Inyección epidural de heparina. Informe de un caso y análisis del error

Inyección epidural de heparina. Informe de un caso y análisis del error

Juan Carlos Flores-Carrillo, John Domínguez  Anestesia en México 2008;20(1):39-40 ResumenEn medicina es frecuente administrar medicamentos equivocados por las vías inadecuadas. Se informa un paciente de 58 años de edad que fue gastrectomizado bajo anestesia general-epidural combinada. Durante su recuperación anestésica inmediata una estudiante de enfermería le administró dos dosis epidurales de heparina regular, la cual confundió con la morfina peridural prescrita. El paciente fue tratado con protamina intravenosa. No tuvo efectos secundarios. Se revisó la bibliografía sin encontrar casos reportados de administración peridu ral errónea de heparina regular. Es necesario desarrollar un protocolo para evitar este tipo de errores. Palabras clave. Heparina peridural   Artí culo en PDF