Técnicas microquirúrgicas para lesiones del nervio digital y lesiones vasculares
J Bone & Joint Surg
JBJS Essential Surgical Techniques (lww.com)
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Técnica quirúrgica: Técnicas microquirúrgicas para lesiones del nervio digital y lesiones vasculares
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Antecedentes:
La reparación o reconstrucción sin tensión de los nervios digitales de extremo a extremo bajo aumento con lupa o microscopio son opciones de tratamiento quirúrgico para los nervios digitales lacerados en pacientes con múltiples dedos lesionados, lesiones en los dedos limítrofes o lesiones en el pulgar, con el objetivo de mejorar o restaurar la sensibilidad y reducir el riesgo de formación de neuromas traumáticos dolorosos. Se han descrito diferentes técnicas para la reparación primaria, que incluyen suturas epineurales, «pegamentos» para nervios que incluyen geles a base de fibrina1,2, envolturas o conductos para nervios absorbibles o no absorbibles sintéticos o biológicos, o una combinación de estos materiales. Los «pegamentos» para nervios han demostrado una disminución del espacio inicial en el sitio de reparación3 y una mayor carga de tracción hasta la falla cuando se utilizan con una envoltura o conducto para nervios4,5. Cuando existe un hueco o defecto en el nervio y no es posible la reparación primaria, el aloinjerto y el autoinjerto de nervio proporcionan resultados similares y son dos mejores opciones que la reconstrucción con conducto6. Las lesiones vasculares digitales concomitantes o aisladas también pueden tratarse quirúrgicamente con una reparación de extremo a extremo en un dedo disvascular, con el objetivo de preservar el dedo y la función. En ausencia de una lesión circunferencial completa o una amputación completa, puede haber flujo redundante o colateral. Las lesiones de una sola arteria digital a menudo no necesitan reparación debido al flujo colateral de la otra arteria digital.
Descripción:
Las lesiones vasculares y del nervio digital se encuentran a menudo en el contexto de heridas traumáticas. En tales casos, a menudo se requiere una exploración quirúrgica, con una posible extensión quirúrgica de las heridas para facilitar la identificación de los haces neurovasculares. Se identifican los extremos proximal y distal del nervio y/o arteria seccionados, y los extremos traumatizados se inciden de forma aguda, manteniendo la mayor longitud posible para facilitar la reparación de extremo a extremo, la interposición de un injerto y el uso de un conducto. Los aspectos proximal y distal del nervio y/o arteria se movilizan adecuadamente disecando o liberando cualquier tejido cicatricial o tejido blando que pueda estar sujetando la estructura. El defecto se mide en la posición de reposo natural del dedo. Se puede realizar una flexión suave del dedo para facilitar una reparación primaria en el caso de defectos muy pequeños. Se selecciona la reparación o reconstrucción primaria y se utiliza una sutura monofilamento no absorbible de 8-0 o 9-0 para anastomosar las estructuras apropiadas bajo aumento con el uso de una sutura simple o doble6. Se coloca un conducto nervioso tubular antes de la sutura epineural, o se aplica una envoltura de conducto nervioso de manera circunferencial alrededor del sitio de reparación y se aumenta con un pegamento de fibrina. Luego se irriga la herida y se cierra de manera estándar, según lo determine la presencia de cualquier lesión estructural o de tejido blando.
Alternativas:
Las alternativas a la reparación primaria incluyen el uso de conductos o injertos autólogos o alogénicos. Los factores que requieren reconstrucción incluyen la falta de espacio y la integridad deficiente de los tejidos blandos, que pueden estar relacionados con el mecanismo de la lesión. Las alternativas a la reparación o reconstrucción incluyen el tratamiento de los tejidos blandos o la lesión estructural sin la reparación o reconstrucción concomitante de los nervios o vasos digitales dañados.
Fundamento:
La reparación y reconstrucción primaria de extremo a extremo de los nervios digitales aumenta la probabilidad de que el paciente recupere la sensibilidad, y la reparación arterial puede preservar un dedo y evitar la necesidad de amputación. La sensibilidad en los dedos es muy importante para las habilidades motoras finas y la interacción con el entorno, y es particularmente importante para los pacientes que dependen de sus manos para trabajar o para la recreación. Por estas razones, se presta especial atención a los nervios digitales de los dedos limítrofes, como el aspecto cubital del dedo meñique, el aspecto radial del dedo índice y ambos nervios digitales del pulgar.
Resultados esperados:
La intervención quirúrgica para reparar o reconstruir los nervios digitales aumenta la probabilidad de recuperar la sensibilidad previa a la lesión; sin embargo, la probabilidad de recuperación completa sigue siendo baja. Una revisión sistemática de los resultados de la reparación del nervio digital en adultos publicada en 2019 mostró que el porcentaje promedio de pacientes que se habían sometido a una reparación y reportaron una recuperación a grado 4 alto fue del 24 % (rango, 6 % a 60 %)8. La tasa de eventos adversos fue comparable entre los pacientes tratados quirúrgicamente y no quirúrgicamente, con complicaciones que incluyeron neuromas, hiperestesia e infección.
Consejos importantes:
El uso de un material de fondo microvascular puede proporcionar una mejor visualización de los extremos proximal y distal mientras se realiza la reparación. Es importante guillotinar con precisión los extremos del nervio para refrescar la laceración y proporcionar extremos nerviosos sanos para la reparación. Las suturas de reparación deben pasarse a través del epineuro, teniendo cuidado de no atravesar los fascículos nerviosos.
Microsurgical Techniques for Digital Nerve Injuries and Vascular Injuries – PubMed (nih.gov)
Microsurgical Techniques for Digital Nerve Injuries and Vascular Injuries – PMC (nih.gov)
JBJS Essential Surgical Techniques (lww.com)
Montgomery EK, Rask DMG, Wilson DJ, Plucknette BF, Sabbag CM. Microsurgical Techniques for Digital Nerve Injuries and Vascular Injuries. JBJS Essent Surg Tech. 2024 Sep 13;14(3):e23.00033. doi: 10.2106/JBJS.ST.23.00033. PMID: 39280963; PMCID: PMC11392468.
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