales no son erróneas, porque el juez "a quo" ha ponderado cuatro dictámenes distintos, no siendo posible asumir sólo las conclusiones de la cuarta pericia rectificada como diligencia final, cuyo trámite debe entenderse válido y eficaz, pues la intervención de la Procuradora de la actora no vició su contendido, como pretende la parte apelada en su escrito de oposición al recurso. La doctrina de la Sala 1.ªdel Tribunal Supremo ha reiterado que la obligación tanto contractual como extracontractual del médico, no es la de obtener, en todo caso, la recuperación de la enferma, pues, no es la suya una obligación de resultado, sino una obligación de medios, es decir, está obligado no a curar inexcusablemente a la enferma, sino a proporcionarle todos los cuidados que requiera, según el estado de la ciencia, quedando descartada la responsabilidad objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba. Está, por tanto, a cargo de la paciente la prueba de la culpa y de la relación causal, y en consecuencia, no hay responsabilidad médica cuando no es posible establecer la relación de causalidad culposa, al interrumpirse ésta por abandono de la paciente del tratamiento posoperatorio, por no depender ya del nexo causal interferido el pretendido resultado dañoso. No puede partirse de una presunción de negligencia, y no se podrá declarar la misma, sino en los casos en que conste suficientemente probada la negligencia con que actuó el facultativo al aplicar las reglas de la lex artis. Siendo la "lex artis ad hoc", la obligación del facultativo de utilizar cuantos remedios conozca la ciencia médica y estén a su disposición en el lugar donde se produce el tratamiento curativo, en consideración al caso concreto en que se produce la intervención quirúrgica y las circunstancias en que la misma se desarrolle, así como las incidencias inseparables en el normal actuar profesional, al tenerse en cuenta las especiales características del autor del acto médico, de la profesión terapéutica, de la complejidad del caso y trascendencia vital de la paciente y, la influencia de otros factores endógenos, para calificar dicho acto como conforme o no a la técnica normal requerida. Pero, en cualquier caso, dada la útil trascendencia que en muchas ocasiones reviste para la enferma la intervención médica, debe ser exigible, al menos, la diligencia que el derecho sajón califica como propia de las obligaciones de mayor esfuerzo. La responsabilidad médica sólo llegará hasta donde el curso causal pueda ser dirigido y dominado por la voluntad, o sea el descuido o la negligencia, imprudencia e impericia, en los que también tienen participación los hechos de la enferma e incluso las reacciones del organismo de la paciente que dan lugar a sucesos o resultados fortuitos en los que habrá interrupción del nexo causal.

Noveno.—La parte recurrente alega la infracción de la jurisprudencia relativa a la naturaleza de la obligación del profesional sanitario en el aspecto concreto de la supuesta falta de diligencia en la actuación del Dr. Javier en la aplicación de los medios sanitarios a su alcance. Según los fundamentos de derecho de la sentencia recurrida, la asistencia sanitaria prestada a la paciente fue la adecuada a la lex artis ad hoc en referencia a los dos dictámenes periciales intermedios, porque el primero por orden cronológico es el adjunto a la demanda, y el cuarto y último el peritaje judicial. Estas valoraciones de la sentencia recurrida basadas en los hechos probados no han sido desvirtuadas por la recurrente más que por medio de valoraciones subjetivas y diferente interpretación de dichas pruebas, aspecto éste que como ha reiterado el Tribunal Supremo no puede ser objeto de debate con éxito y comporta la desestimación de este motivo. Es indudable, y así lo establecen los dictámenes periciales y la sentencia recurrida, que la asistencia sanitaria prestada fue la adecuada, de acuerdo con los criterios médico- clínicos de la especialidad de la Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid, pues se pusieron todos los medios necesarios para diagnosticar su patología. La mayoría de los dictámenes periciales coinciden al afirmar que la exploración preoperatoria dispensada a la paciente, mediante las técnicas empleadas fue correcta, ya que las mamografías permiten diagnósticos de lesiones milimétricas, mientras que la exploración mamaria dependerá del tamaño de la mama, de su contextura e incluso del momento del ciclo en que se realice la exploración y tendrá que haber una tumoración por lo menos superior a un centímetro para poderla detectar. De la documentación clínica obrante en autos no se desprende una sensación de omisión, desidia o rutina en el seguimiento de la paciente, todo lo contrario, las pruebas realizadas demuestran un control de la evolución de la paciente, mientras estuvo en Madrid, sin que conste acreditada, ni la negligencia del médico demandado, ni la relación de causalidad, entre la actuación profesional del mismo y los perjuicios sufridos por la paciente, porque se interrumpió dicho nexo causal al abandonar la paciente el tratamiento posoperatorio dispensado en dicha Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid. En cuanto a la relación de causalidad debe destacarse que no se ha establecido en ninguno de los dictámenes periciales emitidos que las exploraciones físicas hubieran hecho sospechar la malignidad de la patología de la paciente y hubieran aconsejado la realización de la biopsia con anterioridad. Al contrario, todos los dictámenes afirman que la secuencia cronoevolutiva de la solicitud y realización de las pruebas diagnósticas complementarias fue adecuada a los protocolos de la especialidad y también correcta fue la interpretación de los resultados de dichas pruebas. La parte recurrente se ha limitado a formular sus propias presunciones de los hechos acaecidos durante el período de tiempo que la paciente fue atendida en el ámbito de la Unidad de patología de la mama del USP Hospital San Camilo de Madrid, sin demostrar que el razonamiento absolutorio del juez de la primera instancia fuera arbitrario o falto de fundamento, razón por la que no puede ser acogido este motivo. La paciente actora no completó el tratamiento posoperatorio, pues no acudió a la cita para la retirada de los puntos en el USP Hospital de San Camilo, prefiriendo en lo sucesivo dirigirse a un Centro Médico de Tenerife, lugar de su residencia, por lo que después de este incumplimiento de su deber de colaboración con quien le operó en Madrid, no puede imputarle negligencia médica alguna, y prueba de ello es que desistió del cirujano oncoplástico, persistiendo en su reclamación frente al cirujano que le extirpó el quiste y parte de la mama derecha. Única actuación profesional que ha podido ser objeto del litigio y de esta apelación, y como consecuencia de los fundamentos contenidos en la presente resolución de Sala procede confirmar la sentencia apelada, en cuanto completan y amplían los expuestos en la misma.

FALLAMOS desestimar el recurso de apelación interpuesto.